29例心包轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷分析

畢偉　丁長青　余磊　代蘭蘭　劉旭軍

[摘要] 目的 探討心包轉(zhuǎn)移瘤的CT與臨床表現(xiàn)特征。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2015年8月收治并經(jīng)臨床證實(shí)的29例心包轉(zhuǎn)移瘤CT與臨床資料。 結(jié)果 29例心包轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)灶為肺癌23例，惡性胸腺瘤2例，淋巴瘤2例，白血病1例，胰腺癌1例。CT上出現(xiàn)幾率從高至低依次是心包積液（29例，100%）、心包淋巴結(jié)腫大（28例，97%）、心包增厚（24例，83%）、心包不規(guī)則增強(qiáng)（15例，52%）、心包結(jié)節(jié)（10例，34%）、心包直接侵犯（9例，31%），為主要表現(xiàn)。CT上還可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶及縱隔、胸膜、骨質(zhì)等的轉(zhuǎn)移。CT隨訪可協(xié)助診斷及評(píng)價(jià)治療效果。 結(jié)論 心包轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶以肺癌最為常見，CT及CT隨訪多可診斷心包轉(zhuǎn)移瘤。

[關(guān)鍵詞] 心包；轉(zhuǎn)移瘤；心包積液；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

[中圖分類號(hào)] R732.1；R730.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0121-04

[Abstract] Objective To discuss the CT and clinical features of metastatic tumor of pericardium. Methods The CT and clinical material of 29 patients with confirmed metastatic tumor of pericardium treated in our hospital from January 2014 to August 2015 were reviewed and analyzed. Results Among the 29 cases， the primary lesions of 23 cases were lung cancer， 2 cases were malignant thymoma， 2 cases were lymphoma， 1 case was leukemia， and 1 case was pancreatic cancer. The occurrence probability in CT was successively hydropericardium （29 cases， 100%）， pericardial lymphadenectasis （28 cases， 97%）， pericardiac thickening （24 cases， 83%）， pericardium irregular enhancement （15 cases， 100%）， pericardium nodules （10 cases， 34%）， pericardium direct invasion （9 cases， 31%）. Lung primary or metastatic focus and metastasis on mediastinum， pleura and bones could also be observed in CT. CT follow-ups could facilitate diagnosis of disease and evaluation of treatment effect. Conclusion The most common primary focus of pericardium metastatic tumor is lung cancer. CT and CT follow-ups can facilitate the diagnosis of pericardium metastatic tumor.

[Key words] Pericardium； Metastatic tumor； Hydropericardium； Body section radiography； X-ray computer； Diagnosis

原發(fā)性心臟心包腫瘤臨床較為罕見，發(fā)生率約為0.0017%～0.02%[1]，這些腫瘤僅約6%為惡性，其中1/3是血管肉瘤，其他如卡波西氏肉瘤及惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤等原發(fā)惡性腫瘤更為罕見[1，2]。心包腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤最多，原發(fā)灶多來自于肺癌、惡性胸腺瘤、乳腺癌等，常以惡性胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)[3]。傳統(tǒng)的胸部X線、超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查常作為心腔或心包腔內(nèi)的腫瘤首選初查手段，對(duì)心包轉(zhuǎn)移瘤造成的心包積液有較高的診斷準(zhǔn)確率[4，5]。CT掃描快而簡(jiǎn)單，價(jià)格適中，在各級(jí)醫(yī)院的普及率較高，在心包轉(zhuǎn)移瘤診斷中的地位日益受到重視。由于心包轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道極少，筆者現(xiàn)收集我院2014年1月～2015年8月收治并經(jīng)臨床證實(shí)的29例心包轉(zhuǎn)移瘤CT與臨床資料，旨在探討CT應(yīng)用價(jià)值及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例中男23例，女6例，年齡24～76歲，平均（60.3±3.8）歲。主要臨床癥狀：胸痛、咯血、咳嗽、心動(dòng)過速、頸靜脈壓增高、呼吸困難、腹痛等。聽診心音多低鈍、遙遠(yuǎn)。心電圖呈低電壓QRS低幅度等。

29例中原發(fā)灶為肺癌23例（中央型18例，周圍型5例；組織學(xué)類型為腺癌13例，鱗癌7例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌1例），惡性胸腺瘤2例，淋巴瘤2例，白血病1例，胰腺癌1例。原發(fā)灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能排除外心包積液是由急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、胸部外傷、心包各種炎癥、心臟大血管及其附近手術(shù)、急性或慢性肝臟及腎疾病、膠原血管疾病、凝血功能障礙、甲狀腺功能減退、極度惡液質(zhì)、低蛋白血癥、低血液滲透壓疾病、放射性損害等引起者[6-8]。②心包增厚及結(jié)節(jié)形態(tài)大小未經(jīng)CT增強(qiáng)及CT隨訪證實(shí)有變化者。③高度懷疑轉(zhuǎn)移性惡性心包積液，無心包增厚及結(jié)節(jié)，又未經(jīng)心包穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)者。

1.2 CT檢查設(shè)備及成像方法

29例均采用PHILIPS16及64層螺旋CT掃描。掃描范圍自鎖骨上至腎上腺。掃描條件120 kV，200 mAs，原始采集層厚0.625 mm，重建層厚5 mm，螺距1.5。17例曾行胸部增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用碘海醇80～90 mL（商品名：歐乃派克，通用電氣上海有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：350 mg I/mL）肘靜脈靜注，注射流率：（3.0～3.5）mL/s。原始數(shù)據(jù)經(jīng)工作站后處理，主要觀察軸位圖像，以肺窗、縱隔窗及骨窗觀察。所有患者均經(jīng)臨床及CT隨訪，均有2次以上CT檢查資料（2～10次，平均4.6次），隨訪時(shí)間3～15個(gè)月。8例患者曾在本院或外院行CT引導(dǎo)下心包放液，其中6例心包液行腫瘤標(biāo)記物檢查，癌胚抗原（CEA）有不同程度升高。另外2例曾放液后進(jìn)行心包腔注射抗癌藥物治療。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

由影像科兩名及胸外科一名高年資醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。重點(diǎn)觀察心包有無積液（如有，則觀察記錄積液程度）、心包淋巴結(jié)有否腫大（如有，則記錄數(shù)量、位置及大小）、心包有無增厚及結(jié)節(jié)（如有，則觀察規(guī)則與否、增厚程度）、心包有無不規(guī)則增強(qiáng)，并觀察肺內(nèi)、縱隔、胸膜、胸壁及脊柱等有無異常。

1.4 心包積液程度及心包增厚程度的判定標(biāo)準(zhǔn)

心包積液程度以心包最大的層面厚度測(cè)量判定，少量積液：<15 mm；中量積液：15～30 mm；大量積液：>30 mm[9]。心包異常增厚以心包厚度>3 mm為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 心包轉(zhuǎn)移情況

CT片上以心包不同程度積液（圖1）、心包淋巴結(jié)腫大（圖2）、心包增厚（圖3）、心包不規(guī)則增強(qiáng)（圖4）、心包結(jié)節(jié)（圖1，2）、心包直接侵犯（圖4）為主要表現(xiàn)。部分病程中可見上述心包區(qū)2種以上轉(zhuǎn)移表現(xiàn)（圖1～3）。本組病程中均見心包積液，其中首次或前幾次CT心包積液陰性8例（圖2、5），病程中CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)大量心包積液18例，中量積液15例，少量積液20例。心包淋巴結(jié)腫大多為復(fù)查中漸出現(xiàn)（本組見于28例患者中），出現(xiàn)心包淋巴結(jié)數(shù)量5～34個(gè)，平均（13.5±2.8）個(gè)。CT隨訪中24例患者出現(xiàn)心包增厚，均為不規(guī)則增厚，厚度3～19 mm，平均（7.2±2.1）mm。17例增強(qiáng)掃描中，15例心包增厚者均見心包不規(guī)則強(qiáng)化，多以輕中度強(qiáng)化為主（動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化值分別為：18～57 HU、10～45 HU）。心包結(jié)節(jié)見于10例患者中，均為實(shí)性，主要位于心包前外緣，表現(xiàn)為心包結(jié)節(jié)或突入心包腔內(nèi)外的結(jié)節(jié)或腫塊。數(shù)量1～3個(gè)，平均（1.8±0.5）個(gè)，大小3.2 mm×2.8 mm～34 mm×31 mm。心包直接侵犯9例，均見于中央型肺癌患者，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)較大腫塊與心包界限不清，心包腔正常脂肪密度影減少或消失。

本組伴心膈角區(qū)淋巴結(jié)腫大也較多（9例，圖5），均為多發(fā)，呈圓形或卵圓形密度，為密度多均勻的軟組織結(jié)節(jié)。CT隨訪發(fā)現(xiàn)前述心包及周圍轉(zhuǎn)移表現(xiàn)（數(shù)量、大小、程度）與治療效果基本呈明顯正相關(guān)。

2.2 CT對(duì)胸部其他惡性腫瘤相關(guān)病變的診斷情況

本組均伴縱隔淋巴結(jié)腫大（其中伴上腔靜脈明顯包繞致其狹窄、伴發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征者2例），隨訪中所有病例均伴胸腔積液，伴阻塞性肺炎、肺不張15例，伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移14例，伴胸壁及脊椎轉(zhuǎn)移12例，伴心房侵犯5例，伴肝臟轉(zhuǎn)移4例，伴腎上腺轉(zhuǎn)移3例。

3 討論

心包腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤最為常見。有文獻(xiàn)研究[10]對(duì)一組175例心包惡性轉(zhuǎn)移瘤研究，發(fā)現(xiàn)男性較多（約56.6%），平均年齡（54.21±14.26）歲，包括肺癌（50.9%）、乳腺癌（14.9%）、淋巴瘤/白血?。?4.9%）。本組79%（23/29）為男性患者，肺癌高達(dá)79%（23/29），平均年齡（60.3±3.8）歲，與該組研究結(jié)果相似。

有作者通過對(duì)一組心包轉(zhuǎn)移的研究，發(fā)現(xiàn)90%有心包積液，65%有心包淋巴結(jié)腫大，45%有心包增厚，35%有心包增強(qiáng)，23%有心包結(jié)節(jié)或腫塊[11]。本組結(jié)果與之類似，且隨訪發(fā)現(xiàn)心包及周圍轉(zhuǎn)移表現(xiàn)與治療效果基本呈明顯正相關(guān)：即有效時(shí)病灶多變少變小甚至消失，無效或效差時(shí)則反之。

心包轉(zhuǎn)移瘤以惡性心包積液為最常見表現(xiàn)，心包液的細(xì)胞學(xué)檢查顯示出高特異性（100%），但低靈敏度（46%）。惡性心包炎與良性相比，臨床更易出現(xiàn)>100 BPM的心動(dòng)過速及QRS低幅度，心臟填塞的發(fā)生率也較高，積液程度（厚度> 8 mm）也常明顯。心包液癌胚抗原（CEA）和細(xì)胞角蛋白片段（CYFRA 21-1）水平也較高[12]。本組結(jié)果與之類似。國內(nèi)有研究認(rèn)為肺小細(xì)胞癌較腺癌、鱗癌更易發(fā)生心包積液[13]。轉(zhuǎn)移所致的大量心包積液可致心包填塞[14]。對(duì)惡性心包炎的早期診斷和管理可以顯著改善預(yù)后[12]。CT導(dǎo)向下可行心包穿刺放液，并進(jìn)一步心包液相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、心包置管引流，也可心包注入抗癌藥物，且CT 引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)較超聲引導(dǎo)下穿刺成功率更高、并發(fā)癥率更低[15-18]。

本組心包轉(zhuǎn)移瘤的心包增厚，均為不規(guī)則增厚，平均（7.2±2.1）mm。而心包強(qiáng)化多為不規(guī)則輕中度強(qiáng)化。也可表現(xiàn)為心包結(jié)節(jié)或突入心包腔的腫塊，多見于心尖部及左右心室游離壁。有作者對(duì)惡性胸膜增厚進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則厚度>1 cm，惡性傾向相對(duì)更大[19]。惡性胸膜間皮瘤是來自于中胚層惡性腫瘤，易于累及胸膜、心包和腹膜，影像學(xué)更易表現(xiàn)為心包等不規(guī)則明顯增厚[20]。文獻(xiàn)報(bào)道心包結(jié)節(jié)多以密度均勻的實(shí)性灶為主，但原發(fā)灶為惡性胸腺瘤、胰腺癌等可呈囊實(shí)性。轉(zhuǎn)移瘤的血供多較豐富，增強(qiáng)后心包結(jié)節(jié)均有不同程度的強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度多高于正常心包，部分呈延遲強(qiáng)化[3]。本組心包結(jié)節(jié)主要位于心包前外緣，實(shí)性為主。心包直接侵犯者多見于靠近心臟的中央型肺癌、食管癌、惡性胸腺瘤或造血系統(tǒng)惡性腫瘤等。CT表現(xiàn)為心臟周圍軟組織癌塊或腫大的淋巴結(jié)與心包浸潤、粘連，甚至直接侵入心包腔、致壁層心包的局部中斷、心包腔正常脂肪密度影減少或消失、心包積液[3]。本組心包直接侵犯病例均見于中央型肺癌患者。

本組9例（31%）存在心膈角腫大淋巴結(jié)?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，多呈圓形或卵圓形，密度多均勻的軟組織結(jié)節(jié)，是腹腔通過膈膜淋巴引流的主要部位。該區(qū)域的淋巴結(jié)首先應(yīng)與心膈角靜脈曲張鑒別，后者橫斷位呈結(jié)節(jié)狀和（或）管狀影，存在于門靜脈高壓患者中，CT增強(qiáng)可見其與心包膈靜脈、膈肌靜脈密切相關(guān)且強(qiáng)化方式及程度一致[21]。心膈角淋巴結(jié)腫大有時(shí)是結(jié)直腸癌等轉(zhuǎn)移唯一潛在的征象[22，23]。

文獻(xiàn)報(bào)道，PET/CT易于顯示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤高FDG的攝取，有利于與其他心臟惡性腫瘤鑒別[24]。18F-FDG PET/CT鑒別診斷良惡性心包積液的靈敏度達(dá)92.9%[25]。但 PET/CT普及率低，存在假陰性且價(jià)格昂貴。我們認(rèn)為，通過CT隨訪并在除外其他病變所致心包異常并在除外其他病變的前提下，也可以診斷心包轉(zhuǎn)移瘤。

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（收稿日期：2015-09-08）