肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇與單純清創(chuàng)治療Ⅱ型SLAP損傷療效比較

陳廣，馬霄君，張乾，李鳳宇，李春輝

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科，遼寧大連116001）

肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇與單純清創(chuàng)治療Ⅱ型SLAP損傷療效比較

陳廣1，馬霄君2，張乾2，李鳳宇2，李春輝2

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科，遼寧大連116001）

目的比較肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇與單純清創(chuàng)治療Ⅱ型上盂唇前后（SLAP）損傷的療效差異。方法回顧性分析2010年6月至2013年4月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科行肩關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷治療24例患者的臨床資料，將其中行關(guān)節(jié)鏡單純肩關(guān)節(jié)上盂唇清創(chuàng)術(shù)者分為對(duì)照組（10例），行關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇術(shù)者分為觀察組（14例）。兩組患者術(shù)后進(jìn)行相同康復(fù)訓(xùn)練。24例患者均獲得隨訪至1年。采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）及加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)估。結(jié)果術(shù)前兩組患者ASES、UCLA評(píng)分[觀察組分別為[（46.90± 9.28）、（18.02±1.98）分，對(duì)照組分別為（47.86±9.80）、（18.56±2.12）分]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年兩組患者ASES、UCLA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善[觀察組分別為（92.08±5.80）、（33.42±1.52）分，對(duì)照組分別為（87.52±5.84）、（31.15±1.82）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組ASES、UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，感染等并發(fā)癥。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇較單純清創(chuàng)治療Ⅱ型SLAP損傷具有更好的臨床療效。

關(guān)節(jié)鏡檢查；肩關(guān)節(jié)/外科學(xué)；上盂唇前后損傷；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱；帶線錨釘；縫合修復(fù)

近年來，隨著人們生活水平的提高及群眾體育運(yùn)動(dòng)得到迅速發(fā)展和普及，運(yùn)動(dòng)損傷越來越多見，尤其是肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷越來越多見。上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷是指肩關(guān)節(jié)上盂唇伴或不伴肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷的一種病理改變，其是肩關(guān)節(jié)內(nèi)常見病變之一，病情復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，一旦引發(fā)損傷，會(huì)給患者帶來極大痛苦，因此，因肩關(guān)節(jié)盂唇損傷住院治療的患者呈逐年上升趨勢(shì)。目前，臨床上最常見的是Ⅱ型SLAP損傷，其治療方案眾說紛紜，對(duì)于損傷的盂唇縫合與不縫合一直存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科收治的24例Ⅱ型SLAP損傷患者的臨床資料，比較采用肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇或單純肩關(guān)節(jié)上盂唇清創(chuàng)術(shù)2種手術(shù)方法的術(shù)后療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科2010年6月至2013年4月行肩關(guān)節(jié)鏡治療的24例Ⅱ型SLAP損傷患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療6～8周無效者；（2）患肩出現(xiàn)機(jī)械性絞鎖、彈響等癥狀持續(xù)3～6個(gè)月且康復(fù)鍛煉無效者；（3）伴肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；（4）排除肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位及肩峰下滑囊炎引起的肩峰下壓痛者。將其中行關(guān)節(jié)鏡單純肩關(guān)節(jié)上盂唇清創(chuàng)術(shù)者分為對(duì)照組（10例），行關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇者分為觀察組（14例）。對(duì)照組患者中男6例，女4例；年齡（45.60±4.35）歲；病程（7.8±4.5）個(gè)月；優(yōu)勢(shì)肩6例。觀察組患者中男9例，女5例；年齡（45.10±4.25）歲；病程（8.4±4.9）個(gè)月；優(yōu)勢(shì)肩10例。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，并對(duì)患肩進(jìn)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后給予盂肱關(guān)節(jié)施壓，可出現(xiàn)研磨聲，確定有盂唇損傷，患者取沙灘椅體位[1]，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單，用無菌記號(hào)筆標(biāo)記肩峰、鎖骨、喙突，取肩關(guān)節(jié)后前側(cè)及前外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查。術(shù)中患者取患肩外展30°、前屈20°位，對(duì)患肢進(jìn)行牽引并固定，有利于進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中可見肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及腱鞘充血、水腫，部分肱二頭肌長(zhǎng)頭腱于結(jié)節(jié)間溝水平撕裂，腱纖維雜亂，上盂唇撕裂。對(duì)照組行單純肩關(guān)節(jié)盂唇清創(chuàng)術(shù)，觀察組采用帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇，兩組患者均采用肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷帶線錨釘結(jié)節(jié)間溝止點(diǎn)重建術(shù)（圖2）。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查

圖2 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作

1.2.2 術(shù)后康復(fù)兩組患者術(shù)后均給予抗感染、止痛藥減輕疼痛，24 h內(nèi)采用持續(xù)冰敷，患肩給予外展肩部吊帶，使肩關(guān)節(jié)外展位制動(dòng)。遵循循序漸進(jìn)過程[2]：術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行手指分合、內(nèi)外旋腕等，逐漸增加手部力量；1周后開始進(jìn)行被動(dòng)至主動(dòng)屈肘活動(dòng)，逐漸進(jìn)行患肩被動(dòng)前屈、外展、背伸活動(dòng)；3周后逐漸進(jìn)行患肩無痛主動(dòng)前屈、外展、背伸及鐘擺練習(xí)（根據(jù)疼痛感覺控制用力程度）；6周后開始進(jìn)行患肩無痛全范圍活動(dòng)；12周后進(jìn)行肌力強(qiáng)度練習(xí)，恢復(fù)日常生活；24周后恢復(fù)原工作和運(yùn)動(dòng)水平；1年后復(fù)診，患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（america shoulder and elbow surgeons score，ASES）[3]及加州大學(xué)洛杉磯分校（university of california at los angeles，UCLA）評(píng)分[4]評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能。ASES滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表被檢者肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA評(píng)分最高為35分，優(yōu)：＞34～35分，良：＞28～34分，可：＞20～28分，差：≤20分。

1.2.4 隨訪24例患者均獲得隨訪至1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者UCLA評(píng)分比較兩組患者術(shù)前UCLA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年UCLA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者UCLA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年UCLA評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年UCLA評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 術(shù)前術(shù)后1年10 14 18.56±2.12 18.02±1.98 31.15±1.82a33.42±1.52ab

2.2 兩組患者ASES比較兩組患者術(shù)前ASES比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年ASES均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者ASES高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年ASES比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年ASES比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 術(shù)前術(shù)后1年10 14 47.86±9.80 46.90±9.28 87.52±5.84a92.08±5.80ab

3 討論

盂唇對(duì)肩關(guān)節(jié)的作用類似于半月板，由于肩胛盂較平坦，盂唇對(duì)肩胛盂起著緩沖作用，盂唇的存在通過加深關(guān)節(jié)窩增加肱骨頭與肩胛盂之間的吻合程度，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)防止關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織發(fā)生撞擊[5]，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有至關(guān)重要的作用，其主要成分為彈性纖維軟骨。盂唇損傷后患者主訴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)或處于一些體位時(shí)（多為外展、外旋位）疼痛或伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)交鎖、彈響或不能完成某些動(dòng)作，如投擲時(shí)的“上肢沉墜感”等。由于盂唇作用的特殊性，且常伴周圍鄰近組織損傷，多需手術(shù)治療。本研究?jī)H對(duì)單純盂唇損傷進(jìn)行了治療，對(duì)伴周圍鄰近組織的損傷尚需進(jìn)一步研究。

本研究選擇的SLAP損傷是指肩關(guān)節(jié)上盂唇撕裂，伴或不伴肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)及其鄰近區(qū)域的損傷。其損傷機(jī)制主要有3種：（1）原發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致盂唇撞擊引起其撕裂；（2）牽拉機(jī)制，上肢受到突然牽拉，如投擲運(yùn)動(dòng)者上臂突然減速，肱二頭肌腱牽拉上盂唇，導(dǎo)致其撕裂；（3）壓迫機(jī)制，上肢伸展呈外展、輕度屈曲位時(shí)跌倒撐地，使上盂唇受到壓迫應(yīng)力，導(dǎo)致其撕裂[6]。本組患者均有明確創(chuàng)傷史。單純通過病史對(duì)SLAP損傷的診斷是非特異性的，2005年鄭昱新等[7]認(rèn)為，Kim試驗(yàn)對(duì)SLAP損傷診斷的準(zhǔn)確性高于Kibler試驗(yàn)、Liu試驗(yàn)和O′Brien試驗(yàn)，另外，MRI及磁共振（magneticresonance，MR）檢查常因某些正常解剖變異而混淆。然而，李海峰等[8]認(rèn)為，MR關(guān)節(jié)造影較MRI診斷肩關(guān)節(jié)前方盂唇損傷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度高。當(dāng)然，SLAP損傷的診斷不能完全依賴病史、體格檢查和影像學(xué)檢查，尤其在肩關(guān)節(jié)疼痛病程較長(zhǎng)的患者中當(dāng)癥狀不典型時(shí)，肩關(guān)節(jié)鏡檢查才是診斷SLAP損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

對(duì)于SLAP損傷的分型，最早是在1990年由Snyder等[9]提出，分為4型，即Ⅰ型：上盂唇表面單純的磨損毛糙，但仍與肩胛盂相連；Ⅱ型：在Ⅰ型基礎(chǔ)上伴肱二頭肌腱撕裂；Ⅲ型：上盂唇呈桶柄狀撕裂游入關(guān)節(jié)腔，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱依然附著于肩胛盂；Ⅳ型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上伴肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂。Snyder等[9]對(duì)SLAP損傷的分型在一定程度上反映了SLAP損傷的病理狀態(tài)及嚴(yán)重程度。近年來，隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，SLAP分型呈多元化，最新的一種分型是2012年黃華揚(yáng)等[10]提出的SLAP復(fù)合損傷類型，將其定義為Ⅻ型，表現(xiàn)為SLAP損傷Ⅲ型、后下盂唇撕裂并脫位。對(duì)SLAP損傷具體采用何種治療方法取決于患者年齡、活動(dòng)水平及殘余肱二頭肌條件，故根據(jù)不同病情選擇的治療方法也不同[11]。目前，SLAP損傷以Ⅱ型最為常見[12]，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)Ⅱ型SLAP損傷的治療方法各執(zhí)一詞，針對(duì)損傷的盂唇縫合與不縫合一直存在爭(zhēng)議。

本研究采用的帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇適合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型SLAP損傷，是指關(guān)節(jié)鏡入路確定后用電動(dòng)刨削器清理上盂唇及關(guān)節(jié)盂，在關(guān)節(jié)盂上方骨床使用磨削器磨出出血?jiǎng)?chuàng)面，垂直于骨面打入帶線錨釘，縫合盂唇并打結(jié)，將撕裂的盂唇固定在肩胛盂骨面上的一種修復(fù)術(shù)，作者認(rèn)為，采用該法僅需1～2個(gè)帶線錨釘。本研究回顧性分析了大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科2010年6月至2013年4月收治的24例Ⅱ型SLAP損傷患者的臨床資料，其中行肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇14例，行單純肩關(guān)節(jié)盂唇清創(chuàng)術(shù)10例，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年ASES、UCLA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且縫合者明顯優(yōu)于不縫合者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，本文通過介紹盂唇的作用、SLAP損傷的診斷、發(fā)病機(jī)制及治療方法，旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)生提高對(duì)SLAP損傷的認(rèn)識(shí)提供參考與幫助。通過本研究結(jié)果可知，對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅱ型SLAP損傷，采用帶線錨釘縫合修復(fù)上盂唇較單純清創(chuàng)治療具有更好的臨床療效，是值得推廣的手術(shù)方法，但對(duì)于伴肩袖損傷且肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者療效受骨結(jié)構(gòu)損傷狀況、盂唇損傷情況、關(guān)節(jié)囊韌帶松弛程度等多方面因素的影響，還有待進(jìn)一步研究，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。

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Curative effect comparison between anchor lip suture and repair with a line under arthroscopic shoulder and simple debridement in treatment with type II SLAP lesion

Chen Guang1，Ma Xiaojun2，Zhang Qian2，Li Fengyu2，Li Chunhui2
（1.Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003，China；2.Department of the Fourth Orthopedics，the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian，Liaoning 116001，China）

ObjectiveTo approach effect comparison between anchor lip suture and repair with a line under arthroscopic shoulder and simple debridement suture repair in treatment with typeⅡSLAP lesion.MethodsA retrospective analysis was conducted in 24 patients underwent SLAP lesions under arthroscopic in the department of department the fourth orthopedics，Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University from June 2010 to April 2013.They were divided into the control group，10 cases with simple anchor lip debridement in the shoulder and the observation group，14 cases with anchor lip suture and repair with a line under arthroscopic shoulder.The two groups attended the same rehabilitation training after the operation.All the objects were followed up for one year.It was assessed with American Shoulder and Elbow Surgeons（ASES）and University of California Los Angeles（UCLA）.ResultsThere was no statistical significance in ASES and UCLA scores of the two groups（P＞0.05）[（46.90± 9.28），（18.02±1.98）in the observation group vs.（47.86±9.80），（18.56±2.12）in the control group].The ASES and UCLA scores before the operation were significantly improved after the operation between the two groups，which had statistical significance in difference（P＜0.05），and the UCLA score in the observation group was higher than that of the control group，whose difference was statistically significant（P＜0.05）；The ASES score in the observation was higher than that of the control group，whose difference wasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Thecomplicationssuch asblood vessel，nerveinjuryand infectiondidn′toccurr.ConclusionThe treatment of anchor lip suture and repair with a line under arthroscopic shoulder had a better effect in clinic.

Arthroscopy；Shoulder joint/surgery；The labrum before and after injury；The tendon of the long head of biceps brachii；Suture anchors；Suture repair

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.012

：A

：1009-5519（2015）04-0514-03

2014-11-25）

陳廣（1984-），男，貴州都勻人，在讀碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療的研究；E-mail：zmcyjs625@126.com。