糖尿病自我管理小組在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理中的意義

糖尿病自我管理小組在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理中的意義

楊凌朱琛平陳南靜楊娟

(鎮(zhèn)江市京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心江蘇鎮(zhèn)江212001)

摘要目的：通過在社區(qū)成立慢病自我管理小組，并對小組成員按照《慢性病患者自我管理實踐(糖尿病)》課程進行規(guī)范化培訓(xùn)，探索慢病自我管理小組在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理中的意義。方法：從本中心管轄的花山灣社區(qū)中選出在三甲醫(yī)院確診為2型糖尿病，符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖控制欠佳的患者120名，年齡從35到75，首先進行相關(guān)體檢，然后把他們隨機分為兩組，每組60人。第一組又分為三個小組，每組20人，按課程要求進行規(guī)范化培訓(xùn)。另一組作為對照組在社區(qū)進行常規(guī)指導(dǎo)和治療。一年后再次體檢,將管理前后兩次體檢結(jié)果進行比較。結(jié)果：參加慢病小組培訓(xùn)的60例2型糖尿患者，與對照組比較，其糖尿病規(guī)范化管理率，健康知識的知曉率，規(guī)范化治療率，健康行為形成率，自我管理率，血糖及糖化血紅蛋白的控制率等項目,均比常規(guī)管理組明顯升高。而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降,差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：在社區(qū)成立慢病自我管理小組,有助于提高社區(qū)糖尿病患者的管理率和達標(biāo)率，是社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理的有效方法之一。

關(guān)鍵詞糖尿??；自我管理小組 ；社區(qū)慢性病 ；規(guī)范化管理

【中圖分類號】R473.2

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活行為模式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，致使糖尿病的發(fā)病率日益增加[1]。糖尿病已經(jīng)成為威脅人們健康的主要疾病之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計：2011年糖尿病患者數(shù)已達3.66億，較2010年的2.85億增加近30%[2]。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，"小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"已成為現(xiàn)實。因此社區(qū)以高血壓，糖尿病為主的慢性病管理，是社區(qū)公共衛(wèi)生工作的重中之重。為探索糖尿病社區(qū)管理的有效方法，我中心于2014年6月從轄區(qū)內(nèi)確診的2型糖尿病患者中根據(jù)各年齡段的分布，選出120名，其中的60名成立三個慢性病小組，分別有三個責(zé)任醫(yī)生和三個責(zé)任護士按照規(guī)范化管理的要求，對他們進行為期一年的糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)，定期舉行小組活動，充分發(fā)揮小組成員參與活動的積極性，提高他們的自我管理能力，改善他們的生活質(zhì)量。經(jīng)過一年的努力，取得了良好的效果?，F(xiàn)將資料報告如下。

1. 對象與方法

1.1 對象

從本中心管轄的花山灣社區(qū)中選出在三甲醫(yī)院確診為2型糖尿病且血糖控制欠佳的患者，年齡從35歲到75歲共120名，然后把他們隨機分為兩組，每組60人。兩組成員在年齡、性別、文化程度，生活條件和認(rèn)知能力均無明顯區(qū)別。首先對120人進行糖尿病相關(guān)知識的問卷調(diào)查和健康體檢，了解患者研究前的身體狀況和糖尿病相關(guān)知識的知曉率。然后將實驗組的60名患者再分成三個慢性病小組，分別有三個責(zé)任醫(yī)生和三個責(zé)任護士按照規(guī)范化管理的要求，對他們進行為期一年的糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)，定期舉行小組活動，另一組60人作為對照組，在社區(qū)進行常規(guī)指導(dǎo)和治療。一年后再次體檢,將管理前后兩次體檢結(jié)果進行比較。

1.2 方法

通過義診和門診相結(jié)合的方式，在轄區(qū)內(nèi)尋找確診為2型糖尿病且血糖控制不好的患者120人，其中男56，女64.對他們進行糖尿病相關(guān)知識的問卷調(diào)查和健康體檢，然后按照年齡分布，隨機分為兩組。(年齡分布表，情況調(diào)查表如下)。

120位糖尿病的年齡分布圖(P>0.05)

研究前患者的總體情況

實驗前血糖情況(2014年5月30日檢查)

對照組60人，按常規(guī)在門診管理和治療，3月巡診并免費測血糖一次。實驗組60人，除了上述常規(guī)管理以外，為他們成立慢性病小組。根據(jù)患者所住片區(qū)把60人分成三個小組，每組20人，分別選出一名有群眾基礎(chǔ)、熱衷于公益事業(yè)、有一定的文化程度和組織能力的患者做組長，每組派一名責(zé)任醫(yī)生和一名責(zé)任護士作為健康指導(dǎo)員，定期組織小組活動，并按照《慢性病患者自我管理實踐(糖尿病)》課程進行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)課程共有八個部分組成，①糖尿病與自我管理概述，②血糖監(jiān)測，③急性和慢性并發(fā)癥，④飲食調(diào)節(jié)，⑤健康運動，⑥糖尿病的用藥，⑦處理負面情緒與掌握溝通技巧，⑧養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[3]。小組活動的形式有：①健康指導(dǎo)員根據(jù)課程要求開展糖尿病知識的講座，②小組長就治療中遇到的一些問題組織小組討論，③小組長和健康指導(dǎo)員一起組織戶外活動，體會和交流健康運動，④組織各種形式的知識競賽和合理膳食的烹飪比賽。 活動期間，給每位組員都發(fā)了控油瓶，控鹽勺，自我管理手冊 ,為組員制定合理膳食，健康運動，戒煙限酒等個體化計劃。要求每位組員按時參加小組活動，并嚴(yán)格按照要求定期測血壓、血糖，并做好紀(jì)錄。讓自我管理能力較好，血糖控制越來越理想的組員，把自己管理經(jīng)驗和大家分享，用榜樣的力量去改變身邊那些有不良生活行為的成員。指導(dǎo)員根據(jù)成員交上來的自我檢測紀(jì)錄，綜合他們的情況，作出評估，制定干預(yù)措施。同時，通過小組成員之間的相互交流，相互監(jiān)督。一年后，再次進行體檢和問卷調(diào)查，其結(jié)果如下表。

研究后患者的總體情況

實驗后血糖情況(2015年6月1日檢查)

2. 結(jié)果

參加糖尿病自我管理小組的60例2型糖尿患者，與對照組比較，其糖尿病規(guī)范化管理率，健康知識的知曉率，規(guī)范化治療率，健康行為形成率，自我管理率，血糖及糖化血紅蛋白的控制率等項目,均比常規(guī)管理組明顯升高，而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降,兩組之間的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3. 討論

3.1 社區(qū)慢性病小組的成立，轉(zhuǎn)變了社區(qū)尿病糖傳統(tǒng)的單一藥物治療的理念，讓患者由被動管理變成主動的自我管理，患者的依從性明顯提高。真正做到了"我的健康我做主"。

3.2 隨著小組成員自我管理能力的不斷提高，社區(qū)糖尿病患者的生活質(zhì)量也有了明顯改善，患者及其家庭成員、鄰居、親朋好友等周圍人群的生活行為方式也有了很大的變化，這對糖尿病高危人群的預(yù)防起到了很大的作用，減低了社區(qū)糖尿病的發(fā)病率。

3.3 通過小組集體戶外健康運動，讓患者從實際出發(fā)，真實感受怎樣的運動才叫健康運動。通過知識競賽，一方面讓患者掌握糖尿病的相關(guān)知識，另一方面，通過大家的互動，讓枯燥的課本知識和實際生活相結(jié)合，患者更容易理解和接受。烹飪大賽讓患者真正體會和領(lǐng)悟低鹽低脂低糖飲食的重要性，認(rèn)識到自己日常生活中在健康飲食方面存在的誤區(qū)和不足。通過組員之間的相互交流，取長補短，相互學(xué)習(xí)，共同管理。

3.4 組長是從本片區(qū)中選出來的，熱衷于公益事業(yè)，文化程度較高，善于溝通，能夠接受新鮮事物、新思想，有良好的遵醫(yī)行為，且在社區(qū)居民中有一定的威信的患者。組長結(jié)合自己實際情況的講課要比我們醫(yī)護人員照本宣科的傳授糖尿病知識，取得的效果更好。同時血糖控制良好的組員，和伙伴們分享自己的經(jīng)驗，更切合患者的實際，更容易帶動其他控制不好的成員改變自己的不良的生活行為模式，達到理想的血糖水平。

3.5 糖尿病慢病自我管理小組的成立，不僅增加了患者的自我管理能力，也增加了患者治療的信心和社會責(zé)任感，充分調(diào)動了患者在慢病自我管理中的積極性和主動性，把患者的生理、心理和社會管理有機的結(jié)合起來。 提高了患者的依從性，對社區(qū)控制慢性病的病情發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重要的作用。

參考文獻

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：741.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：733

[3]董建群.慢性病患者政務(wù)自我管理實踐[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：8-112.