胃癌患者生存質(zhì)量與報告臨床結(jié)局研究現(xiàn)狀

趙芬　張巖波　劉近春

[摘要] 現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，使越來越多的學(xué)者意識到僅靠傳統(tǒng)的臨床療效評價指標(biāo)評價藥物療效及選擇治療方案存在很多不足。因此，近年來患者的生存質(zhì)量備受關(guān)注，患者對疾病的主觀感受、對治療效果的評價成為臨床決策中的重要指標(biāo)。而在生存質(zhì)量基礎(chǔ)上發(fā)展而來的患者報告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO），使患者可以參與到診療過程中。近年來，很多學(xué)者將生存質(zhì)量與PRO應(yīng)用于癌癥研究中的多個方面，并研制出了許多相關(guān)量表。本文主要就生存質(zhì)量與PRO的研究現(xiàn)狀及其在胃癌研究中的應(yīng)用作一簡單概述。

[關(guān)鍵詞] 胃腫瘤；患者報告結(jié)局；生活質(zhì)量；量表

[中圖分類號] R735.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）32-0157-04

[Abstract] With the transformation of modern medical model， more and more scholars realize that there are many disadvantages only relying on indexes of the traditional clinical effects evaluation to evaluate the effects of drugs and the choice of therapeutic regimen. So many people pay more attention to the quality of life of patients in recent years. The directly feel of disease from patients， the evaluation of treatment response from patients become the important indexes of clinical decision-making. PRO which is based on quality of life makes patients have a chance to really involve in medical treatment process. Quality of life and PRO is applied to many aspects of cancer research in recent years， and scholars have developed a number of related scales. This article will give a brief introduction about present study and application in the study of gastric cancer of quality of life and patient peported outcomes.

[Key words] Stomach neoplasm； Patient reported outcomes； Quality of life； Scale

隨著醫(yī)學(xué)模式及疾病譜的轉(zhuǎn)變，人們逐漸意識到威脅人類健康不僅是傳染病，更值得關(guān)注的是癌癥及心腦血管疾病等慢性病。癌癥疾病本身及其各種治療方法給患者身體帶來痛苦的同時，對其心理及家庭生活也造成了不容忽視的負擔(dān)，胃癌也不例外[1]。胃癌（gastric carcinoma）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，目前仍是世界上第二大癌癥死因。胃癌患者期望的不僅是延長自己的壽命，還有生活質(zhì)量的提高[2]。因此，僅用傳統(tǒng)的實驗室及影像學(xué)等客觀指標(biāo)評價胃癌的治療效果有限，應(yīng)選擇一個包含個人軀體、心理和社會等多個維度的綜合指標(biāo)。近40年來，健康相關(guān)生活質(zhì)量量表被廣泛應(yīng)用于數(shù)以萬計的患者及各種癌癥患者[3]?；颊咦鳛獒t(yī)療服務(wù)的中心，其主觀感受在健康評價中的作用越來越重要。近年來，在健康相關(guān)生活質(zhì)量基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的評價指標(biāo)-患者報告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）獲得很多人的重視，并已被用于各種癌癥的研究中。PRO從患者的角度為醫(yī)師制定診療計劃提供了有力的參考依據(jù)，從而可使患者生存得更好[4]。

1 胃癌流行病學(xué)

胃癌約占胃惡性腫瘤的95%以上。盡管在過去的50年里，許多地區(qū)癌癥的發(fā)生率與死亡率已顯著下降，但目前胃癌仍是世界上第二大癌癥死因。雖然胃癌的診斷與治療技術(shù)在不斷發(fā)展，但其5年生存率僅20%[5]。世界范圍內(nèi)每年大約有989 000例新發(fā)生的胃癌患者，但是各地區(qū)的發(fā)病率卻存在較大差異。發(fā)病率最高的地區(qū)是東亞、東歐及美國中部、南部的部分地區(qū)，發(fā)病率最低的地區(qū)是亞洲南部、非洲的北部和東部等[6]。胃癌的發(fā)病率隨年齡增加而上升，60～80歲左右發(fā)病率最高，30歲以下相當(dāng)少見。胃癌發(fā)病率存在性別差異，男性發(fā)病率約為女性的2～4倍[5]。

2 生存質(zhì)量

2.1 生存質(zhì)量、健康相關(guān)生存質(zhì)量的提出

從20世紀(jì)30年代開始，美國的學(xué)者開始關(guān)注生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的研究，到50～60年代研究者明顯增多，70年代末期開始受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，在80年代后逐漸形成研究熱潮[7]。國內(nèi)關(guān)于生存質(zhì)量的研究工作是從80年代中期開始，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究較多的是患者生存質(zhì)量相關(guān)影響因素、如何提高生存質(zhì)量及其評估指標(biāo)。隨后，許多癌癥研究相關(guān)組織開始從多個角度著手研究癌癥患者的生存質(zhì)量。

世界衛(wèi)生組織對生命質(zhì)量作了如下定義：“an individual's perceptions of their position in life， in the context of the culture and value systems in which they live， and in relation to their goals， expectations， standards and concerns”（WHOQOL Group 1995）[8]。隨著對生存質(zhì)量理解的加深，提出了健康相關(guān)生存質(zhì)量 （health-related quality of life，HRQOL）[9]。HRQOL涉及多個維度的評估，至少包括軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域，也包含其他領(lǐng)域，例如認知功能等[3]。

2.2 生存質(zhì)量在癌癥及胃癌療效評價中的應(yīng)用

生存質(zhì)量的研究可用于癌癥治療領(lǐng)域中多個方面：放化療、手術(shù)治療、疼痛治療等。2006年，L Zoganas等[10]研究姑息療法對肺癌晚期患者生活質(zhì)量的影響；2007年，Giedre Bulotiene等[11]調(diào)查患早期乳腺癌的立陶宛婦女的生活質(zhì)量，得出乳腺切除加化療可使患者的生活質(zhì)量惡化；2010年，Z Kassam等[12]評估放化療對胃癌患者生活質(zhì)量的影響；2015年，Hyoam等[13]評估影響胃癌患者術(shù)前生活質(zhì)量的社會、個人及臨床因素，以確定如何提高患者術(shù)前生活質(zhì)量；2015年，國內(nèi)段曉磊等[14]進行胃腸癌化療患者癥狀負擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究。

生存質(zhì)量是患者的主觀體驗，因此需要測量工具測定其生存質(zhì)量。量表是進行患者生存質(zhì)量研究的主要工具和手段。為更好地了解癌癥患者的生存質(zhì)量及幫助臨床醫(yī)師制定合理的治療方案，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)展了許多用于研究癌癥患者生存質(zhì)量的量表。文獻報道Karnofsky 最早于1948年提出Karnofsky量表[15]；1980年，歐洲癌癥治療研究組制定了反映癌癥患者共同特點的生存質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）[16]以及適用于不同癌癥的特異性量表，如乳腺癌（QLQ-BR）[17]、卵巢癌量表（QLQ-OV58）[18]、直腸結(jié)腸癌（QLQ-CR38）[19]、肺癌（QLQ-LC13）等患者的生存質(zhì)量核心量表；1984年，有學(xué)者研制了癌癥患者生活功能指標(biāo)（the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC）量表，包含22個條目，目前已發(fā)行了正式的中文版。

同樣，近年來越來越多的學(xué)者研制出了不少適用于胃癌患者的生存質(zhì)量量表。目前，用于胃癌患者生命質(zhì)量測定的普適性量表主要有上述提到的Karnofsky量表、EORTC QLQ-C30以及劉福安等[20]研制的適合中國文化的癌癥患者生活質(zhì)量評估量表QLQ-52等。特異性量表有萬崇華教授為首的生命質(zhì)量研究團隊開發(fā)的具有中國特色的用于胃癌患者的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之胃癌量表（quality of life instruments for cancer patients-gastric cancer，QLICP-GA）[21]、歐洲癌癥治療研究組織研制的胃癌患者生命質(zhì)量測定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-stomach cancer，EORTC QLQ-STO）[22]等。這些量表可以在胃癌患者治療后的不同時期對其生存質(zhì)量進行定量測量，綜合反映患者身體、心理與社會多方面的健康狀況，因此可用以評價胃癌手術(shù)方式、化療方案或其他治療手段的療效，進而幫助臨床醫(yī)師制定進一步治療計劃。

2.3 如何提高生存質(zhì)量

如何提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)該具體問題具體分析，例如癌癥患者，首先選擇何種治療方式對癌癥患者的生存質(zhì)量影響較大。臨床醫(yī)師應(yīng)對患者的病情及治療方式進行評估，選擇最優(yōu)方案，也就是進行臨床決策。應(yīng)用生活質(zhì)量量表評估患者的生存質(zhì)量亦可以指導(dǎo)臨床決策。

癌癥患者生活質(zhì)量的影響因素有生理病理因素、癌因性疲乏、治療因素、精神心理因素、經(jīng)濟狀況、家庭社會支持因素、應(yīng)對方式因素等。可以通過干預(yù)某個因素提高患者生活質(zhì)量。有研究表明，根據(jù)患者的不同特點給予恰當(dāng)?shù)纳鐣С?，可以提高患者的生活質(zhì)量。對晚期癌癥患者實施臨終關(guān)懷可提高患者的生活質(zhì)量。另外，減輕癌癥患者疼痛，對其進行心理行為干預(yù)、認知行為干預(yù)等均可提高患者生活質(zhì)量。近年來，以患者為中心的思想在醫(yī)學(xué)界備受重視，因此尋找提高患者生存質(zhì)量的途徑越來越重要。

3患者報告結(jié)局（PRO）

3.1 PRO概述

近幾十年，從生存質(zhì)量（QOL）的提出到健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQOL）的研究及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，都說明了醫(yī)學(xué)界對患者主觀感受和自我評估的重視。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來且范疇更加廣泛的PRO評價也日益引起大家的關(guān)注。從20世紀(jì)70年代開始，大量生存質(zhì)量量表的形成成為PRO研究的開端[23]。20世紀(jì)90年代，PRO開始用于癌癥藥物的研究[24]。

患者報告的臨床結(jié)局已成為臨床療效評價體系的重要內(nèi)容之一[25]。PRO是在健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQOL）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的評價指標(biāo)，是直接來自于患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報告，其中不包括醫(yī)護人員及其他任何人員的解釋[26]。PRO問卷可以從患者的角度評估關(guān)于其健康狀況的多個方面，包括軀體癥狀（如惡心、疲勞、腹瀉等）、機體功能（如爬樓梯有困難）及心理健康狀態(tài)（如焦慮、恐懼或憂慮）[27]。PRO能以結(jié)構(gòu)化的格式得到患者的患病經(jīng)歷，為醫(yī)生和患者之間的溝通建立橋梁。PRO還可以測量患者報告的健康狀況的任何一個方面，從而幫助醫(yī)護工作者更好地照顧患者并改善臨床結(jié)果[28]。但是PRO并不等同于生存質(zhì)量（QOL）或健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQOL）。PRO比HRQOL涉及的范圍更廣泛，而HRQOL僅是PRO的一個組成部分，是健康狀況不能取代的[29]。PRO量表是測量PRO常見的重要工具。PRO作為唯一能直接反映患者疾病影響的報告，可為醫(yī)生的診斷治療提供更加有力的參考。在臨床研究中，應(yīng)用PRO量表決定治療方案以及作為評價療效的工具已經(jīng)越來越普遍[4]。除此之外，PRO在臨床試驗及其他研究領(lǐng)域亦起著重要的作用[30，31]。

3.2 PRO在癌癥及胃癌研究中的應(yīng)用

PRO可應(yīng)用于癌癥研究中的多個方面。國外很多學(xué)者將PRO應(yīng)用于評價臨床試驗，如2008年P(guān)ettengell R[32]等對濾泡淋巴瘤患者進行了PRO測量；2007年Ringash J等[31]對喉癌患者生活質(zhì)量進行評級，癌癥療法頭頸量表與全身量表分數(shù)有顯著差異。亦應(yīng)用于其他方面，例如制定衛(wèi)生政策、評價不良事件、評價依從性、批準(zhǔn)抗癌藥物等[32]。2013年，Jasmina I Ivanova等[33]評估了現(xiàn)有的PRO量表在新發(fā)的胰腺癌與肺癌患者中的應(yīng)用。2014年Fabio Efficace等[34]進行了前列腺癌患者報告結(jié)局的隨機對照試驗，得出PRO是從患者的角度出發(fā)、更好地評估新的治療方法療效的至關(guān)重要的方法；PRO還可以幫助衛(wèi)生政策制定者與醫(yī)生進行決策。

值得一提的是，PRO逐漸趨向電子化，并應(yīng)用于腫瘤的臨床研究中。電子化的PRO（ePRO）系統(tǒng)給臨床的照護工作提供了一個特殊的機會，可以讓臨床工作人員獲得真實的與患者密切相關(guān)的信息，包括癥狀及癌癥護理過程各個階段的需求（如姑息治療、臨終關(guān)懷等）。ePRO利用了科學(xué)技術(shù)，從患者的角度為臨床醫(yī)師提供了識別病情進展的依據(jù)。有學(xué)者在一篇文章中列舉了ePRO系統(tǒng)應(yīng)用于腫瘤臨床研究的五個例子，分別是：①Patient viewpoint：Patient viewpoint是一個可以評估任何患者報告臨床結(jié)局的平臺，尤其是對當(dāng)前病情下情況的評估，而且該系統(tǒng)可以被調(diào)整；②Patient care monitor：這是一個可以評估臨床就診患者綜合癥狀的平臺；③Advanced symptom management system：該系統(tǒng)使得臨床醫(yī)生可以通過移動電話評估化療期間患者的癥狀；④Symptom tracking and reporting：該系統(tǒng)被用于前列腺癌根治術(shù)后患者功能的評估；⑤Tell usTM：這是一個用于評估姑息治療及臨終關(guān)懷下晚期癌癥患者癥狀與需要的系統(tǒng)[27]。這些系統(tǒng)的適用范圍各不相同。

近年來，國外很多學(xué)者將生命質(zhì)量量表應(yīng)用于胃癌療效評價，并研制出了一些適用于胃癌患者的生命質(zhì)量量表。PRO是在HRQOL的基礎(chǔ)上發(fā)展起來，它以患者的利益為出發(fā)點，可以提供治療疾病的額外信息，反映患者的綜合健康狀況，更重要的是可用于藥物療效和治療方案的評價與選擇[1]。PRO量表是測量PRO的主要工具，我國對PRO及其量表的研究尚處于初級階段，且大多集中于中醫(yī)方面，而目前尚未研制出適合我國國人使用的標(biāo)準(zhǔn)的胃癌PRO量表，因此，研制胃癌PRO量表十分必要。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使得PRO日益受到重視。PRO與臨床上其他客觀指標(biāo)相結(jié)合，能夠更科學(xué)地評價臨床療效。胃癌的治療手段除了給患者的軀體造成痛苦外，同時也給患者的心理和社會功能帶來了非常大的影響。將PRO應(yīng)用于胃癌患者的療效評價，可使得臨床醫(yī)師更加了解患者情況并為其診斷治療提供更有力的參考。所以開發(fā)適合我國國人的胃癌PRO量表對于提高胃癌患者的生命質(zhì)量和評價臨床療效都具有重要的意義。

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（收稿日期：2015-09-09）