農村基層醫(yī)療衛(wèi)生績效評價
——基于湖南省50村的調查

■李晚蓮 聶俊婷

農村基層醫(yī)療衛(wèi)生績效評價
——基于湖南省50村的調查

■李晚蓮 聶俊婷

村級衛(wèi)生室的完善與發(fā)展是構建適應農村經濟發(fā)展的農村衛(wèi)生服務體系的基礎，也是解決目前醫(yī)療衛(wèi)生領域“看病貴”、“看病難”的重要路徑之一。立足村衛(wèi)生室運行的實際情況，構建包含服務保障維度、患者維度、流程標準維度和學習成長維度等在內的績效評價體系，可以有針對性地提高村衛(wèi)生室的運行效率，為推進衛(wèi)生服務一體化、滿足廣大農村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求助力。

村衛(wèi)生室；服務能力；層次分析法；湖南

李晚蓮，湖南農業(yè)大學公共管理與法學學院社會工作系主任,副教授，博士；

聶俊婷，湖南農業(yè)大學公共管理與法學學院碩士生。（湖南長沙 410128）

村衛(wèi)生室憑其良好的物理可及性和服務有效性深扎農村，成為我國農村常見病、多發(fā)病治療的重要場所和農村公共衛(wèi)生服務終端。黨的十八大報告提出要深入健全農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，隨著新農合門診統(tǒng)籌和國家基本藥物制度的大力推行，村衛(wèi)生室作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網網底的重要作用更加突顯，提高村衛(wèi)生室服務能力和服務水平勢在必行。在公共服務管理領域尤其是在社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理領域，服務績效評價是一個關鍵著眼點，也是該領域研究的主要分支之一，其重要性獲得了學界的認可和肯定。王銳蘭［1］等就非營利組織績效評價的環(huán)節(jié)、方法進行了理論分析，并完成了實踐回歸；武愛文［2］在充分肯定公立非營利性醫(yī)院服務績效評價重要性和必要性的前提下，從政府、患者、市場等多個角度成功構建了利益相關者導向測評體系和利益相關者分類方法來研究其服務績效能力；張萌、王家耀［3］等認為績效合同管理是一種新型的公共衛(wèi)生服務管理模式，并利用德爾斐專家咨詢法，建立起了政府購買農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理評價體系。

這些研究大致具有如下特點：（1）在研究側重點方面，多以公立非營利性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站等城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療站點為研究主體，較少關注村級診療機構（村衛(wèi)生室、個人診所）；（2）在研究方法方面，通過專家打分法以及層次分析法對村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務內容以及信息化平臺建設構建指標評價體系；（3）在研究成果方面，多以呈現村衛(wèi)生室的運行困境及對策為主，較少以村衛(wèi)生室為績效考評主體，對其服務能力進行整體分析。本研究基于收集的數據資料，通過構建一套以村衛(wèi)生室服務能力為主體的評價體系，對村衛(wèi)生室服務能力進行績效考核評價，明確各相關指標對村衛(wèi)生室服務能力的實際影響能力，進而強化各項有關村衛(wèi)生室建設的農村醫(yī)療衛(wèi)生事項投入的針對性和有效性，實現農村醫(yī)療衛(wèi)生資源向衛(wèi)生服務可及性和實質性資源的高效轉變，提高村衛(wèi)生室整體服務能力。

一、資料與方法

（一）資料來源

基于歷史經濟基礎、區(qū)位條件、基礎設施以及科技文化素質等因素的制約，湖南經濟發(fā)展水平不平衡，可以劃分為東線地區(qū)（岳陽、長沙、湘潭、株洲、衡陽、郴州）、中線地區(qū)（益陽、常德、邵陽、婁底、永州）和西線地區(qū)（懷化、張家界、湘西自治州）三大經濟區(qū)。為保障研究結果具有科學性、代表性和高效性，本研究采用分層隨機抽樣的方法選取長沙、湘潭、婁底、懷化作為實地調研地點，對50家村衛(wèi)生室的運行現狀、發(fā)展程度以及存在的問題進行深入調研，并向65位在縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生單位直接參與村衛(wèi)生室管理工作的專業(yè)人員收集相關資料（見表1）。

表1 簡單隨機抽樣的基本情況

（二）研究方法及步驟

根據構建評價指標體系的基本原則和研究內容的特殊性原則［4］，結合村衛(wèi)生室日常的工作內容和特點、正常運行的條件與流程，以及相關職能部門的監(jiān)管與引導構建指標體系框架，采用平衡計分卡和層次分析法進一步規(guī)范和確定評價結構模型并計算指標權重，最終建立績效評價村衛(wèi)生室服務能力的評價指標體系。具體步驟為：

文獻研究。查閱并整理國內外關于農村診療機構現狀的研究成果，結合績效管理的特點，初步篩選與村衛(wèi)生室服務績效相關的影響因素和對應的評價指標，根據平衡積分卡理論的應用要求建立初步的指標體系框架。

專題討論。召開專題小組討論會，充分聽取農村衛(wèi)生工作專家、管理人員以及村衛(wèi)生室工作人員的意見與建議，結合實證調研的具體情況，對績效評價維度和評價指標的代表性、敏感性和可操作性進行研討，采用層次分析法來計算各評價指標的權重系數，調整并確定績效評價體系。

評價應用。為確?？冃гu價體系的實用性，將50所村衛(wèi)生室中按照東線地區(qū)、中線地區(qū)、西線地區(qū)進行劃分，并按每個地區(qū)隨機抽取3所村衛(wèi)生室，對9所村衛(wèi)生室的服務能力進行績效評價實證研究，以驗證該指標體系的普適性和可操作性，同時對評價結果進行分析。

二、構建評價體系

（一）基于平衡計分卡的村衛(wèi)生室績效評價體系

平衡計分卡（The Balanced Score Card）是一種將組織的戰(zhàn)略落實為可操作的衡量指標和目標值的新型績效管理工具。近年來，平衡積分卡理論在非營利組織中的績效管理中有著廣泛的應用，并發(fā)揮了重要作用。其中楊媛［5］等人的研究證明平衡計分卡理論在非營利組織工作方面的應用具有可行性，這為本研究提供了較強的參考范本。研究結合村衛(wèi)生室功能及客戶的特殊性，把農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略目標細化在具有農村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網網底作用的村衛(wèi)生室業(yè)務流程中，將村衛(wèi)生室的最終目標轉化為可量化的和可實現的指標，確立了服務保障、患者、流程與標準、學習與成長四個維度的績效評價體系（見圖1）。

圖1 針對村衛(wèi)生室的平衡計分卡結構模型

（二）利用層次分析法確定村衛(wèi)生室的權重系數

層次分析法（AHP）是一種定量與定性分析相結合的系統(tǒng)多目標決策方法，可以將復雜的問題用有序的層次結構表達出來，并根據人們對各因素重要性的判斷，對決策方案進行科學排序。本研究確定指標的權重系數時采用了Satty1-9標度法［6］，根據專題討論小組（假定所有成員的意見具有同等的重要性，即通過算數平均的方法綜合所有意見）對各層次指標相對重要性的判定，來構造判斷矩陣并計算指標權重，最后得出整個指標權重的分配方案。具體步驟為：

1.構建“目標-準則-方案”結構模型。針對村衛(wèi)生室平衡計分卡，目標層為建立高服務水平的村衛(wèi)生室，準則層為圖1所列的四個維度，方案層則為每個維度對應的具體措施。

2.構造判斷矩陣。通過對比不同指標給出的數量標度,確定下一層次各指標在上一層次對應指標中所占的比重，并用矩陣表示為A=（aij）n×n（用Satty1-9法確定aij的值，值的大小表示ai對aj的相對重要性）（見表2）。

表2 A H P中的1-9標度值

3.一致性檢驗。矩陣A具有完全一致性時，一致性指標CI=0(CI=（λmax-n）/(n-1)），但為滿足高階判斷矩陣，引入平均隨機一致性指標RI（查表），CI與RI的比成為判斷矩陣的隨機一致性比例，記為CR。當CR<0．1時，即認為判斷矩具有滿意的一致性，可以接受。

例如選用層次分析法確定村衛(wèi)生室平衡計分卡中各層次的權重，先構建各準則層次C對目標層G的判斷矩陣：

求解結果為：λ=4.0460，CI=0.0153,RI=0.9, CR=0.0170<0.1,該判斷矩陣可以接受，由此可知該準則層的權重分布合理。

（三）以村衛(wèi)生室服務水平為主體的績效評價體系

圍繞4個準則層指標、9個方案層指標和24個KPI指標的村衛(wèi)生室服務水平績效評價體系，以及平衡積分卡及各指標的歸一化權重系數見表3。

本研究參考目前我國部分地區(qū)農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關標準，結合湖南省農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現狀、“十二五”期間深化醫(yī)療體制改革規(guī)劃和預計將要達到的目標，同時按照新農合門診統(tǒng)籌和國家基本藥物制度的基本要求，確定了湖南省村衛(wèi)生室建設考核評價指標體系的各具體指標的標準值。

三、實證研究

（一）績效考核評價方法及模型

表3 村衛(wèi)生室服務能力績效評價體系及指標權重

1.KPI層指標處理方法及考核模型。由于反映村衛(wèi)生室服務能力的各項績效評價指標具有不同的量綱，進行考核評價需要進行標準化（無量綱）處理。本研究結合指標的設置情況，對3級指標的評價指數的計算方法如下：

（1）對于正向性單項指標（即單項指標的取值越大越好），其計算公式為：

某項指標的分值=實際值/相應標準值×指標權重（適用于實際數≤標準值，當實際數大于標準值時直接取權重值為得分）。

（2）對于逆向性單項指標（即單項指標取值越小越好，如缺陷服務率），計算公式為：

某項指標的分值=相應標準值/實際值×指標權重（適用于實際數≥標準值，當實際數大于標準值時直接取權重值為得分）。

（3）在無量綱化處理的基礎上，用加權求和的方法建立對應方案層指標考核評價模型，考核模型為：

（其中：Yi為對應方案層指標的績效考核評價指數，xi為第i項的標準化數值，pi為對應權重系數，n為指標總個數）。

2.目標層指標處理方法及考核模型。在對KPI層指標進行標準化數值處理的基礎上，分別完成對準則層指標和目標層 （村衛(wèi)生室服務能力）的績效考核并進行百分制處理，考核模型為：

（其中：Ci為準則層指標的績效考核評價指數，yi為對應方案層指標的績效考核評價指數，ki為對應準則層的權重系數，n為指標總個數）。

（其中：Gi為目標層指標的績效考核評價指數，ci為對應方案層指標的績效考核評價指數，wi為對應準則層的權重系數，n為指標總個數）。

（二）東中西線村衛(wèi)生室績效評價結果

根據為村衛(wèi)生室服務能力設計的績效評價體系，對湖南省三線地區(qū)（東線地區(qū)、中線地區(qū)以及西線地區(qū)）隨機抽取的3個村衛(wèi)生室，共9所村衛(wèi)生室完成的調查數據進行計算，結果如表4所示。

表4 村衛(wèi)生室績效評價結果

其中，9所村衛(wèi)生室考評的績效得分大部分介于60～85之間，最高分值為87.01，最低分值為68.36，總體水平不高。從4項得分上來看，服務保障類指標普遍偏低，影響較為顯著；從地區(qū)來看，東線地區(qū)總體水平高于中、西線地區(qū)，尤其高于西線地區(qū)。

（三）績效評價結果分析

1.服務保障維度。從表4我們可以看出，服務保障類指標分值普遍偏低。根據村衛(wèi)生室的相關政策和制度安排，對照表3中服務保障類指標中子指標的權重系數和分析實證研究情況，我們可以發(fā)現，明確村衛(wèi)生室的社會屬性是推動村衛(wèi)生室持續(xù)發(fā)展的主要工作。根據美國霍普金斯大學Laster·M.Salamon對非政府組織基本特征的分析和國內學術界對非政府組織的分類，村衛(wèi)生室屬于實體型非營利性社會服務組織，但從村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)房屋產權、運營資金來源、從業(yè)人員的配備和收入保障來看，我國村衛(wèi)生室的注冊性質與實際運行性質存在明顯的沖突，從而造成村衛(wèi)生室職能不明、隸屬不清，使得農村基層醫(yī)療機構財政投入不足，進而使得村衛(wèi)生室人力物力匱乏，服務能力急劇下降，農民基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求得不到滿足。

2.患者維度。通過表4中對患者類指標分值和標準分值的對比，以及表3中患者類指標的子指標研究可知，村衛(wèi)生室中的醫(yī)患糾紛很少，其主要原因在于村醫(yī)和村民共同在村落生活，彼此間有良好的信任基礎［7］，加之基本醫(yī)藥制度的推行和醫(yī)療報銷制度的提高，患者負擔相對較輕，村衛(wèi)生室醫(yī)患關系整體較為和諧。

3.流程與標準維度。從表4可以看出，流程與標準類指標中東線地區(qū)分值明顯高于西線地區(qū)，其原因主要在于西線地區(qū)存在經濟發(fā)展落后、交通不便、信息渠道不暢通、村醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)范意識不強和監(jiān)管制度無法落實到位，這在門診登記、傳染病報告、急診及轉診和監(jiān)管制度評價得分中都有明顯體現。同時，醫(yī)療糾紛的處理能力缺乏標準流程，也增加了村醫(yī)隊伍的執(zhí)業(yè)風險。

4.學習與成長維度。結合表3和表4，我們不難發(fā)現在學習與成長類指標中，東西線地區(qū)差異十分明顯，尤其是在崗位培訓、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以及村醫(yī)收入水平上，存在較為嚴重的資源配置不合理現象，而村醫(yī)養(yǎng)老問題也逐漸突出。

四、對策與建議

在我國，村衛(wèi)生室不僅承擔了農村公共衛(wèi)生工作，而且憑借其地緣優(yōu)勢、人緣優(yōu)勢和價格優(yōu)勢［8］，在農村基本診療工作中發(fā)揮著不可替代的重要作用，推動著村衛(wèi)生室持續(xù)發(fā)展。本研究圍繞服務保障、患者、流程與標準和學習與成長4個維度，對村衛(wèi)生室服務能力的績效評價結果作出分析，并提出以下對策建議。

（一）理清社會屬性

從政策上給村衛(wèi)生室“正名”，明確村衛(wèi)生室及其服務的社會屬性或公益屬性。首先，從政策制度上明確村衛(wèi)生室非營利性公益類事業(yè)單位的社會性質；其次，因地制宜地通過補償方式確保村衛(wèi)生室可持續(xù)發(fā)展，在確保村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)資質過關的基礎上，不斷提高村衛(wèi)生室公益服務的覆蓋面；最后,不斷優(yōu)化村衛(wèi)生室籌資機制，擴展籌資渠道，建立以政府投資為主、市場補償為輔，社會多方資助，實行優(yōu)惠政策的村衛(wèi)生室投入補償機制。

（二）維護患者衛(wèi)生權益

維護患者權益，不斷提升村衛(wèi)生室服務能力來保障患者的醫(yī)療衛(wèi)生權益。首先，增加對農村基層衛(wèi)生組織，尤其是對村衛(wèi)生室的財政支持［9］；其次，通過政策傾斜和市場吸引，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)生資源入駐村衛(wèi)生室，充實鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍；再者，引導不同層級醫(yī)療機構間形成優(yōu)勢互補、資源共享的雙向轉診機制，實現資源利用效率最大化；最后，充分利用現代網絡通訊技術和網絡資源，改善農村衛(wèi)生管理和服務手段，提高村衛(wèi)生室服務水平，滿足患者診療需求。

（三）優(yōu)化流程及環(huán)境

不斷優(yōu)化村衛(wèi)生室的高效運作流程，創(chuàng)建良好的村衛(wèi)生室服務環(huán)境。首先，健全基本藥物制度及門診登記、傳染病報告制度,規(guī)范村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作程序和流程；其次，建立村衛(wèi)生室醫(yī)療事故處理制度及配套的醫(yī)療責任保險制度，明確醫(yī)療糾紛責任主體的權責分配，通過小額賠付機制的引入，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療事故處理的規(guī)范性和有效性；最后，完善監(jiān)管制度，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管流程并建立統(tǒng)一的監(jiān)管標準,堅持“有法可依，有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究”的法制原則。

（四）加強村醫(yī)隊伍建設

加強并完善村醫(yī)隊伍建設刻不容緩，主要通過崗位培訓機制、人才引進機制、績效考評機制以及社會保障機制來實施。首先，制定合理的人才培訓計劃,包括對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓制度,多形式、多渠道加強村衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務能力和職業(yè)化水平；其次，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生人才引進計劃，調整醫(yī)學院校教育結構，定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，吸引更多高學歷、高水平的醫(yī)務人員入駐農村；最后，建立科學高效的績效激勵機制以及社會保障機制，不僅要吸引更要留住高素質的醫(yī)務人才，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生勞有所值、勞有所得、老有所依、老有所養(yǎng)，進而全心全意服務農村醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)。

［1］王銳蘭.解讀非營利組織績效評價［M］.上海：上海人民出版社，2009.

［2］武愛文.公立非營利性醫(yī)院利益相關者導向與績效的關系研究［D］.北京：中國人民大學，2008.

［3］張萌，王家耀.政府后買績效合同管理基本農村公共衛(wèi)生服務評價指標體系的研究［J］.中國衛(wèi)生經濟，2011，（12）.

［4］馬才輝，等.農村公共衛(wèi)生績效評價框架研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，（3）.

［5］楊媛，冀妍.基于BSC和AHP的高校圖書館績效評價體系的構建及應用［J］.陜西農業(yè)科學，2013，（5）.

［6］周偉,袁兆康.層次分析法綜合評價江西省村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務能力［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，（4）.

［7］夏松青.論村衛(wèi)生室在農村衛(wèi)生服務網絡中的地位和作用［J］.衛(wèi)生經濟研究,2008,（6）.

［8］瞿穎，楊麗.村衛(wèi)生室公共醫(yī)療績效評價體系研究［J］.中國衛(wèi)生婦女雜志,2010,（3）.

［9］馬才輝，姚嵐.公共衛(wèi)生服務體系績效評價指標框架研究［J］.中國衛(wèi)生經濟學，2010，（11）.

【責任編輯：陳保林】

D927

A

1004－518X（2015）06－0198-06

湖南省“十二五”重點學科湖南農業(yè)大學公共管理學科資助項目、國家社科基金項目“新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”（11BJL038)、湖南省社科基金重點委托項目“創(chuàng)新農村社會管理中農民的地位和作用研究”（13WTB15）、湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（CX2014B317）