肥胖早孕者無(wú)痛人工流產(chǎn)麻醉用藥效果觀察

王　強(qiáng)，趙聰偉，王　蘭，李　帥，張亞欣，趙　靜

(1.河北省安國(guó)市醫(yī)院麻醉科，河北 安國(guó) 071200；2.河北省安國(guó)市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 安國(guó) 071200)

肥胖早孕者無(wú)痛人工流產(chǎn)麻醉用藥效果觀察

王強(qiáng)1，趙聰偉2，王蘭2，李帥2，張亞欣2，趙靜2

(1.河北省安國(guó)市醫(yī)院麻醉科，河北 安國(guó) 071200；2.河北省安國(guó)市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 安國(guó) 071200)

[摘要]目的探討肥胖早孕者無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉藥物應(yīng)用的效果和安全性。方法肥胖早孕8～10周孕婦共200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，年齡18～32歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)30～40。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組單純應(yīng)用丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜脈注射。觀察組術(shù)前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg，芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈注射，之后丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜脈注射。比較2組丙泊酚用量、鎮(zhèn)痛效果、宮頸松弛情況、手術(shù)出血量、并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，丙泊酚用量少于對(duì)照組(P<0.01)，出血量、宮頸松弛情況、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論肥胖早孕者聯(lián)合用藥用于無(wú)痛人工流產(chǎn)麻醉效果好，安全性高。

[關(guān)鍵詞]肥胖癥；流產(chǎn)，人工；麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.030

隨著社會(huì)生活水平的提高，肥胖人群日益增加，肥胖早孕者亦逐年增多。由于肥胖人群的呼吸、循環(huán)較普通人群有較大不同，在麻醉狀態(tài)下更易發(fā)生呼吸困難、循環(huán)抑制。因此，在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)過(guò)程中麻醉對(duì)肥胖者呼吸、循環(huán)的影響已經(jīng)引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注，用藥不慎可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。肥胖早孕者不僅麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，而且手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。為了解決這一難題，本研究嘗試以幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肥胖早孕者施行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)，以期找到一種安全有效且不良反應(yīng)小的麻醉方法。

1資料與方法

1.1一般資料選取河北省安國(guó)市醫(yī)院門(mén)診2010年10月—2014年10月自愿要求在靜脈麻醉下行人工流產(chǎn)術(shù)的18～31歲早孕婦共計(jì)200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，B超證實(shí)宮內(nèi)胚芽，孕周均為8～10周，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)30～40。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)和藥物禁忌，產(chǎn)褥期或是哺乳期子宮者；帶宮節(jié)育器懷孕者；經(jīng)檢查除肥胖外存在其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎疾病者；術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫(間隔4 h)2次高于37.5 ℃者；有精神類疾病不能與醫(yī)生良好配合者。隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各100例。對(duì)照組年齡18～30歲，平均(24.2±5.5)歲，身高(170.1±10.1)cm，體質(zhì)量(90.3±8.1)kg，BMI 32.8±3.2；觀察組年齡19～31歲，平均(24.6±5.2)歲，身高(165.2±9.9)cm，體質(zhì)量(89.5±8.0)kg，BMI 34.1±2.3。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有早孕患者行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前均填寫(xiě)麻醉手術(shù)知情同意書(shū)、禁食水6～8 h，術(shù)前排空膀胱，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈輸入復(fù)方林格液并且以6 L/min面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血氧飽和度。對(duì)照組單獨(dú)丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：20100526,20131109)1～2 mg/kg靜脈緩慢注射；觀察組術(shù)前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：100704,131125)200 μg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1101023)1 μg/kg靜脈緩慢注射,然后丙泊酚1～2 mg/kg靜脈緩慢注射。2組均以睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后，停止注射，開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中視體動(dòng)與疼痛反應(yīng)追加丙泊酚用量，追加量不超過(guò)首劑量的一半。

1.3觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，手術(shù)期間無(wú)肢體動(dòng)作出現(xiàn)；良，手術(shù)期間存在不影響手術(shù)的肢體動(dòng)作；差，手術(shù)期間肢體動(dòng)作明顯，影響手術(shù)進(jìn)行。按世界衛(wèi)生組織疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將鎮(zhèn)痛效果分為以下4級(jí)：0級(jí)，患者完全無(wú)痛感，無(wú)記憶；1級(jí)，術(shù)中肢體無(wú)意識(shí)肢體輕微活動(dòng)，但對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)影響，無(wú)痛感，無(wú)記憶；2級(jí)，患者有疼痛感，呻吟，有明顯肢體活動(dòng)，對(duì)手術(shù)過(guò)程有影響；3級(jí)，患者疼痛感明顯，難以忍受，需停止手術(shù)。0級(jí)為優(yōu)，1級(jí)為良。②宮頸松弛情況：術(shù)中根據(jù)孕周或孕囊大小選擇對(duì)應(yīng)的吸管號(hào)。有效，選擇等于或大于吸管號(hào)數(shù)半號(hào)的宮頸擴(kuò)棒進(jìn)入宮頸管內(nèi)無(wú)任何阻力；無(wú)效，選擇等于吸管號(hào)數(shù)的宮頸擴(kuò)棒不能直接進(jìn)入宮頸內(nèi)，需從小號(hào)宮頸擴(kuò)棒依次擴(kuò)張宮頸者。③丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間，不包括留院時(shí)間。④手術(shù)出血量，以吸引器瓶中出血量為準(zhǔn)。經(jīng)吸管將肝素化了的生理鹽水500 mL吸入引流瓶中，放置30 min測(cè)量總液體量，濾網(wǎng)濾出胚胎及絨毛組織?？傄后w量=(出血量+500) mL。⑤人工流產(chǎn)綜合征定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：在人工流產(chǎn)的手術(shù)過(guò)程中或術(shù)畢，患者突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常的一系列綜合征，包括心律失常、血壓下降、惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、胸悶、乏力等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生昏厥或者抽搐。術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮情況以及是否有宮腔、粘連發(fā)生，所有患者術(shù)后隨訪至少1次正常月經(jīng)來(lái)潮。⑥術(shù)后觀察30 min，待患者徹底清醒，觀察脈搏、血壓、腹痛情況及陰道出血量，如陰道流血量少，測(cè)血壓，脈搏正常并記錄，方可離院。⑦隨訪：手術(shù)后10 d，電話通知患者返院行陰道B超檢查，記錄術(shù)后陰道流血持續(xù)的時(shí)間；40 d再次電話隨訪，記錄人工流產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(40 d仍無(wú)月經(jīng)復(fù)潮的，10 d后再次電話隨訪)，詢問(wèn)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥(人工不全流產(chǎn)、漏吸、月經(jīng)量過(guò)少；宮腔或?qū)m頸粘連及感染等癥)并記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、出血量少于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組擴(kuò)宮例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.01)，對(duì)照組發(fā)生人工流產(chǎn)并發(fā)癥6例(人工流產(chǎn)不全或漏吸3例，子宮穿孔1例，術(shù)后閉經(jīng)1例，感染1例),觀察組無(wú)人工流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生，觀察組人工流產(chǎn)并發(fā)癥少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1　2組鎮(zhèn)痛效果比較　(n=100，例數(shù),%)

表22組丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、出血量比較

組別丙泊酚用量(mg)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)對(duì)照組146.01±25.745.86±0.9025.34±1.56觀察組104.11±20.463.26±0.6810.11±1.45t70.4116.24320.142P0.0000.0000.000

表3　2組其他情況比較　(n=100，例數(shù)，%)

3討論

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)、工作性質(zhì)及活動(dòng)方式的改變，肥胖早孕者也日益增多，給無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)帶來(lái)挑戰(zhàn)，即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生對(duì)此也會(huì)擔(dān)心麻醉管理中的呼吸管理問(wèn)題。根據(jù)BMI的數(shù)值可判定早孕者為肥胖癥，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉藥物的用量與BMI呈明顯正相關(guān)[1-2]。肥胖因素直接影響藥物的用量，肥胖者由于體內(nèi)脂肪含量明顯高于正常體質(zhì)量者，也就增加了藥物的用量及在體內(nèi)蓄積的可能。肥胖早孕者應(yīng)用麻醉藥物行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)，出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率大于正常體質(zhì)量早孕者。在無(wú)痛人工流產(chǎn)藥物應(yīng)用上，丙泊酚由于其具有蘇醒快、惡心嘔吐發(fā)生率低等特點(diǎn)，目前已成為門(mén)診各項(xiàng)無(wú)痛診療技術(shù)的首選麻醉藥物，但是丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，故多需復(fù)合其他藥物使用[3]。丙泊酚的臨床效果與給藥劑量有明顯關(guān)系[4]，單獨(dú)使用丙泊酚滿足人工流產(chǎn)的用量比較大，丙泊酚對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用是劑量相關(guān)性的，隨著劑量的增大，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制增強(qiáng)。單純應(yīng)用丙泊酚于肥胖早孕者，出現(xiàn)呼吸抑制概率增大。芬太尼是一種強(qiáng)效的、應(yīng)用較早較廣泛的阿片類藥，此藥價(jià)格低廉，適合基層使用，丙泊酚和阿片類藥物合用對(duì)阿片類藥物代謝有抑制作用，由此增加阿片類藥物的血藥濃度，兩者是協(xié)同作用[5-6]，所以丙泊酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，互相協(xié)同能顯著增加鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[7]，并且二者用藥量均能減少。米索前列醇可以刺激子宮頸纖維組織，促進(jìn)膠原酶及彈性蛋白釋放，加速宮頸膠原裂解，導(dǎo)致膠原纖維丟失，從而起到軟化擴(kuò)張宮頸作用。此藥給藥途徑有多種，文獻(xiàn)報(bào)道提前通過(guò)陰道后穹窿放置，直接由陰道黏膜吸收，藥物作用發(fā)揮迅速，效果明顯[8]。其用藥1 h即可達(dá)到軟化擴(kuò)張子宮頸的作用，手術(shù)中擴(kuò)張宮頸概率降低，自然也就縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了宮頸損傷。米索前列醇還有E型前列醇作用，利于子宮收縮，減少出血量，能減少麻醉藥(丙泊酚)用量，提高手術(shù)安全性[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組使用丙泊酚的劑量、手術(shù)時(shí)間、呼吸抑制發(fā)生率多于或高于觀察組。這與單獨(dú)使用丙泊酚直接相關(guān)。由于丙泊酚沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，肥胖者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要增加麻醉藥丙泊酚的用量才能達(dá)到麻醉效果。本研究中對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果明顯比觀察組差，且出血量較觀察組明顯增多。觀察組加用米索前列醇和有鎮(zhèn)痛作用的芬太尼，米索前列醇能有效軟化宮頸，無(wú)需擴(kuò)宮，減少了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)芬太尼鎮(zhèn)痛作用增加了鎮(zhèn)痛效果，也減少了麻醉藥(丙泊酚)的用量，避免了2種藥物在體內(nèi)的蓄積。因靜脈麻醉藥物用量減少，術(shù)中發(fā)生呼吸抑制、氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。

總之，加用米索前列醇和芬太尼，可減少丙泊酚用量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少擴(kuò)宮例數(shù)和手術(shù)出血量，呼吸抑制、呼吸道梗阻發(fā)生率降低，為臨床肥胖早孕者提供了一種新的、有效、安全的麻醉方式。因此，對(duì)肥胖早孕者進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)時(shí)，必須考慮到肥胖因素與個(gè)體差異，盡量聯(lián)合用藥，發(fā)揮每種藥物的優(yōu)勢(shì)，使其作用互補(bǔ)，相互協(xié)同，減少藥物的不良反應(yīng)，這樣才能提高手術(shù)麻醉的效果和安全性。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號(hào)]R169.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0843-03

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-09

[作者簡(jiǎn)介]盧秀榮(1980-)，女，河北沽源人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事惡性腫瘤診治研究。