利用PASS對(duì)住院醫(yī)囑中黑色指示燈醫(yī)囑的調(diào)查分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，夏晨輝

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部， 河北 衡水 053000)

利用PASS對(duì)住院醫(yī)囑中黑色指示燈醫(yī)囑的調(diào)查分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，夏晨輝*

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部， 河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討醫(yī)師對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system,PASS)的認(rèn)可程度。方法利用PASS系統(tǒng)抽取2013年1—12月所有住院患者的問(wèn)題醫(yī)囑，對(duì)其中黑色指示燈的問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行分析。結(jié)果共監(jiān)測(cè)到問(wèn)題醫(yī)囑15 463條，其中黑色指示燈問(wèn)題醫(yī)囑為535條(3.46%)，問(wèn)題醫(yī)囑提交率為22.8%。黑色問(wèn)題醫(yī)囑類型主要包括藥物與藥物相互作用、給藥途徑監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)、兒童警告、劑量審查、國(guó)內(nèi)注射液體外配伍及禁忌證7個(gè)方面。結(jié)論P(yáng)ASS系統(tǒng)對(duì)提高醫(yī)院合理用藥水平，保證患者用藥安全、高效起到重要作用，但是該系統(tǒng)存在一定的局限性，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞]藥物監(jiān)測(cè)；給藥系統(tǒng)，醫(yī)院；調(diào)查

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.032

我院使用的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system,PASS)是美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)公司與全球最權(quán)威的合理用藥軟件及數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)商美國(guó)第一數(shù)據(jù)銀行公司合作，引進(jìn)其先進(jìn)的技術(shù)和數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合我國(guó)的醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)實(shí)際，開(kāi)發(fā)完成的合理用藥軟件系統(tǒng)。根據(jù)臨床合理用藥專業(yè)工作的基本特點(diǎn)和要求，采用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)組織原理和技術(shù)，將科學(xué)、權(quán)威和更新的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理，可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審查和醫(yī)藥信息查詢，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過(guò)程中及時(shí)有效地掌握、利用醫(yī)藥知識(shí)，預(yù)防藥物不良事件(adverse drug event,ADE)的發(fā)生。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院2013年1—12月住院患者PASS監(jiān)測(cè)的問(wèn)題醫(yī)囑利用Excel表格導(dǎo)出，根據(jù)監(jiān)測(cè)類型針對(duì)其中的黑色指示燈醫(yī)囑進(jìn)行分析。

1.2指示燈級(jí)別的分類PASS對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)后，根據(jù)可能對(duì)患者造成傷害的嚴(yán)重程度和臨床用藥時(shí)應(yīng)該給予的關(guān)注程度，以不同顏色的警示燈標(biāo)識(shí)方式突出顯示在每一條醫(yī)囑的前端，用以提示醫(yī)務(wù)人員。警示燈分為黑色、紅色、橙色和黃色。黑色燈，絕對(duì)禁忌、錯(cuò)誤或致死性危害，嚴(yán)重關(guān)注；紅色燈，慎用或較嚴(yán)重危害，高度關(guān)注；橙色燈，慎用或有一定危害，較高度關(guān)注；黃色燈，危害較低或尚不明確，適度關(guān)注。綠色燈，安全[1-2]。因黑色燈為嚴(yán)重關(guān)注，因此本分析專門對(duì)黑色指示燈所顯示的問(wèn)題進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)PASS共監(jiān)測(cè)到問(wèn)題醫(yī)囑15 463條，其中黑色、紅色、橙色指示燈問(wèn)題醫(yī)囑分別為535條、12 808條、2 120條。黑色指示燈醫(yī)囑所占比例為3.46%(535/15 463)，較唐海英等[3]研究發(fā)現(xiàn)的黑色問(wèn)題醫(yī)囑比例7.25%低。黑色問(wèn)題醫(yī)囑類型主要包括藥物與藥物相互作用、給藥途徑監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)、兒童警告、劑量審查、國(guó)內(nèi)注射液體外配伍及禁忌證7個(gè)方面。問(wèn)題較多的前4位是禁忌證、國(guó)內(nèi)注射液體外配伍、劑量審查、兒童警告，見(jiàn)表1。

表1　黑色指示燈根據(jù)監(jiān)測(cè)類型統(tǒng)計(jì)

*指雖然指示燈為黑色，但仍然執(zhí)行的醫(yī)囑

2.2各監(jiān)測(cè)類型具體情況

2.2.1藥物與藥物相互作用的監(jiān)測(cè)結(jié)果藥物相互作用是2種或2種以上藥物同時(shí)或間隔一段時(shí)間使用，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或拮抗、藥物毒性增強(qiáng)等，本研究中檢測(cè)到的苯巴比妥注射液+奧硝唑注射液可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[4]，見(jiàn)表2。

2.2.2給藥途徑監(jiān)測(cè)結(jié)果藥物的合理劑型決定藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都會(huì)影響到藥物的療效，甚至?xí)l(fā)不良反應(yīng)[5]，見(jiàn)表3。

表2　藥物與藥物相互作用監(jiān)測(cè)結(jié)果

表3　給藥途徑監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2.3不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果如果醫(yī)生處方的藥物可能引起某種不良反應(yīng)，而患者恰好存在相似的疾病情況時(shí)，系統(tǒng)會(huì)發(fā)出警告，以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)可能使患者原有病情加重。監(jiān)測(cè)結(jié)果主要涉及到的藥物有慶大霉素、阿米卡星、 順鉑、吉西他濱、伊替立康，不良反應(yīng)主要是腎損害和貧血，見(jiàn)表4。

2.2.4兒童警告監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)于年齡<18周歲者PASS均默認(rèn)為兒童，監(jiān)測(cè)結(jié)果涉及到的主要藥物見(jiàn)表5。

表4　不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果

表5　兒童警告監(jiān)測(cè)結(jié)果

注：P為《新編藥物學(xué)》中頁(yè)數(shù)

2.2.5給藥劑量審查結(jié)果檢查輸入的藥品用法用量是否處于參考資料所提示的正確的范圍內(nèi)。能對(duì)最大、最小劑量(次劑量、日劑量)、極量(次極量、日極量)、用藥頻率、用藥持續(xù)時(shí)間、終身累積量進(jìn)行審查，但只是提供一個(gè)藥品的正常使用范圍，不考慮適應(yīng)證和用藥類型。監(jiān)測(cè)結(jié)果有苯巴比妥注射液、尼克剎米注射液和阿托品注射液，見(jiàn)表6。

2.2.6國(guó)內(nèi)外注射液體外配伍結(jié)果注射劑藥物配伍使用時(shí)，檢查是否存在理化相容或不相容，如顏色改變、沉淀、混濁、微粒增加、酸堿性變化等，其所占比例為30.09%(161/535)，監(jiān)測(cè)結(jié)果主要涉及到的藥物見(jiàn)表7。

表6　劑量審查結(jié)果

表7　國(guó)內(nèi)注射液體外配伍結(jié)果

2.2.7禁忌證審查結(jié)果將患者的疾病情況與藥物禁忌證關(guān)聯(lián)起來(lái)，如果處方藥物的禁忌證與患者疾病情況相關(guān)時(shí)，說(shuō)明患者存在使用某個(gè)藥物的禁忌證，系統(tǒng)即發(fā)出警告提醒醫(yī)生可能需要調(diào)整患者的藥物治療方案，其所占比例為37.0%(198/535)。監(jiān)測(cè)結(jié)果主要涉及的藥物有低分子肝素鈣注射液、復(fù)方氨基酸18AA-IV注射液、50%葡萄糖注射液、注射用硝普鈉和康艾注射液，見(jiàn)表8。

表8　禁忌證結(jié)果

3討論

3.1臨床不合理用藥情況分析不合理用藥主要集中在“國(guó)內(nèi)注射液體外配伍”和“禁忌證”方面，分別占不合理用藥的30.09%(161/535)和37.01%(198/535)。而全年黑色指示燈問(wèn)題醫(yī)囑修改率為77.20%(413/535)，修改率較高的為劑量審查90.77%(59/65)，其次為藥物與藥物相互作用83.33%(5/6)；修改率較低的為不良反應(yīng)、國(guó)內(nèi)注射液體外配伍、禁忌證，分別為71.88%(23/32)、73.29%(118/161)、75.76%(150/198)。說(shuō)明醫(yī)生對(duì)上述3種情況重視力度不夠，需加強(qiáng)合理用藥的宣傳。

3.2黑色醫(yī)囑監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

3.2.1藥物與藥物相互作用奧硝唑注射液的藥品說(shuō)明中明確注明巴比妥類藥、雷尼替丁和西咪替丁等藥物可使奧硝唑加速消除而降效并可影響凝血，因此應(yīng)禁忌合用。有學(xué)者利用PASS監(jiān)測(cè)住院醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)于藥物相互作用黑色醫(yī)囑中主要由西咪替丁聯(lián)合奧硝唑注射液產(chǎn)生的[7-8]。本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示苯巴比妥注射液+奧硝唑注射液(表2)。同時(shí)應(yīng)用苯巴比妥等誘導(dǎo)肝微粒體酶的藥物，可加強(qiáng)奧硝唑代謝，使血藥濃度下降，而苯巴比妥排泄減慢。為進(jìn)一步觀察患者具體用藥及用藥后的情況，提交1例患者具體情況，苯巴比妥鈉注射液為手術(shù)前給藥1次肌內(nèi)注射，而奧硝唑?yàn)殚L(zhǎng)期醫(yī)囑，靜脈給藥，未出現(xiàn)合并用藥情況。

3.2.2給藥途徑肌內(nèi)注射低分子量肝素鈣注射液和注射用低分子肝素鈉頻次較高，共14次(表3)，其中有3條醫(yī)囑未修改。金獻(xiàn)萍[9]報(bào)道皮下注射低分子肝素鈣在脂肪層的生物利用度接近100%，而肌肉層的生物利用度會(huì)下降，同時(shí)引起肌內(nèi)注射部位血腫。通過(guò)追蹤3次未修改醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)注射部位血腫1例，未發(fā)現(xiàn)其他不適癥狀，通過(guò)采取必要手段護(hù)理，約2 d時(shí)間血腫逐漸消退。

3.2.3不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果涉及比較多的為氨基糖苷類和腫瘤化療藥物，氨基糖苷類中阿米卡星和慶大霉素合計(jì)11次但未提交；而腫瘤化療藥順鉑和吉西他濱合計(jì)10次，提交了4次；通過(guò)回顧性的回訪，均為患者化療方案的需要，未引起高度關(guān)注。因此，提醒醫(yī)師對(duì)化療藥物的聯(lián)合使用引起的不良反應(yīng)應(yīng)引起高度重視。

3.2.4兒童警告我們將審查結(jié)果與第17版《新編藥物學(xué)》進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于地西泮注射液、咪達(dá)唑侖注射液，PASS系統(tǒng)雖然指示燈為黑色，但未檢出不合理用藥信息，而《新編藥物學(xué)》中對(duì)地西泮有明確規(guī)定，新生兒禁用，而咪達(dá)唑侖對(duì)于兒童用藥有相關(guān)用藥劑量；泮托拉唑注射液，《新編藥物學(xué)》與PASS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不相符。因此，PASS系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)不斷更新，以便更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.2.5劑量審查結(jié)果顯示搶救藥物容易出現(xiàn)超極量或超過(guò)常規(guī)用藥頻率。提示在搶救患者的同時(shí)應(yīng)警惕超劑量用藥，避免給患者造成損害。

3.2.6國(guó)內(nèi)注射液體外配伍主要存在2個(gè)方面的問(wèn)題：一是理化性質(zhì)發(fā)生變化占76.40%，對(duì)于理化性質(zhì)的改變有時(shí)肉眼很難觀察，但其后果相當(dāng)嚴(yán)重，因此醫(yī)師對(duì)其重視度有待加強(qiáng)；二是中西藥的聯(lián)合應(yīng)用占23.60%，按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開(kāi)使用，謹(jǐn)慎考慮2種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。近年來(lái)有研究顯示隨著中藥注射劑品種的增加，中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率越來(lái)越高，僅次于抗菌藥物[10]。中藥注射劑的合理使用應(yīng)該引起臨床醫(yī)生和藥師的注意。

3.2.7禁忌證涉及到藥品主要有低分子肝素鈣、復(fù)方氨基酸18AA-IV、50%葡萄糖、硝普鈉和康艾注射液。提示臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的病情，選用藥物時(shí)注意藥品的用藥禁忌，以提高用藥的安全性。低分子肝素鈣，PASS系統(tǒng)參考文獻(xiàn)為達(dá)納肝素，而低分子肝素鈣的說(shuō)明書禁忌中未提及難以控制的高血壓患者禁用；復(fù)方氨基酸18AA-IV說(shuō)明書中失代償性心功能衰竭為慎用；50%葡萄糖為1例糖尿病患者發(fā)生低血糖口服給藥；硝普鈉中6例患者均為高血壓、極高危，未發(fā)現(xiàn)代償性高血壓患者；康艾注射液藥品說(shuō)明書中未見(jiàn)相關(guān)禁忌證，雖然系統(tǒng)提示，未高度關(guān)注，也未見(jiàn)相關(guān)臨床癥狀。

此次我們重點(diǎn)關(guān)注PASS系統(tǒng)中絕對(duì)禁止的黑色醫(yī)囑。PASS系統(tǒng)對(duì)我院用藥醫(yī)囑的初步審核起到了重要作用，臨床藥師應(yīng)對(duì)PASS的監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)分析和總結(jié)，并將匯總結(jié)果及時(shí)向臨床發(fā)布，以指導(dǎo)臨床合理用藥。同時(shí)該系統(tǒng)還是一部?jī)?nèi)容詳盡的醫(yī)藥工具書，可以隨時(shí)查閱大量的文獻(xiàn)資料，對(duì)于促進(jìn)臨床藥師合理用藥、提高藥學(xué)服務(wù)水平起到了的推動(dòng)作用，對(duì)提高我院合理用藥水平、保證患者用藥安全和高效起到重要作用。國(guó)內(nèi)已有越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始使用合理用藥軟件，并收到了良好的效果。PASS系統(tǒng)值得推廣應(yīng)用。

需要指出的是，在目前醫(yī)院臨床藥師數(shù)量緊缺的環(huán)境下，PASS系統(tǒng)雖然能有效初篩醫(yī)囑中的不合理用藥和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)有效阻止一部分不合理用藥的發(fā)生起到重要作用，但由于其功能限制僅從藥物使用方面考慮，致使出現(xiàn)一些無(wú)效的監(jiān)測(cè)結(jié)果和重復(fù)監(jiān)測(cè)的現(xiàn)象，也不能甄別大量的實(shí)際藥物聯(lián)用中存在的時(shí)間間隔對(duì)藥物相互作用的抵消。由于患者個(gè)體差異導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)性的差異，PASS提示的用藥問(wèn)題未必會(huì)在臨床藥物治療中都表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)藥物治療安全構(gòu)成威脅。藥學(xué)知識(shí)日新月異，PASS系統(tǒng)應(yīng)加快更新速度，并不斷提高其智能化程度。

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(本文編輯：許卓文)

·臨床研究·

[中圖分類號(hào)]R927

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0849-04

[收稿日期]2015-05-09；[修回日期]2015-05-29

[基金項(xiàng)目]保定市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(13ZF100)

[作者簡(jiǎn)介]梁海生(1972-)，男，河北淶水人，河北省涿州市醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：huafengyiyuan@163.com