丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術患者術后認知功能的影響

丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術患者術后認知功能的影響

呂治全閆東

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶402160)

摘要〔〕目的探討靶控靜脈輸注丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉與靜吸復合麻醉對老年經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術患者術后認知功能的影響。方法選取2009年1月至2014年1月該院收治的80例行膽囊切除術患者，隨機分為靶控靜脈麻醉組及靜吸復合麻醉組各40例。觀察兩組患者術后恢復情況，并比較兩組手術前后認知功能。結果兩組患者蘇醒時間、拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；靶控靜脈麻醉組患者自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間均長于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。兩組術前24 h和拔管后12 h的簡易智能量表(MMSE)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后1、3 h靶控靜脈麻醉組MMSE評分低于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。結論丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉較靶控靜脈麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術后認知功能的恢復有更好的效果，且對術后認知功能影響較小，可降低老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生，適用于老年患者。

關鍵詞〔〕腹腔鏡膽囊切除術；術后認知功能；靶控輸注靜脈麻醉；靜吸復合麻醉

中圖分類號〔〕R6〔

基金項目：國家自然科學基金(81171034)

通訊作者：閆東(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和疼痛方面的研究。

Effect of propofol and remifentanil intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic

Lü Zhi-Quan,YAN Dong.

Department of Anesthesiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Medical University of Chongqing, Chongqing 402160, China

Abstract【】ObjectiveTo observe the effect of propofol and remifentanil anesthesia by target controlled infusion and intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic.Methods80 cases of cholecystectomy patients were randomly divided into target controlled infusion anesthesia and intravenous inhalation anesthesia groups，each group had 40 cases. The recovery of two groups were observed and compared the cognitive function of before and after operation. ResultsThere were no significant differences in recovery time, extubation time of two groups(P>0.05).Spontaneous breathing recovery time,orientation recovery time of target controlled infusion anesthesia group were longer than those of intravenous inhalation anesthesia group(P<0.05).MMSE score in target controlled infusion anesthesia group was lower than that of intravenous inhalation anesthesia group at 1 and 3 h after extubation(P<0.05).ConclusionsPropofol and remifentanil anesthesia with target controlled infusion anesthesia on cognitive function in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy has better recovery effect, little effect on postoperative cognitive function, which could reduce the incidence of postoperative cognitive function, it's suitable for elderly patients.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy; Elderly; Postoperative; Cognitive function; Target controlled infusion; Intravenous inhalation anesthesia

第一作者：呂治全(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

術后認知功能障礙(POCD)造成的醫(yī)學及社會問題已日趨嚴重〔1〕。POCD主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，同時伴有術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化〔2，3〕。可能是患者全身器官功能衰退，藥物在體內代謝和清除能力下降，常見于老年患者。研究表明靜脈麻醉藥特別是超短效的丙泊酚與瑞芬太尼的靶控輸注(TCI)靜脈麻醉具有麻醉給藥更精確、起效迅速、可控性高、麻醉維持平穩(wěn)、術后蘇醒質量高、重復或長期用藥無蓄積作用等優(yōu)點，近年已廣泛應用于臨床〔4〕。靜吸復合麻醉也是常用的臨床手術麻醉方法。但關于丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術患者POCD的影響，相關研究很少。本研究比較了丙泊酚與瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉兩種麻醉方式對老年腹腔鏡下膽囊切除術(LC)患者術后認知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年1月我院收治的行膽囊切除術患者。納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，麻醉和手術耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)的患者；②年齡≥60歲；③術前意識正常，無明顯精神病史且近3年內未接受過其他手術治療及麻醉者。排除標準：①肝、腎、心血管疾病的患者；②有丙泊酚等麻醉藥物過敏史的患者；③長期服用阿片類藥物患者；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病、語言交流障礙的患者。將80例患者隨機分為TCI靜脈組，靜吸復合麻醉組各40例。其中TCI靜脈組男24例，女16例；年齡60～81〔平均(68.2±4.4)〕歲；體重45～72〔平均(50.0±5.5)〕kg；ASAⅠ級26例，Ⅱ級14例。靜吸復合麻醉組男27例，女13例；年齡60～76〔平均(66.3±4.1)〕歲；體重41～71〔平均(51.8±5.8)〕kg；ASAⅠ級21例，Ⅱ級19例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者均自愿參加本研究。

1.2麻醉方法術前30 min所有患者肌內注射阿托品0.5 mg。連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PECO2)，插管后機械通氣，使指標在設計范圍之內。TCI靜脈組：丙泊酚復合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，丙泊酚1.5 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導氣管插管并進行機械通氣(IPPV)，潮氣量8～10 mg/kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～16次/min。氣腹用CO2，維持PECO235～45 mmHg。麻醉維持階段給予丙泊酚3 μg/ml和瑞芬太尼4 ng/ml。靜吸復合麻醉組：丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉 開始給予維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg進行誘導。然后設置于TCI脈麻醉組相同的呼吸參數(shù)，行氣管插管并連接麻醉呼吸機進行IPPV。麻醉維持以3 L/min氧流量吸入2%～3%七氟烷,并監(jiān)測呼氣末濃度。同時以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼2 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜注，術中間斷給以維庫溴銨維持肌松。

1.3觀察指標記錄患者術畢停藥后恢復情況如：自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間與定向力恢復時間；記錄患者術前24 h，拔管后1、3、12 h的認知功能。采用簡易智能量表(MMSE)方法〔5〕，檢測用時間和地點定向、記憶和計算、閱讀理解、繪圖等19項內容，來定量評價患者認知功能。

2結果

2.1兩患者術后恢復情況比較兩組患者蘇醒時間、拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間TCI靜脈麻醉組均長于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術后恢復情況比較

2.2兩組患者認知功能比較兩組術前24 h和拔管后12 h的MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后1 h和拔管后3 h，TCI靜脈麻醉組MMSE評分低于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者手術前后MMSE評分比較(分,

3討論

腹腔鏡下膽囊切除術是膽道外科常用的手術。腹腔鏡膽囊切除術具有療效確切、手術時間短、對機體的損傷小、術后恢復快等優(yōu)點〔6〕。但是，老年患者腹腔鏡手術期間會出現(xiàn)暫時性的術后認知功能改變,甚至POCD。它是老年病人術后常見的麻醉并發(fā)癥，也是近年的研究熱點之一。大量研究發(fā)現(xiàn)，POCD常發(fā)生于65歲以上老年人，發(fā)病率約為3%～61%〔7〕。POCD不容忽視，必須重視老年人POCD的研究，尋找合適的麻醉藥物及方法。減少術后并發(fā)癥給老年患者造成的痛苦，提高生活質量。目前MMSE評分是最具影響力的認知功能障礙的篩選工具之一。在膽囊切除術麻醉中，丙泊酚、瑞芬太尼靜吸復合麻醉是臨床上比較常用的方法。其中，丙泊酚是一種高脂溶性、幾乎不溶于水的超短效靜脈麻醉劑，具有起效快、蘇醒迅速而平穩(wěn)、醒后無明顯不適感的特點，目前越來越廣泛地應用于臨床各類手術的麻醉處理〔8〕。新型的超短效阿片類藥瑞芬太尼分子中含有酯鍵，主要經(jīng)非特異性酯酶水解，代謝不受肝腎功能影響，分布容積小、起效迅速、消除快、無蓄積，適合連續(xù)輸注給藥，即使長時間大量使用，停藥后也無須擔心該藥的殘留作用。且自主呼吸恢復快，長時間輸注，10 min內自主呼吸可恢復，不影響術后的蘇醒〔9，10〕。丙泊酚被稱為“跨世紀”的新型靜脈麻醉藥，與瑞芬太尼復合麻醉是臨床上完美的組合〔11〕。

本研究中TCI靜脈麻醉組采用丙泊酚復合瑞芬太尼TCI靜脈麻醉，其具有操作簡單、起效快和對呼吸道無刺激等特點，可進行精密調控，是一種精細化的麻醉方式〔12〕。與吸入麻醉藥相比，其麻醉深度不易掌握，排出較慢。一般僅適用于短時間、鎮(zhèn)痛要求不高的小手術。常用于誘導麻醉。靜吸復合麻醉組采用丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉。吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術后易恢復等特點，故常用于全麻的維持。在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥。本研究結果表明靜吸復合麻醉比TCI靜脈麻醉患者術后蘇醒速度更快。在病人蘇醒質量上靜吸復合麻醉明顯優(yōu)于靶控靜脈麻醉，靜吸復合麻醉患者術后認知功能恢復更快，對老年患者的認知功能影響更小。因此丙泊酚和瑞芬太尼靜吸復合用藥，可減少術后蘇醒延遲和認知功能障礙的發(fā)生，更適合老年腹腔鏡下膽囊切除手術。

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〔2013-11-03修回〕

(編輯袁左鳴)