多層螺旋CT對食管癌術(shù)后急性肺損傷的應(yīng)用價值

王茂華，白毅平，陳光祥

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.放射科，四川瀘州646000）

·診療技術(shù)與方法·

多層螺旋CT對食管癌術(shù)后急性肺損傷的應(yīng)用價值

王茂華1，白毅平1，陳光祥2

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.放射科，四川瀘州646000）

目的探討多層螺旋CT對食管癌術(shù)后急性肺損傷的臨床應(yīng)用價值。方法選擇2006年3月至2014年6月該院行食管癌術(shù)后經(jīng)臨床及實驗室檢查確診為急性肺損傷并有完整胸部螺旋CT資料的26例患者作為研究對象，分析病變的螺旋CT表現(xiàn)。結(jié)果食管癌術(shù)后急性肺損傷的螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性特點，26例患者中表現(xiàn)為以下葉為主的雙肺多發(fā)病變13例，病變僅位于下葉9例，位于中葉3例，位于上葉1例；表現(xiàn)為局部肺野單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度影21例，片狀實變影13例，其中伴支氣管充氣征7例，亞段或肺段不張11例，一葉性肺不張3例；局限性或彌漫性肺氣腫8例，伴胸腔積液23例，氣胸5例。結(jié)論胸部多層螺旋CT能直觀顯示食管癌術(shù)后所致急性肺損傷的病變部位、范圍及其嚴重程度，為早期診斷、治療及隨訪復(fù)查提供了依據(jù)。

食管腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機；呼吸窘迫綜合征，成人；肺損傷

食管癌是常見消化道腫瘤，手術(shù)切除是其主要治療方法，但其圍術(shù)期有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。食管癌術(shù)中常規(guī)會實施單肺通氣以方便手術(shù)操作，然而，有研究表明，單肺通氣能導(dǎo)致急性肺損傷（acute lung injury，ALI），是胸外科術(shù)后患者死亡的主要原因之一，死亡率為2.0%～5.0%[1-3]。ALI是指機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、輻射、休克等打擊后出現(xiàn)以彌漫性肺泡上皮細胞和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞膜損傷為病理特點的綜合征[4]。ALI常可導(dǎo)致急性進行性缺氧性呼吸衰竭。目前，ALI的螺旋CT表現(xiàn)文獻報道較少，本研究旨在探討多層螺旋CT對食管癌術(shù)后ALI的臨床應(yīng)用價值，以期提高對其螺旋CT表現(xiàn)的認識，為早期診斷、治療及隨訪復(fù)查提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2006年3月至2014年6月在本院行食管癌術(shù)后經(jīng)臨床及實驗室檢查確診為ALI并有完整胸部螺旋CT資料的26例患者作為研究對象，其中男17例，女9例；年齡41～75歲，平均（51.58±9.26）歲。所有患者的CT資料均于術(shù)后3 d內(nèi)進行胸部螺旋CT檢查獲得。

1.2 檢查方法采用GE Lightspeed 4層螺旋CT（4SCT）機進行掃描?；颊呷⊙雠P位，先進行胸部定位像，掃描方向為頭至腳側(cè)，掃描范圍為從肺尖連續(xù)掃描至肺底。掃描條件：管電壓120 kv，管電流80 mA，層厚5 mm，矩陣512×512。所有CT圖像均由2名專業(yè)技術(shù)職務(wù)為主治醫(yī)師以上的放射科醫(yī)生在不知道患者臨床表現(xiàn)的情況下應(yīng)用肺窗（窗寬1 600 Hu，窗位-700 Hu）、縱隔窗（窗寬350 Hu，窗位40 Hu）分別進行觀察，對影像學(xué)表現(xiàn)認識不一致的病變經(jīng)再次觀察后討論協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

2.1 病變部位26例患者中表現(xiàn)為以下葉為主的雙肺多發(fā)病變13例，病變僅位于下葉9例，位于中葉3例，位于上葉1例；病變主要分布在肺中下部，尤以位于肺后下部的下葉后基底段和背段多見。

2.2 病變形態(tài)及密度病變形態(tài)及密度螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性，病變形態(tài)主要為斑片、大片或以肺葉、肺段為單位的楔形或三角形高密度影，大多數(shù)病灶邊界模糊不清，靠近葉間裂的病灶邊界清楚；出現(xiàn)肺不張者伴葉間裂的牽拉移位，病灶呈尖端指向肺門，基底部朝向胸膜面的楔形或三角形致密影，邊界清楚；26例患者中表現(xiàn)為局部肺野單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度影21例（圖1a），片狀實變影13例，其中伴支氣管充氣征7例（圖1b），亞段或肺段不張11例（圖1c），一葉肺不張3例。

圖1 病變形態(tài)及密度CT圖

2.3 其他表現(xiàn)局限性或彌漫性肺氣腫8例，伴胸腔積液23例，氣胸5例。

3 討論

圍術(shù)期多種因素參與了食管癌術(shù)后ALI的發(fā)生。單肺通氣是引起ALI的主要因素之一。有研究表明，單肺通氣2 h就能引起不同程度的肺損傷，主要發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)[1，5]。單肺通氣對呼吸生理的影響主要是低氧血癥與非通氣側(cè)肺的急性缺氧性血管收縮。非通氣側(cè)肺處于低氧、低灌注狀態(tài)，組織中血管活性物質(zhì)生成或滅活異常，從而加重肺血管內(nèi)皮細胞損害而出現(xiàn)細胞腫脹、間質(zhì)水腫或血管壁滲透性改變。同時，微循環(huán)中可存在大量紅細胞淤積或纖維蛋白沉積，紅細胞可變形性也發(fā)生障礙，進一步加重組織供氧的困難。當(dāng)非通氣側(cè)肺恢復(fù)通氣后大量氧分子進入組織釋放大量氧自由基并對組織產(chǎn)生損傷[6-7]。此外，動物實驗表明，手術(shù)操作對肺組織的牽拉、擠壓等亦可導(dǎo)致肺組織缺血再灌注損傷。而缺血再灌注損傷機制主要與中性粒細胞聚集、白介素-8等炎癥介質(zhì)釋放，通過黃嘌呤氧化酶途徑產(chǎn)生大量氧自由基及血管內(nèi)皮細胞功能紊亂有關(guān)[8]。ALI嚴重時甚至發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sundrome，ARDS），后者是前者的終末形式，是對患者生命的主要危害因素之一[9]。隨著食管癌手術(shù)技術(shù)的進步，患者術(shù)后死亡的主要原因已從原來的心臟和外科手術(shù)并發(fā)癥轉(zhuǎn)向術(shù)后感染和ALI及其最嚴重的形式——急性ARDS[3，5]。因而，食管癌術(shù)后ALI的早期診斷及治療對于防止其進一步發(fā)展為ARDS具有重要的臨床意義。

隨著螺旋CT技術(shù)的飛躍發(fā)展，掃描速度得到很大提高，特別是對危急重患者及術(shù)后患者的檢查，減少了運動偽影，容積式掃描避免了呼吸運動導(dǎo)致的病變遺漏，強大的圖像后處理功能可利用各向同性的容積數(shù)據(jù)進行多平面重組，得到冠狀、矢狀，甚至是任意切面的圖像，從而在多個方向上顯示和觀察肺內(nèi)病變，較X線片具有明顯的優(yōu)勢，是胸部疾病診斷的重要檢查方法。目前，術(shù)后ALI的診斷依據(jù)主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查，然而，關(guān)于術(shù)后ALI的螺旋CT表現(xiàn)特征的文獻報道卻較少，影像學(xué)及臨床醫(yī)生對其認識均存在不足。本文總結(jié)了26例食管癌術(shù)后ALI的螺旋CT表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片、大片磨玻璃樣密度影或?qū)嵶冇埃∽冎饕植加诜沃?、下部，尤以位于肺后下部的下葉后基底段和背段多見，高密度磨玻璃影或?qū)嵶冇爸g可間雜局限性或彌漫性肺氣腫。這與Puybasset等[10]報道的21例單肺通氣導(dǎo)致的ALI患者CT表現(xiàn)一致，其發(fā)現(xiàn)ALI病變的分布有從前向后、從上向下逐漸加重的趨勢，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯。Lee等[11]通過靜脈注射油酸誘導(dǎo)ALI動物模型，應(yīng)用CT值定量評價ALI時肺組織平均密度從肺尖到肺底的變化情況發(fā)現(xiàn)，肺組織平均密度從肺尖到肺底逐漸增高，病變分布從上至下逐漸加重。ALI病變的這種分布趨勢其原因可能為低氧血癥導(dǎo)致的肺泡壁毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，毛細血管通透性增高，并且患者在圍術(shù)期長期臥床，由于重力作用，肺后部及下部血流量相對較多，血液中成分滲出到肺泡腔內(nèi)，因而，在CT上出現(xiàn)為相應(yīng)部位密度增高，呈斑片、大片狀磨玻璃樣密度或?qū)嵶冇?。局部肺組織平均CT值反映了該區(qū)域肺組織的平均密度，而肺組織的平均密度是由其內(nèi)的肺實質(zhì)、肺間質(zhì)及所含氣體共同決定，當(dāng)病變導(dǎo)致三者比例發(fā)生改變，如氣體成分減少、從毛細血管滲出的液體成分增多時肺組織平均密度就相應(yīng)地發(fā)生改變。因而，螺旋CT能提供局部肺組織改變的定量信息。亞段或肺段不張也是本組患者螺旋CT表現(xiàn)出的一個主要征象，其形態(tài)呈尖端指向肺門、基底部朝向胸膜面的楔形或三角形致密影，邊界清楚，可伴鄰近葉間裂的向心性牽拉移位。Burnham等[12]選取ALI患者高分辨率CT在主動脈弓平面、右膈頂上方1 cm平面及二者間具有相等間隔的3個平面的CT圖像，對每個平面CT圖像按磨玻璃密度影、實變、肺不張等病變面積所占該平面CT圖像上肺面積的百分比大小進行CT評分，無病變?yōu)?分，＜5%為1分，5%～＜25%為2分，25%～＜50%為3分，50%～75%為4分，＞75%為5分，得出高分辨率CT對病變范圍的評分與決定患者后期生活質(zhì)量相關(guān)的生理功能具有相關(guān)性，認為高分辨率CT能預(yù)測ALI患者肺功能障礙的發(fā)展。本組患者中出現(xiàn)局限性或彌漫性肺氣腫8例，可能與缺血、缺氧導(dǎo)致支氣管壁痙攣收縮，支氣管腔不完全梗阻形成的活瓣作用有關(guān)，導(dǎo)致吸氣時氣體能進入肺泡腔內(nèi)，而呼氣時卻不能順利排出，肺泡呈過度充氣狀態(tài)。胸腔積液也是ALI常見的繼發(fā)表現(xiàn)，本組患者中伴胸腔積液23例（88.5%），一般是少至中量胸腔積液，可能與胸膜受刺激而發(fā)生的反應(yīng)性滲出有關(guān)。

食管癌術(shù)后多層螺旋CT檢查具有重要的臨床應(yīng)用價值，不僅可評價病變切除情況及伴隨的并發(fā)癥，而且還可早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)打擊所導(dǎo)致的ALI的病變部位、范圍及其嚴重程度。食管癌術(shù)后肺損傷需要與創(chuàng)傷、放療引起的肺損傷及其他一些引起肺內(nèi)滲出、實變或肺不張的疾病相鑒別。創(chuàng)傷、放療引起的肺損傷與其損傷或照射部位有關(guān)，而沒有特定的位置分布。肺內(nèi)感染臨床上一般有感染的表現(xiàn)，感染病灶可位于肺內(nèi)任何部位，而不具有以肺中、下部后份為主的分布規(guī)律。左心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫一般是以肺門為中心呈“蝶翼狀”對稱性分布。盡管食管癌術(shù)后ALI的螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性，但仍具有一定的特征，特別是病變的位置分布，有助于與其他肺部疾病進行鑒別。當(dāng)食管癌術(shù)后患者螺旋CT出現(xiàn)以肺中、下部后份為主的磨玻璃密度、實變影或肺不張，而臨床上又無感染或心功能不全表現(xiàn)時應(yīng)考慮到術(shù)后肺損傷的可能，提示臨床應(yīng)結(jié)合相關(guān)實驗室檢查，早期采取干預(yù)治療措施，避免進一步發(fā)展為ARDS，從而提高圍術(shù)期患者存活率及改善患者后期生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.038

：B

：1009-5519（2015）04-0578-03

2014-11-09）

四川省教育廳科研基金項目（14ZB0151）；瀘州市科學(xué)技術(shù)局科研基因項目（2014S-45-1）。

王茂華（1980-），女，重慶大足人，博士研究生，講師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：wmhsunny@126.com。