老年與非老年患者床旁氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏術(shù)并發(fā)癥分析

老年與非老年患者床旁氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏術(shù)并發(fā)癥分析

王艷飛趙文萍曹雪濱1賈新未張?zhí)m芳劉占立

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北保定071000)

關(guān)鍵詞〔〕床旁氣囊漂浮電極；臨時(shí)起搏術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R541.7〔

基金項(xiàng)目：河北省科技支撐項(xiàng)目(0276190)

通訊作者：趙文萍(1968-)，女，主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟電生理、冠心病介入治療研究。

1解放軍二五二醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：王艷飛(1976-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟電生理研究。

Schnitzler等〔1〕首先報(bào)道了在床旁使用氣囊漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏的病例。因其操作技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用并且無(wú)需X線透視等優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越多的在臨床上應(yīng)用。隨著床旁氣囊漂浮電極置入進(jìn)行臨時(shí)起搏病例的增多，其并發(fā)癥為臨床醫(yī)師不可忽視的問題。其中老年患者占有更大比重，竇房結(jié)及房室結(jié)退行性變、纖維化、淀粉樣變性、脂肪浸潤(rùn)可能是造成老年無(wú)胸痛患者緩慢心律失常的主要原因〔2〕。本文分析置入氣囊漂浮電極行心臟臨時(shí)起搏患者的臨床資料及并發(fā)癥情況。

1臨床資料

1.1一般資料2009年8月至2012年6月在我院接受臨時(shí)起搏治療的住院患者238例。其中，男145例，平均(63.35±7.48)歲；女93例，平均(62.42±6.37)歲。年齡≥60歲151例，<60歲87例。急性下壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯23例，高度房室傳導(dǎo)阻滯35例，起搏器更換前11例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征40例，竇性心動(dòng)過緩行阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性需全麻進(jìn)行外科手術(shù)患者125例，腦外傷后出現(xiàn)長(zhǎng)間歇患者4例。

1.2材料與方法臨時(shí)氣囊漂浮電極、帶止血閥導(dǎo)管鞘(生產(chǎn)企業(yè)：st.jude medical)。術(shù)前訪視患者，查看相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果。患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，暴露相關(guān)穿刺部位〔右側(cè)股靜脈(RFV)、右鎖骨下靜脈(RSV)、左鎖骨下靜脈(LSV)、右頸內(nèi)靜脈(RIJV)〕，消毒鋪單，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺成功后置入6F帶止血閥導(dǎo)管鞘并用肝素鹽水沖洗。電極尾端與注射器相連，檢查氣囊是否漏氣。首先連接并開啟臨時(shí)起搏器，經(jīng)鞘管送入氣囊漂浮電極，推送電極約15 cm以上時(shí)向氣囊內(nèi)注入1 ml空氣并鎖閉氣囊，繼續(xù)緩慢旋轉(zhuǎn)推送電極，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)顯示室性期前收縮時(shí)，提示電極進(jìn)入右心室，打開閉鎖三通閥門釋放氣囊內(nèi)氣體。調(diào)整起搏電極盡可能使用右心室心尖部起搏〔3〕，心電監(jiān)測(cè)提示：Ⅱ?qū)?lián)心室起搏信號(hào)為先負(fù)后正寬大畸形的心室除極(QRS)波群，起搏閾值<1.2 V。囑患者深呼吸及咳嗽并起搏穩(wěn)定后退出鞘管，再次進(jìn)行測(cè)試。設(shè)定起搏參數(shù)：感知靈敏度1.6 mV，起搏電壓3.0～5.0 V，工作模式為心室起搏及感知抑制型(VVI)并設(shè)定適宜的起搏頻率，最后固定電極并局部壓迫5 min止血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

床旁臨時(shí)氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏置入術(shù)并發(fā)癥年齡組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.779，P=0.905)，穿刺途徑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.601，P=0.203)，見表1。4例血?dú)庑兀?例為年輕醫(yī)師操作所致，另1例發(fā)生于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者。5例室性心動(dòng)過速，其中3例心肌病心衰，1例嚴(yán)重肺心病，1例電解質(zhì)紊亂。

表1　床旁臨時(shí)氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏置入術(shù)并發(fā)癥比較〔 n(%)〕

3討論

RIJV穿刺操作時(shí)位置較低，進(jìn)針深，角度大均為導(dǎo)致血?dú)庑氐脑颍_切地定位，于常規(guī)位置頸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)0.5 cm處進(jìn)針，針尖指向右側(cè)乳頭方向，針尾抬高20°～30°左右，進(jìn)針4～6 cm即可穿刺到頸內(nèi)靜脈，年輕醫(yī)生所犯通病為定位不準(zhǔn)、進(jìn)針過深、針尖方向掌握差。不同穿刺入路比較，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生血?dú)庑馗怕矢?，一定要注意穿刺的?zhǔn)確性，貼近鎖骨，負(fù)壓進(jìn)針，掌握好穿刺的角度及方向，并在穿刺針進(jìn)入2/3時(shí)開始多次負(fù)壓撤針操作，以減少血?dú)庑匕l(fā)生。在局麻時(shí)即注意進(jìn)針深度可有效預(yù)防此類氣胸的發(fā)生〔4〕。如患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛癥狀或回抽有氣體時(shí)，應(yīng)立即停止操作，避免損傷擴(kuò)大，同時(shí)進(jìn)行雙肺聽診，進(jìn)一步胸透證實(shí)。發(fā)生小量氣胸、血胸時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，暫不特殊處理，大量氣胸時(shí)需外科醫(yī)生協(xié)助減壓、引流〔5〕。

2例假性動(dòng)脈瘤均發(fā)生于RFV穿刺時(shí)，考慮同時(shí)穿透股動(dòng)脈及股靜脈所致，拔出鞘管時(shí)見血液沿電極涌出，誤認(rèn)為靜脈血壓力偏高，單純壓迫靜脈所致。假性動(dòng)脈瘤在股靜脈操作時(shí)極少出現(xiàn)，多見于動(dòng)靜脈貫通時(shí)，多為操作者粗心大意，操作粗暴，認(rèn)為股靜脈穿刺容易，并發(fā)癥少，又沒有仔細(xì)尋找出血原因，術(shù)后沒有認(rèn)真隨訪觀察所致。本組2例未出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺實(shí)屬萬(wàn)幸。出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，因給予B超引導(dǎo)下進(jìn)行瘤頸加壓壓迫，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下瘤體注入凝血酶治療。

本研究中局部血腫多為操作粗暴，反復(fù)多次盲目穿刺損傷動(dòng)脈，又不注意壓迫止血所致。如果操作者能夠認(rèn)真對(duì)待每次操作，同操作鎖骨下靜脈穿刺一樣謹(jǐn)慎并注意誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)并隨時(shí)壓迫止血，局部血腫并發(fā)癥多能避免。其中2例術(shù)前訪視病人不認(rèn)真，沒有注意患者正在服用華法林，未注意國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。服用華法林后INR控制在2.0左右進(jìn)行起搏植入的相關(guān)操作是安全的〔6〕。如出現(xiàn)巨大血腫應(yīng)以壓迫吸收為主，如影響局部器官、組織，可行多點(diǎn)穿刺促進(jìn)淤血排出，加速恢復(fù)。

室性心動(dòng)過速多為導(dǎo)絲、電極刺激、起搏位置不準(zhǔn)確而引起，同時(shí)患者多合并其他疾病。術(shù)中起搏電極導(dǎo)線采用推、轉(zhuǎn)、撤、送的方法，如用力過快過猛，可能會(huì)出現(xiàn)室速甚至心室顫動(dòng)發(fā)生等嚴(yán)重并發(fā)癥〔7〕?；颊呷缧杈o急置入臨時(shí)起搏器，應(yīng)同時(shí)糾正合并疾病，操作應(yīng)輕柔，減少不必要的刺激，并且要調(diào)整起搏電極頭端位置，以減少室性心律失常的發(fā)生。如出現(xiàn)室性心律失常，需調(diào)整導(dǎo)絲、電極位置，如反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，應(yīng)降低起搏頻率，調(diào)整電極位置同時(shí)逐漸升高電壓或退出電極多能恢復(fù)竇性心律。如經(jīng)上述處理，持續(xù)性室速仍不能恢復(fù)，則需用抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。對(duì)于此類患者再次進(jìn)行起搏操作應(yīng)在透視下進(jìn)行以利于調(diào)整起搏位置。

電極脫位主要原因?yàn)樾g(shù)者對(duì)電極置入深度掌握不夠，過深或過淺；患者存在三尖瓣反流、心肌病變，電極頭固定不良；電極外固定不牢靠；患者術(shù)后隨意活動(dòng)肢體；抬送、搬運(yùn)患者不當(dāng)?shù)惹闆r造成。此種情況需要操作者盡可能找到起搏閾值較低的位置，深度適宜，并保證電極的緊張度，以患者深呼吸及咳嗽時(shí)仍能良好起搏為準(zhǔn)。術(shù)后要牢靠固定電極，使用縫線固定或使用醫(yī)用靜脈留置針無(wú)菌貼膜固定均可收到良好效果〔8〕，關(guān)鍵是操作者要注意固定的穩(wěn)固性，如貼膜時(shí)要保證局部皮膚干燥。

局部感染多為操作時(shí)間過長(zhǎng)，反復(fù)操作，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，局部消毒不規(guī)范所引起。如發(fā)現(xiàn)局部紅腫，有滲液，應(yīng)及時(shí)拔出臨時(shí)起搏電極，以避免嚴(yán)重感染并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究臨床各途徑并發(fā)癥較高，考慮與統(tǒng)計(jì)入電極脫位例數(shù)有關(guān)。

以下情況也需注意：鎖骨下靜脈穿刺送入J型導(dǎo)引導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢并詢問患者是否有頸部及耳部不適感，如患者有肯定回答，則說明導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈至頭部，可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即停止操作并后撤導(dǎo)絲，重新調(diào)整推送角度，同時(shí)旋轉(zhuǎn)穿刺針大約180°使針尖斜面朝向心臟方向。如不能成功可完全撤出導(dǎo)絲，根據(jù)J型導(dǎo)絲頭端方向在導(dǎo)絲尾端折彎做標(biāo)記，使J型頭彎向心臟方向。還可在J型頭下端再折一小彎，增加其頭端指向心臟方向的彎度，一般均能成功。必要時(shí)應(yīng)更換穿刺部位或透視下進(jìn)行。

綜上，床旁氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏置入術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范、掌握操作要點(diǎn)、輕柔操作、完善術(shù)后訪視及護(hù)理，可預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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〔2013-07-10修回〕

(編輯張慧)