CT徑線比鑒別甲狀腺微小癌與良性結(jié)節(jié)的價值

戴文暉 DAI Wenhui柴麗萍 CHAI Liping孫立新 SUN Lixin陳建昌 CHEN Jianchang傅海燕 FU Haiyan王 莉 WANG Li于學(xué)文 YU Xuewen劉善鳳 LIU Shanfeng

作者單位山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像科 山東濟南250022

論著

CT徑線比鑒別甲狀腺微小癌與良性結(jié)節(jié)的價值

戴文暉 DAI Wenhui
柴麗萍 CHAI Liping
孫立新 SUN Lixin
陳建昌 CHEN Jianchang
傅海燕 FU Haiyan
王 莉 WANG Li
于學(xué)文 YU Xuewen
劉善鳳 LIU Shanfeng

作者單位山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像科 山東濟南250022

目的甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）術(shù)前定性診斷比較困難，容易漏診和誤診，本文旨在探討CT徑線比鑒別診斷PTMC與良性結(jié)節(jié)的價值。資料與方法選取經(jīng)手術(shù)病理證實為直徑≤1.0 cm的甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的78例患者共154個結(jié)節(jié)，分為PTMC組47例共75個結(jié)節(jié)和良性微小結(jié)節(jié)組31例共79個結(jié)節(jié)。測量計算橫斷面前后徑和橫徑比值（A/T）、矢狀面前后徑和上下徑比值（A/L）和冠狀面上下徑和橫徑比值（L/T），繪制A/T、A/L和L/T診斷PTMC的ROC曲線，比較其曲線下面積，計算CT徑線比診斷PTMC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。比較兩組CT征象及其診斷PTMC的準(zhǔn)確率。結(jié)果PTMC組的A/T、A/L顯著大于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），L/T小于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01）。A/T、A/L和L/T ROC曲線下面積分別為0.8841、0.7676和0.4052，A/T和A/L的最佳診斷界值為1.05和1.0，A/T≥1.05診斷PTMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.00%%、84.81%、86.36%、84.62%和88.12%，A/L≥1.0診斷PTMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為66.67%、82.28%、74.68%、78.13%和72.22%。PTMC組CT征象：結(jié)節(jié)位于腺體表淺部位、類圓形低密度、邊界模糊不清、結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)顆粒鈣化和漸進性填充式強化診斷PTMC的準(zhǔn)確度分別為71.43%、50.00%、79.22%、68.83%和90.91%。結(jié)論 CT徑線比對診斷PTMC有較高的價值，A/T≥1.05、A/L≥1.0可以作為CT診斷PTMC的重要指標(biāo)。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；圖像處理，計算機輔助；ROC曲線；診斷，鑒別

直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），好發(fā)于45歲以上人群[1-2]。PTMC病灶隱匿、生長緩慢、多無臨床癥狀、常與甲狀腺其他疾病并存，術(shù)前定性診斷比較困難，在臨床診治中易漏診、誤診[3]。如何鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性，指導(dǎo)臨床合理治療具有重要意義。CT檢查主要用于術(shù)前評估甲狀腺癌對周圍組織的侵犯以及頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，薄層掃描、三期增強掃描和三維重建技術(shù)的應(yīng)用提高了甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率，有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其應(yīng)用價值逐漸受到臨床重視。本文分析78例共154個甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的CT徑線比，應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線對3個徑線比指標(biāo)的診斷效能進行比較，確定其最佳診斷界值，評價其在PTMC診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2014年12月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院行CT、超聲檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理證實為直徑≤1.0 cm的78例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者共154個結(jié)節(jié)。PTMC組47例（75個結(jié)節(jié)），其中男17例，女30例，男女比1∶1.76；年齡19～76歲，平均（47.91±14.69）歲；單發(fā)瘤體30例，多發(fā)瘤體（2～4個）17例。良性結(jié)節(jié)組31例（79個結(jié)節(jié)），其中男10例，女21例，男女比1∶2.1；年齡30～75歲，平均（55.77±13.35）歲；單發(fā)瘤體17例，多發(fā)瘤體（2～5個）14例。78例患者（154個結(jié)節(jié)）中，PTMC與良性結(jié)節(jié)并存15例（26個微小良性結(jié)節(jié)）。所有患者均無甲狀腺功能亢進癥狀，26例因頸部不適或異物感就診時檢出，52例因體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)入院；病程3 d ～6.5年，中位時間38 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，最大徑線≤1.0 cm，瘤體直徑以術(shù)后組織學(xué)標(biāo)本為準(zhǔn)；②初次診斷PTMC和良性結(jié)節(jié)，不包括甲狀腺局部切除術(shù)后或術(shù)后復(fù)發(fā)者；③術(shù)前均行CT平掃和三期增強掃描，數(shù)據(jù)資料完整者；④術(shù)后經(jīng)病理證實者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機行CT平掃及動脈期、靜脈期、延遲期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，矩陣512×512，螺距1.375∶1，層厚3.75 mm，層距3.75 mm?；颊呷⊙雠P位，頸部盡量仰伸，雙肩自然下垂，掃描范圍自聽眶下線至鎖骨上緣，延遲期僅掃描甲狀腺。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/ml），劑量1.0～1.5 ml/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，注射速度3.0 ml/s，25 s、50 s、120 s后行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。對各期橫斷面掃描圖像原始數(shù)據(jù)進行0.625 mm重組，重組間隔0.3 mm，視野16 cm，采用軟組織算法重組，重組得到的薄層橫斷面圖像傳至AW 4.2工作站，應(yīng)用多平面重組（MPR）后處理技術(shù)多窗寬、多窗位觀察薄層重組圖像。冠狀面重組平面在矢狀面上與頸椎縱軸平行，矢狀面重組平面在冠狀面上與頸部矢狀位平行。

1.3 圖像后處理 由2名影像科主治醫(yī)師在AW 4.2工作站上選擇橫斷面測量與頸部矢狀位平行的結(jié)節(jié)最大前后徑、與頸部矢狀位垂直的結(jié)節(jié)最大橫徑，矢狀面測量與頸部冠狀位垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑、與頸部冠狀位平行的結(jié)節(jié)最大上下徑，冠狀面測量與頸部矢狀位平行的結(jié)節(jié)最大上下徑、與頸部矢狀位垂直的結(jié)節(jié)最大橫徑。計算橫斷面前后徑和橫徑比值（anteroposterior and transverse diameter ratio，A/T）、矢狀面前后徑和上下徑比值（anteroposterior and longitudinal diameter ratio，A/L）、冠狀面上下徑和橫徑比值（longitudinal and transverse diameter ratio，L/T），取平均值，測量見圖1。

圖1 女，46歲，右側(cè)PTMC。橫斷面測量A/T＝1.12（A）；矢狀面測量A/L＝1.03（B）；冠狀面測量L/T ＝0.94（C）

1.4 圖像分析 由2名影像科主任醫(yī)師采用盲法分析所有CT圖像，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。觀察結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)、邊界、密度、細(xì)顆粒鈣化（≤3 mm為細(xì)顆粒鈣化）及增強掃描的強化特點。

1.5 手術(shù)與病理方法 手術(shù)切除的病理標(biāo)本均以10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，鏡檢分析檢查結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 10.0軟件，使用非參數(shù)法作A/T、A/L和L/T診斷PTMC的ROC曲線，采用Z檢驗比較其ROC曲線下面積；根據(jù)良惡性結(jié)節(jié)計算CT徑線比的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，PTMC和良性微小結(jié)節(jié)徑線比的組間比較采用t檢驗；以Youden指數(shù)最大切點為臨界點，確定A／T和A／L診斷PTMC的最佳診斷界值，評價其診斷PTMC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果 78例患者（154個結(jié)節(jié)）中，PTMC 47例（75個結(jié)節(jié)）；良性微小結(jié)節(jié)31例（79個結(jié)節(jié)），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例（55個結(jié)節(jié)），甲狀腺腺瘤18例（20個結(jié)節(jié)），慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3例（3個結(jié)節(jié)），甲狀腺局灶纖維化1例（1個結(jié)節(jié)）。

2.2 CT徑線比 154個良惡性微小結(jié)節(jié)CT測量直徑為0.2～1.0 cm。PTMC組A/T、A/L明顯大于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），L/T明小于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01）。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CT徑線比比較

2.3 診斷效能 A/T、A/L和L/T診斷PTMC的ROC曲線見圖2，其ROC曲線下面積及其他相關(guān)指標(biāo)見表2。由圖2可見，A/T與A/L的ROC曲線均在機會線以上，并遠(yuǎn)離機會線，而L/T的ROC曲線多在機會線以下，并接近機會線。A/T ROC曲線下面積與A/L、L/T比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.41、8.72，P＜0.05）；A/L ROC曲線下面積與L/T比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.08，P＜0.05）。A/T和A/L診斷PTMC的最佳診斷界值分別為1.05和1.0。A/T≥1.05時兩組符合PTMC的結(jié)節(jié)數(shù)：PTMC組66個（88.00%，66/75），良性結(jié)節(jié)組12個（15.19%，12/79）；A/L≥1.0時兩組符合PTMC的結(jié)節(jié)數(shù)：PTMC組50個（66.67%，50/75），良性結(jié)節(jié)組14個（17.72%，14/79）。以A/T≥1.05、A/L≥1.0為PTMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷PTMC的靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表3。

2.4 CT征象 PTMC組與良性結(jié)節(jié)組的CT征象見表4、圖3、4，其診斷PTMC的準(zhǔn)確率見表5。

圖2 A/T、A/L和L/T的ROC曲線

表2 A/T、A/L和L/T ROC曲線下面積比較

表3 A/T和A/L診斷PTMC的準(zhǔn)確率（%）

表4 甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的CT征象（個）

表5 CT征象診斷PTMC的效能（%）

圖3 女，41歲，左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、PTMC。冠狀位重建示左側(cè)甲狀腺上份結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（星號），下份PTMC（箭，A）；平掃示甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)見細(xì)顆粒鈣化（箭，B）；增強掃描結(jié)節(jié)呈漸進性填充式強化（箭，C、D）；鏡下可見病灶與正常甲狀腺組織間有纖維包膜，診斷為PTMC（HE，×100，E）；平掃示甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻（箭，F(xiàn)）；增強掃描輕度強化（箭，G）；鏡下未見包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)多樣，診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（HE，×100，H）

圖4 男，61歲，左側(cè)甲狀腺腺瘤。CT平掃示甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻（箭，A）；CT增強掃描明顯不均質(zhì)強化，程度高于周圍甲狀腺組織（箭，B、C）；鏡下可見病灶與正常甲狀腺組織間有完整的纖維包膜，腺瘤內(nèi)濾泡大小較一致，診斷為甲狀腺腺瘤（HE，×100，D）

3 討論

3.1 鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的意義 PTMC是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，好發(fā)于女性，多數(shù)患者無自覺癥狀。PTMC需手術(shù)切除，而對于甲狀腺良性小結(jié)節(jié)臨床僅需隨訪觀察，無需特殊治療[2-3]，因此PTMC早期診斷對指導(dǎo)臨床合理治療十分關(guān)鍵。目前診斷PTMC常用的影像學(xué)方法主要有超聲、CT和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）。超聲可發(fā)現(xiàn)直徑≥2 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，檢查方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷、無輻射，是目前診斷PTMC的首選方法[4-5]，但其受設(shè)備性能、檢查者手法和經(jīng)驗等主觀因素影響。FNA是甲狀腺腫瘤術(shù)前細(xì)胞病理學(xué)診斷方法，但對于直徑≤1.0 cm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA抽取的標(biāo)本量偏少，操作技術(shù)復(fù)雜、有創(chuàng)，受相關(guān)禁忌證影響，臨床應(yīng)用相對較少。多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率和密度分辨率高等特點，不僅能清晰顯示結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、鈣化及周圍侵犯等情況，三期增強掃描還能觀察其強化方式，有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，薄層掃描和三維重建技術(shù)能提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

3.2 CT徑線比的臨床價值和病理基礎(chǔ) 正常甲狀腺濾泡上皮具有攝取并儲存碘的功能，CT平掃表現(xiàn)為明顯高于周圍肌肉及血管的高密度，發(fā)生病變時，正常甲狀腺濾泡上皮功能被破壞，病變區(qū)含碘量下降，密度減低，其內(nèi)病變易于顯示[6]。CT掃描可清晰顯示橫斷面結(jié)節(jié)前后徑和左右徑，應(yīng)用MPR圖像后處理技術(shù)可清晰顯示矢狀面結(jié)節(jié)上下徑、前后徑和冠狀面結(jié)節(jié)上下徑、左右徑，具有無創(chuàng)傷、檢查全面、圖像清晰、測量方法簡單、測量準(zhǔn)確、重復(fù)性好等優(yōu)勢，是檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的有效方法之一。

本研究結(jié)果表明PTMC組A/T、A/L明顯大于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），L/T小于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），結(jié)節(jié)長軸與頸部冠狀位垂直的類橢圓形征象提示前后徑增大是PTMC形態(tài)改變中具有特異性的征象。PTMC前后徑增大是腫瘤跨越正常組織平面異常生長的結(jié)果，亦可能是腫瘤通過調(diào)節(jié)自身形態(tài)來最大限度獲取營養(yǎng)所致。崔麗娟等[7]認(rèn)為甲狀腺癌早期階段，腫瘤前后方向上的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向上的癌細(xì)胞處于相對靜止期，從而導(dǎo)致腫瘤前后徑大于左右徑，此生物學(xué)特點有別于良性結(jié)節(jié)的生長方式。徑線比是甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)的變異指標(biāo)，與病變性質(zhì)和生長方式有直接關(guān)系，是影像學(xué)診斷PTMC的生物學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 CT徑線比診斷效能評價 本研究A/T的ROC曲線下面積為0.8841接近0.9，其95% CI為0.8254～0.9429，提示診斷價值較高；A/L的ROC曲線下面積為0.7676，其95% CI為0.6934～0.8418，診斷價值較好；A/T ROC曲線下面積與A/L比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A/T和A/L診斷PTMC的最佳診斷界值分別為1.05和1.0；A/T≥1.05、A/L≥1.0診斷PTMC的敏感度和特異度分別為88.00%%、66.67% 和84.81%、82.28%；提示A/T和A/L均可視為PTMC 的CT表現(xiàn)特征，而A/T對PTMC的診斷價值更大。L/T的ROC曲線下面積為0.4052，對診斷PTMC無價值，但從另一方面說明其對診斷良性微小結(jié)節(jié)有一定價值，這有助于甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的鑒別。崔麗娟等[7]報道A/T是結(jié)節(jié)前后徑和內(nèi)外徑的比值；詹維偉[8]提出結(jié)節(jié)橫徑并不單純指橫切面上的內(nèi)外徑，還應(yīng)包括縱切面的上下徑；朱建東等[9]認(rèn)為T/L是結(jié)節(jié)橫切面長徑和上下徑之比；陳敏等[10]提出的T/L是縱切面結(jié)節(jié)前后徑和上下徑比值。上述學(xué)者報道的超聲徑線比測量方法及含義不完全相同，其診斷界值均為1.0，所得結(jié)論亦有較大差異。目前關(guān)于CT徑線比診斷PTMC的研究鮮有報道，本研究測量分析A/T、A/L 和L/T，其徑線分別在人體標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面、矢狀面和冠狀面測量，徑線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，測量方便，數(shù)據(jù)客觀，有利于臨床交流與合作。

3.4 徑線比與CT征象診斷PTMC比較 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)以A/T≥1.05、A/L≥1.0為PTMC診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，可作為早期診斷PTMC的重要量化指標(biāo)。在診斷PTMC的各項CT征象中，漸進性填充式強化的準(zhǔn)確度優(yōu)于A/T≥1.05和A/L≥1.0，邊界模糊的準(zhǔn)確度優(yōu)于A/L≥1.0，A/T≥1.05的準(zhǔn)確度優(yōu)于結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、邊界及鈣化，A/L≥1.0的準(zhǔn)確度優(yōu)于結(jié)節(jié)部位、形態(tài)及鈣化，提示在診斷PTMC的各項CT指標(biāo)中，CT徑線比A/T≥1.05和結(jié)節(jié)漸進性填充式強化比其他指標(biāo)更有診斷價值。

3.5 本研究的局限性 CT徑線比在甲狀腺微小結(jié)節(jié)病變的鑒別診斷中具有重要價值，但并非PTMC所特有，良性微小結(jié)節(jié)也可見到，存在“相互重疊、交叉并存”的假象。今后將重點研究甲狀腺小腺瘤的生長方式和CT徑線比特點，以進一步提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

總之，CT徑線比診斷PTMC有較高的價值，A/T≥1.05、A/L≥1.0是CT診斷PTMC高特異度的影像學(xué)量化指標(biāo)，提高了甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷水平，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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（本文編輯 馮 婕）

Differentiation of Papillary Thyroid Microcarcinoma and Benign Thyroid Nodules Using CT Diameter Ratio

PurposePapillary thyroid microcarcinoma (PTMC) is difficult to diagnose its nature before surgery,thus results in misdiagnosis. This paper aims to determine the best diagnostic cutoff value using anteroposterior and transverse diameter ratio (A/L) and longitudinal and transverse diameter ration (L/T) in PTMC.Materials and MethodsThe CT data of 154 pathology proven benign and malignant thyroid nodules ≤1.0 cm in diameter in 78 cases were reviewed,including 75 PTMC in 47 patients and 79 benign nodule in 31 patients. The anteroposterior and transverse diameter ratio (A/T) on axial view,A/L on sagittal view,and L/T on coronal view were measured and calculated. A non-parametric method was used to draw the receiver operating curve of A/T,A/ L and L/T. The mean and standard deviation of CT diameters in benign and malignant nodules were calculated. The area under the curve,sensitivity,specificity and diagnostic accuracy,positive predictive value and negative predictive value were determined. CT manifestations of small benign and malignant thyroid nodules were also analyzed.Results The A/T and A/L ratio were significantly larger for PTMC than benign nodules (P＜0.01),while L/T diameters were significantly smaller than the benign nodules (P＜0.01). The area under ROC was 0.8841,0.7676 and 0.4052 for A/T,A/L and L/T respectively. The best diagnostic cutoff value of A/T and A/L were 1.05 and 1.0. With A/T≥1.05,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value were 88.00%,84.81%,86.36%,84.62% and 88.12%,respectively. With A/L≥1.0,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive values were 66.67%,82.28%,74.68%,78.13% and 72.22%,respectively. CT characteristics of PTMC included superficial location,oval low density,blurry boundary,microcalcification and progressive enhancement with accuracy of 71.43%,50.00%,79.22%,68.83% and 90.91%,respectively.ConclusionThe cutoff values of A/T ≥1.05 and A/L ≥1.0 can be used to diagnose PTMC with high accuracy.

Thyroid neoplasms; Thyroid nodule; Tomography,spiral computed; Image processing,computer-assisted; ROC curve; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.006

戴文暉

Department of Medical Imaging,Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Ji'nan 250022,China

Address Correspondence to: DAI Wenhui E-mail: dwh1006@126.com

R445.3；R736.1

2015-04-09

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：819-823

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 819-823