3322例腦室外引流術加尿激酶腦室注入溶血腫治療高血壓腦出血破入腦室的臨床體會

林孟強，黃耿濱，徐冉丹

揭陽市揭東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 揭陽 515500

重癥腦室出血包括繼發(fā)性腦室出血和原發(fā)性腦室出血，最常見的繼發(fā)性腦室出血即為高血壓腦出血破入腦室，臨床較為常見。腦室系統(tǒng)積血可導致急性梗阻型腦積水，保守治療病死率幾乎是100%，臨床致殘率及病死率較高［1-3］。故及早診斷明確，并予以腦室外引流和尿激酶腦室注入溶血腫治療，保證通暢的腦脊液循環(huán)，對本病救治是否成及其關鍵。本院本科2012年2月～2014年10月期間住院的32例重癥腦室出血患者早期行腦室外引流術，并予以尿激酶腦室注入治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院本科2012年2月～2014年10月期間住院的32例患高血壓腦室出血，予以行側(cè)腦室外引流術加尿激酶腦室注入溶血腫治療的患者為研究對象。32例患者中，女19例，男13例，平均年齡60±6.3歲，43～74歲，發(fā)病時間為2～24 h。所有患者均有明確高血壓病史。臨床上主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐，意識障礙及肢體活動無力。所有病例入院后血壓均明顯升高，其中平均舒張壓111±4.1 mmHg，92～155 mmHg；平均收縮壓165±4.1 mmHg，145～220 mmHg。其中11例患者有失語，9例患者有偏癱，12例患者有劇烈頭痛、嘔吐。6例患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，1例患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。根據(jù)腦出血后意識情況分級［1］，其中3例患者為Ⅰ級，10例患者為Ⅱ級，11例患者為Ⅲ級，4例患者為Ⅳ級，3例患者為V級。

1.2 影像學資料

32例患者均在發(fā)病后立即行頭部CT掃描，出血出血部位提示：7例患者為丘腦出血，12例患者基底節(jié)、殼核區(qū)出血，6例患者全部腦室積血，3例患者一側(cè)側(cè)腦室合并第Ⅲ、Ⅳ腦室積血，4例患者一側(cè)側(cè)腦室積血。根據(jù)多田公式計算原發(fā)出血灶血腫量為22～40 ml。腦出血手術治療前后CT（圖1，2）。

圖1 起病后6 h頭部CT

圖2 術后7 d頭部CT

1.3 治療方法

根據(jù)患者基本情況選擇采用全麻、基礎加局麻或局麻，依據(jù)腦室系統(tǒng)出血狀況，穿刺單側(cè)或雙側(cè)腦室額角，所有患者均在起病4～72 h內(nèi)予以手術治療。需穿刺雙側(cè)的患者，腦室血腫少的一側(cè)先予以穿刺，確保一側(cè)腦室至少是通暢引流的。將引流管植入腦室，經(jīng)皮下隧道將其引出，將腦室全封閉引流裝置連接，并保持引流高度在雙側(cè)外耳道連線的中點上方10～15 cm的距離。手術24 h之后復查頭部CT，確保引流管處于良好位置，用5 ml生理鹽水+2萬單位尿激酶灌注雙側(cè)或單側(cè)腦室，予以閉管2 h后開放，每日開放引流1～2次，連續(xù)引流4～7 d，腦室外引流7～14 d，直至引流腦脊液顏色變得清亮。予以閉管24 h，臨床癥狀如無明顯加重，復查頭顱CT血腫消失，可予以拔出引流管。術后予以密切監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓，予以預防感染、控制血壓及補充營養(yǎng)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

32例患者中，5例（15.63%）患者術后死亡；10例（31.25%）臥床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。死亡原因分析為：1例患者術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染死亡，2例患者出現(xiàn)消化道出血死亡，1例患者腦室積血進行性擴張死亡，1例患者出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

3 討論

高血壓腦出血破入腦室為臨床危重急癥，其嚴重并發(fā)癥如急性梗阻性腦積水等為重型腦室出血患者預后良好與否的重要因素［5-6］。根按照Graeb腦室內(nèi)出血評價標準［7］，中度及重度腦室內(nèi)出血患者其病死率達到了60%～90%。腦室系統(tǒng)堵塞為高血壓腦出血破入腦室的病患的主要矛盾。在患者腦出血發(fā)作的數(shù)小時內(nèi)，腦脊液自身的循環(huán)使腦室內(nèi)的積血仍是液體狀態(tài)，這有助于血順利引出血腫。因此，盡快將腦室內(nèi)積血清除，恢復正常腦脊液循環(huán)，預防并解除梗阻性腦積水，減少其對腦干及下丘腦的壓迫是成功搶救患者生命的關鍵。

腦室引流術可通過引流血性腦脊液，減少血性腦脊液吸收及形成血腫，緩解腦積水癥狀，降低顱內(nèi)壓預防遲發(fā)性交通性腦積水等其他不良并發(fā)癥，同時其作用還在于為給藥提供了一條方便途徑［8］。腦室引流術的開展還可以降低應用脫水劑的量，從而避免了腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等不良反應的發(fā)生。尿激酶為是絲氨酸蛋白酶中的一種，可以通過激活纖溶酶原，進而轉(zhuǎn)變成纖溶酶來將纖維蛋白水解，溶解纖溶快及腦血腫，減輕繼發(fā)性腦損害，改善腦室周圍微循環(huán)腦脊液循環(huán)。尿激酶半衰期僅僅為15 min，1 d之后藥理作用基本完全消失。

本次研究32例患者中，5例（15.63%）患者術后死亡；10例（31.25%）臥床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。與劉曉田等［9］人研究結(jié)果一致；與尹大勇等［10］研究結(jié)論一致。由此可見，盡早應用尿激酶使腦室內(nèi)血腫易于溶解及引流，并早期應用腦室引流術消除腦室內(nèi)血腫造成的腦室梗阻，解除其對周圍組織的壓迫，恢復腦微循環(huán)和腦脊液正常循環(huán)是患者救治成功的關鍵。

綜上所述，腦室外引流術加尿激酶灌注溶血腫治療高血壓腦出血破入腦室安全有效，操作簡便,可早期將腦室內(nèi)積血清除，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少致死率和致殘率，值得在臨床推廣。

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［10］尹大勇,李忠亮,董毓卿.微創(chuàng)術加尿激酶溶解治療腦室出血的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):165-6.