納洛酮對(duì)急性缺血性腦卒中患者血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響

2015-12-28 01:27:53魏書艷盧丹丹

河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2015年7期

關(guān)鍵詞：納洛酮腦梗死

王　佩，韓　靜，張　唯，魏書艷，盧丹丹，王　京

(河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北保定 071000)

納洛酮對(duì)急性缺血性腦卒中患者血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響

王佩，韓靜，張唯，魏書艷，盧丹丹，王京

(河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北保定 071000)

[摘要]目的觀察納洛酮對(duì)急性缺血性腦卒中患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)表達(dá)的影響。方法將160例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組和納洛酮組各80例。對(duì)照組給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及調(diào)脂等治療；納洛酮組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用納洛酮2.4 mg+0.9%NaCl 250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14 d。均于治療前和治療后14 d抽取臥位靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清中VEGF、bFGF的水平；均在入院治療前和治療后14 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。結(jié)果納洛酮組神經(jīng)功能缺損改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療后14 d 2組NIHSS評(píng)分均有下降，但納洛酮組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；治療后14 d 2組VEGF水平均增加，但納洛酮組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；治療后14 d 對(duì)照組bFGF的水平較治療前無明顯變化(P>0.05)，但納洛酮組bFGF水平明顯增加(P<0.01)；NIHSS評(píng)分與VEGF、bFGF表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，即VEGF、bFGF表達(dá)水平越高，NIHSS分值越低。結(jié)論納洛酮可以通過顯著增加腦梗死患者血清中VEGF、bFGF表達(dá)水平改善神經(jīng)功能缺損程度。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；納洛酮；血管新生；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.003

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科及醫(yī)院急診的常見病、多發(fā)病,是嚴(yán)重危害人類生命健康的三大疾病之一,目前治療腦卒中的關(guān)鍵在于腦梗死后的側(cè)支通路再建[1]，而側(cè)支的再建主要取決于血管的新生[2]。治療性血管新生需要多種因子的參與，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)能促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)血管新生，盡快恢復(fù)血供[3]。納洛酮作為一種阿片受體阻斷劑，能阻止卒中后應(yīng)激釋放的β內(nèi)啡肽(β-endorphen,β-EP)對(duì)缺血組織的進(jìn)一步損害[4]，本研究觀察納洛酮對(duì)急性缺血性腦梗死后患者血清VEGF和bFGF表達(dá)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中患者160例，隨機(jī)分為納洛酮組和對(duì)照組各80例。納洛酮組男性41例，女性39例；年齡45～68歲，平均(58.7±7.8)歲；病程3～72 h，平均(24.1±9.6) h。對(duì)照組男性45例,女性35例；年齡48～73 歲，平均(60.4±9.1)歲；病程5～68 h，平均(22.6±8.9) h。2組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①均符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[5];②年齡≤80歲，發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi);③存在單肢癱或偏側(cè)肢體癱瘓?bào)w征；④首次卒中發(fā)病者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①病前任何原因?qū)е碌纳畈荒茏岳?，有癡呆、記憶障礙、昏迷等無法合作者；②嚴(yán)重高血壓(收縮壓>200 mmHg，舒張壓>120 mmHg)及嚴(yán)重心功能不全者；③入院前合并有嚴(yán)重肝腎功能損害或血液系統(tǒng)疾病；④頭CT及磁共振成像證實(shí)腦出血、出血性梗死及顱內(nèi)占位性病變等；⑤長(zhǎng)期大量飲酒史≥30年且≥250 mL/d； ⑥院外接受任何改善循環(huán)治療者。

1.4治療方法2組入院均給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及調(diào)脂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組僅進(jìn)行基礎(chǔ)治療；納洛酮組在基礎(chǔ)治療上加用納洛酮2.4 mg+0.9% NaCl 250 mL 靜脈滴注，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14 d。

1.5觀察指標(biāo)于治療前和治療后14 d，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)VEGF、bFGF水平，試劑由北京達(dá)科為生物制劑有限公司提供。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)于治療前和治療后14 d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分[6]：基本痊愈，NIHSS減少90%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步，NIHSS減少46%～89%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步，NIHSS減少18%～45%；無變化，NIHSS減少或增加<18%；惡化，NIHSS增加>18%。以基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步計(jì)算有效率[7]。

2結(jié)果

2.12組治療后14 d臨床神經(jīng)功能缺損改善程度比較納洛酮組神經(jīng)功能缺損改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.620,P<0.01)，見表1。

表1　2組治療后神經(jīng)功能缺損改善程度比較

2.22組治療前后NIHSS評(píng)分、VEGF和bFGF水平比較2組治療前NIHSS評(píng)分、VEGF和bFGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后14 d 2組NIHSS評(píng)分均有明顯降低(P<0.05),但納洛酮組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯(P<0.01)；治療后14 d 2組VEGF水平均有明顯升高(P<0.01)，但納洛酮組升高更明顯(P<0.01)；治療后14 d對(duì)照組bFGF水平無明顯變化(P>0.05),納洛酮組 bFGF水平較治療前明顯升高(P<0.01)，治療后14 d 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表22組治療前后NIHSS評(píng)分、VEGF和bFGF表達(dá)比較

Tabel 2NIHSS score levels of VEGF and bFGF before and after treatment in two groups

組別NIHSS評(píng)分(分)治療前治療14dVEGF(ng/L)治療前治療14dbFGF(pg/L)治療前治療14d對(duì)照組 11.05±2.279.33±2.00*97.24±13.76467.28±38.56#15.23±6.7016.56±6.04納洛酮組10.74±2.887.31±1.91*92.49±12.54907.21±41.91#14.68±5.0520.68±6.49#t 0.7636.4950.4019.1610.2732.493P >0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.05

*P<0.05#P<0.01與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.3相關(guān)性分析治療前160例患者血清VEGF、bFGF水平與NIHSS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.399、-0.228，P=0.027、-0.004)，即NIHSS評(píng)分隨著VEGF和bFGF水平升高而下降。

3討論

腦組織缺血后，低氧狀態(tài)下可以通過血管新生刺激側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)血供。血管新生又稱為胚胎后血管再生或血管營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)，是指從原有的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、游走，形成新的血管網(wǎng)。血管新生需要多種因子的參與，其中最重要的2種生長(zhǎng)因子是VEGF和bFGF[8]。 VEGF是近年發(fā)現(xiàn)的特異性促內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，是至今發(fā)現(xiàn)的惟一作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，在缺血、炎癥及腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在缺血、缺氧等病理因素的刺激下都可分泌VEGF，并能在血管壁中表達(dá)，具有修復(fù)和改善受損內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生遷移、增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性等多種生物學(xué)活性[9]。VEGF及其受體在急性缺血性腦梗死的血管生成過程中起到重要的調(diào)控作用，其在腦梗死中的生物作用主要表現(xiàn)為促進(jìn)血管生長(zhǎng)、抗細(xì)胞凋亡、降低氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)離子通道和維持膜電位的穩(wěn)定[10]。在腦組織缺血缺氧情況下，活化的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞以及星形膠質(zhì)細(xì)胞能夠分泌VEGF，促進(jìn)VEGF在半暗帶區(qū)的高表達(dá),通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生,促進(jìn)新生血管在半暗帶內(nèi)大量生成,增加受損腦組織的氧供及灌注,恢復(fù)神經(jīng)功能,從而減輕缺血性腦損傷[11-12]。

bFGF是內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)生長(zhǎng)和修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的因子之一,它是神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的促有絲分裂原,具有很多種生物活性,能促進(jìn)神經(jīng)元的存活及突起的生長(zhǎng),并且能抵抗興奮性氨基酸等多種有害物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。因?yàn)閎FGF沒有外分泌信號(hào)肽，不能通過核蛋白體-內(nèi)質(zhì)網(wǎng)-高爾基復(fù)合體途徑分泌到細(xì)胞外，所以主要是通過旁分泌和(或)自分泌直接釋放到細(xì)胞外，刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)[4]。朱俊德等[13]發(fā)現(xiàn)bFGF可以作用于靶細(xì)胞膜上的特異性受體，通過發(fā)揮多種生理功能如毛細(xì)血管基底膜降解、內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、膠原合成及小血管腔的形成等使血管得以再生或重塑。有研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死后增生活躍的內(nèi)皮細(xì)胞中有bFGF的表達(dá)，提示bFGF可能通過直接或間接刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生來誘導(dǎo)血管的新生[14]。通過外源性腹腔內(nèi)給予bFGF可減小腦梗死體積,在一定程度上抑制凋亡發(fā)生,起到腦保護(hù)作用。還有研究報(bào)道bFGF與VEGF有明顯的濃度和時(shí)間關(guān)系，bFGF能夠影響VEGF的表達(dá)，缺血導(dǎo)致bFGF分泌并作用于缺血的血管壁,促進(jìn)VEGF表達(dá),同時(shí)又直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和遷移、抑制內(nèi)膜增生、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立與改善內(nèi)皮細(xì)胞依賴性，起到與VEGF協(xié)同的作用[15]。任銘新等[16]還發(fā)現(xiàn)bFGF可以促進(jìn)全腦缺血再灌注大鼠內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞原位增殖并延長(zhǎng)增殖期，而且有明顯促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞向神經(jīng)元分化的作用。說明bFGF作為一種有絲分裂原不僅參與細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育和組織損傷的修復(fù)，而且對(duì)神經(jīng)元也具有明顯的營(yíng)養(yǎng)作用。

納洛酮是一種阿片受體非選擇性拮抗劑，在體內(nèi)易通過血腦屏障，被迅速吸收。該藥開始主要用于嗎啡類藥物過量或急性中毒的治療，對(duì)抗呼吸抑制及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，可使昏迷者迅速蘇醒，其機(jī)制主要是納洛酮抑制嗎啡和阿片類物質(zhì)與其受體結(jié)合。隨著對(duì)納洛酮臨床應(yīng)用范圍的研究日漸廣泛，納洛酮也已被用于急性腦梗死的臨床治療。腦梗死發(fā)生后，下丘腦在嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)下會(huì)釋放大量的內(nèi)源性阿片肽，其中β-內(nèi)啡肽水平會(huì)明顯增高，抑制前列腺素和兒茶酚胺對(duì)心血管和微循環(huán)的調(diào)節(jié)作用，從而引發(fā)腦灌注壓繼續(xù)下降、腦組織缺血缺氧、呼吸抑制及意識(shí)障礙加重等病理生理反應(yīng)，使腦損傷進(jìn)一步加重，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)損害[17]。納洛酮可以競(jìng)爭(zhēng)性拮抗內(nèi)源性阿片肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，起到神經(jīng)保護(hù)的作用，阿片受體拮抗劑也可通過增加腦血流量、減少腦缺血時(shí)間而對(duì)動(dòng)物局灶性腦缺血模型起到神經(jīng)保護(hù)的作用，提高腦缺血?jiǎng)游锏拇婊盥省?/p>

目前關(guān)于納洛酮對(duì)VEGF和bFGF的研究較少，但也有研究從側(cè)面為這一機(jī)制提供了佐證。McLaughlin等[18]證實(shí)納洛酮可以通過刺激血管生成來促進(jìn)糖尿病大鼠的切口愈合速度；Balasubramanian等[19]發(fā)現(xiàn)阿片類藥物抑制VEGF在缺血心肌細(xì)胞中的表達(dá)；Blebea等[20]通過對(duì)比阿片類物質(zhì)和納洛酮對(duì)小雞絨毛膜尿囊中VEGF的表達(dá)發(fā)現(xiàn)納洛酮能增加血管數(shù)量和長(zhǎng)度；張紅衛(wèi)等[21]研究表明納洛酮在對(duì)腦缺血損傷神經(jīng)元的保護(hù)作用中,能促進(jìn)腦組織產(chǎn)生bFGF。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用納洛酮14 d后NIHSS評(píng)分明顯降低，神經(jīng)功能改善明顯，同時(shí)VEGF、bFGF水平明顯高于對(duì)照組。提示納洛酮可以增加血清VEGF、bFGF的表達(dá)，促進(jìn)血管新生，增加缺血區(qū)域的灌注及供氧。納洛酮作為一種特異性阿片受體阻滯劑，可拮抗鈣離子超載，對(duì)抗炎性介質(zhì)，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各種應(yīng)激狀態(tài)下因大量?jī)?nèi)啡呔分泌所引起的廣泛性病理生理反應(yīng)，還可能通過促進(jìn)腦梗死后VEGF、bFGF的高度表達(dá),從而引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、促進(jìn)新生血管形成而起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用。本研究相關(guān)性分析顯示，VEGF和bFGF水平與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即隨著VEGF和bFGF表達(dá)水平增高NIHSS評(píng)分呈下降趨勢(shì)。表明納洛酮能增加VEGF和bFGF在血清中的高表達(dá)，使用納洛酮后患者神經(jīng)功能恢復(fù)更快。

然而，本研究涉及的樣本量較少，關(guān)于納洛酮在腦梗死治療中的確切效果尚需大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，希望本研究能引起神經(jīng)科領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)于阿片受體拮抗劑在治療腦梗死血管新生方面的高度重視，投入更多的研究，進(jìn)一步闡述其藥理作用機(jī)制及確切療效。

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