循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科教學(xué)中的應(yīng)用

王紅梅 韓正祥 杜秀平

循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科教學(xué)中的應(yīng)用

王紅梅 韓正祥 杜秀平

目的 探討循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取38名腫瘤科實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名，循證組采取基于循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，常規(guī)組則采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，教學(xué)結(jié)束后通過(guò)腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試、臨床實(shí)踐技能的考核、問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果 通過(guò)分析表明，循證組實(shí)習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識(shí)和臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；問(wèn)卷調(diào)查顯示，循證組學(xué)生對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力具有很好等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在腫瘤科實(shí)習(xí)教學(xué)中，采取循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式可有效調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維的主動(dòng)性和積極性，促進(jìn)他們建立科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)觀念，培養(yǎng)和提高學(xué)生的循證臨床實(shí)踐能力。

循證醫(yī)學(xué)；腫瘤科；實(shí)習(xí)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）是一種實(shí)證醫(yī)學(xué)，也就是基于科學(xué)全面證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)；其核心思想是提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后［1］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施中的證據(jù)主要是人體研究的科學(xué)證據(jù)，根據(jù)質(zhì)量及可靠性分為：I級(jí)，RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；II級(jí)，單一樣本數(shù)量充分的RCT評(píng)價(jià)結(jié)果；III級(jí)設(shè)立對(duì)照組但是沒有進(jìn)行隨機(jī)分組；IV級(jí)，沒有對(duì)照性病例研究；V級(jí)，專科醫(yī)生或?qū)＜业囊庖?。在臨床治療方面，國(guó)際上一般采取RCT及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果是明確某臨床治療方法的安全性及有效性的重要依據(jù)，即金標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)療中給患者帶來(lái)諸多收益［2］。作為教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是的臨床教師，肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶教模式是一種基于教科書和經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，根據(jù)教科書和教師自己的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生，多以主動(dòng)灌輸?shù)姆绞桨呀炭茣系闹R(shí)和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給實(shí)習(xí)學(xué)生，在整個(gè)帶教過(guò)程中學(xué)生過(guò)多地以被動(dòng)方式接受知識(shí)。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法，為臨床教學(xué)提供了新的思路［3-4］。

為深入了解循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用，本文主要對(duì)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。

循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過(guò)“病例式學(xué)習(xí)”來(lái)進(jìn)行教學(xué)［5-6］。具體流程可以歸納為以下5個(gè)步驟：（1）針對(duì)患者臨床診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出并分析問(wèn)題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問(wèn)題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問(wèn)題制定最佳診治方案。（5）通過(guò)臨床實(shí)踐觀察診治方

案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問(wèn)題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中隨時(shí)遇到的，需要制定診療計(jì)劃，并與患者及其家屬隨時(shí)溝通；這些問(wèn)題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實(shí)習(xí)中普遍關(guān)心的問(wèn)題，而這些問(wèn)題在教科書上可能未曾提及或只是簡(jiǎn)單提及；選擇這些有爭(zhēng)議目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性。例如，針對(duì)某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對(duì)于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過(guò)圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時(shí)需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式［7］。

表1 兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)成績(jī)對(duì)比（分）

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷情況對(duì)比（n）

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

在實(shí)習(xí)完成后，通過(guò)腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試和臨床實(shí)踐技能的考核來(lái)評(píng)估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機(jī)抽取題庫(kù)；臨床實(shí)踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問(wèn)診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項(xiàng)考核盡量實(shí)現(xiàn)標(biāo)注化和規(guī)范化。

實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)所有學(xué)生以無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握、理論實(shí)踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項(xiàng)內(nèi)容。問(wèn)卷回收率100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再應(yīng)用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比

循證組實(shí)習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識(shí)掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組學(xué)生調(diào)查情況對(duì)比

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體如表2。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式更為重視臨床經(jīng)驗(yàn)和技能的掌握，所選教材周期較長(zhǎng)，大多數(shù)病例為過(guò)時(shí)的典型，以及來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏實(shí)證研究。在?？评碚撝R(shí)教學(xué)中，通常采取灌輸式方法，學(xué)生靠死記硬背來(lái)掌握，不利于學(xué)生主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)理論不斷發(fā)展，以往的理論和技能可能存在過(guò)時(shí)，甚至錯(cuò)誤的可能。要求臨床醫(yī)學(xué)教師積極轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，不但要將腫瘤科的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)傳授于學(xué)生，還應(yīng)充分重視循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，通過(guò)問(wèn)題教學(xué)來(lái)強(qiáng)化學(xué)生的循證意識(shí)和科學(xué)醫(yī)療觀念，重視臨床知識(shí)的更新，有效掌握最新的臨床醫(yī)學(xué)信息。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐目的重在能力培養(yǎng)，教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念，即提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力［8］。

經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初步嘗試發(fā)現(xiàn)，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，引入循證醫(yī)學(xué)教育，對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力具有很好的實(shí)用性，且理論知識(shí)及臨床技能掌握情況均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，這對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)具有重要意義。但可能會(huì)缺乏對(duì)腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，這對(duì)將來(lái)的全面發(fā)展是不利的。因此，將學(xué)生系統(tǒng)地掌握理論知識(shí)和培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，在腫瘤科科臨床實(shí)習(xí)的教育過(guò)程中貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對(duì)循證醫(yī)學(xué)的重視，促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念，把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)為終身教育，掌握了基本理論同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，從而推醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

［1］Saekett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence-based medicine：W hat it is and what it isn't ［J］.BM J，1996，312（7023）：71-72.

［2］王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：192-205．［3］郭玉珊，黃海，王毅.循證醫(yī)學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：161-162.

［4］李丹，米粲，趙涌，等.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（3）：204-205.

［5］Sackett DL，Straus SE，R ichardson WS，et al.Evidence-Based M edicine：How to Practice and Teach EBM［M］.2nd edition.London：Churchill Livingstone，2000：11-14．

［6］黃新忠，范亞平.循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（3）：90-91.

［7］卓文磊，朱波，孫建國(guó)，等.循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科臨床病例討論教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（2）：2555，2568.

［8］張立志，張蓬海.循證醫(yī)學(xué)在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2004：18（4）：356-357.

Application of Evidence Based Medicine in the Teaching of Oncology

WANG Hongmei HAN Zhengxiang DU Xiuping, Departmen t of Chinese and Western Medicine Onco logy, Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, China

ObjectiveTo explore the application value of evidence-based medicine in the teaching of oncology.Methods38 tumor patients were random ly divided into 19 groups.The patients were treated w ith evidencebased medicine.The routine group was treated w ith the traditional teaching mode, and the teaching effect was evaluated by the relevant theoretical know ledge, clinical practice skills and clinical practice.ResultsThe analysis showed that the know ledge and clinical skills of the students in the evidence-based group were better than those in the conventional group, the differences were statistically significant（P＜0.05）.The questionnaire survey showed that the students in the evidence-based group had better effects than the conventional group in terms of stimulating learning interest, combining practical ability, improving students' ability of self learning and communication ability, and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionIn the practice teaching of oncology department, taking the teaching mode of evidence-based medicine can effectively mobilize the students' clinical thinking initiative and enthusiasm, and promote them to establish a scientific concept of evidence-based medicine, to cultivate and improve students' clinical practice ability, which has important practical significance.

Evidence based medicine, Oncology department, Practice teaching

G642

B

1674-9308（2015）28-0010-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.007

221000 江蘇省徐州市徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)腫瘤科

杜秀平，E-mail：xiupingdu@yahoo.com.cn