腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施效果

黃麗釵 關(guān)風(fēng)光 江月卿 鄭麗紅 施碧霞350003福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施效果

黃麗釵 關(guān)風(fēng)光 江月卿 鄭麗紅 施碧霞
350003福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

目的：探討腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的方法與效果。方法：收治腦卒中恢復(fù)期患者42例作為干預(yù)組，實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)；收治腦卒中恢復(fù)期患者40例作為對照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。比較兩組效果。結(jié)果：干預(yù)組的患者滿意度、入院至出院后3個(gè)月日常生活能力評(píng)分變化值、照顧者滿意度、照顧者需求滿足程度、護(hù)理知識(shí)和技能評(píng)分及家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對照組，照顧者照顧壓力陽性率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于腦卒中患者主要照顧者掌握護(hù)理知識(shí)和技能，滿足照顧需求，減輕照顧壓力，提高患者的家庭護(hù)理質(zhì)量和日常生活能力，使患者和照顧者均滿意。

腦卒中；出院準(zhǔn)備服務(wù)；延續(xù)護(hù)理

腦卒中是老年人最常見的慢性疾病，常導(dǎo)致不同程度的殘障和后遺癥，在出院后需要獲得連續(xù)性照護(hù)。而出院準(zhǔn)備服務(wù)是延續(xù)照護(hù)的一部分，在臺(tái)灣地區(qū)已成功運(yùn)用。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員，從患者入院時(shí)就有計(jì)劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，家屬可以放心讓患者出院，讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中，得到完整且持續(xù)性的照顧[1]。本研究借鑒臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，取得了一定效果，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

2012年4月-2013年3月收治腦卒中患者82例。以2012年10月1日出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施開始為分界點(diǎn)，將實(shí)施前6個(gè)月入院的腦卒中患者40例納入對照組，將實(shí)施后6個(gè)月入院的腦卒中患者42例納入干預(yù)組。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型、病程及入院生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定情況等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要照顧者在性別、年齡、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②屬于腦卒中恢復(fù)期患者：缺血性腦卒中發(fā)病2周～6個(gè)月；出血性腦卒中發(fā)病1～6個(gè)月；③因腦卒中初次入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者；③自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡以及住院未達(dá)72 h即出院者。

干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即在住院期間，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行生理、心理評(píng)估，按疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。入院第2天及出院醫(yī)囑開出當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士發(fā)放書面健康教育資料，并對患者和家屬進(jìn)行口頭宣教和康復(fù)指導(dǎo)。出院1周內(nèi)對其進(jìn)行電話隨訪，并進(jìn)行簡單的口頭健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)。①出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施流程：患者住院期間，專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)即開始評(píng)估患者身體、經(jīng)濟(jì)、心理或情緒上的照護(hù)需求，并依據(jù)個(gè)人的需求提供相關(guān)的服務(wù)，使患者獲得整體性及持續(xù)性的照顧計(jì)劃。具體流程：患者入院后→主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師評(píng)估患者身體、經(jīng)濟(jì)、心理或情緒上的照護(hù)需求以及主要照顧者需求→擬定出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃→提供照護(hù)服務(wù)及相關(guān)單位轉(zhuǎn)介→電話隨訪，追蹤評(píng)價(jià)出院照護(hù)情況。電話隨訪時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月。②出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容：參照席淑華介紹的臺(tái)灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)概況，制定并實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容：a.協(xié)助規(guī)劃患者出院后的照顧計(jì)劃及提供家庭護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)。b.院內(nèi)醫(yī)院系統(tǒng)轉(zhuǎn)介及協(xié)助適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介。c.與患者及家屬舉行家庭會(huì)議。d.協(xié)助出院后居家環(huán)境安置。e.幫助患者及家屬了解評(píng)估服務(wù)費(fèi)用。f.提供家屬及患者必須的情緒支持。

患者指標(biāo)：①患者滿意度：采用福建省衛(wèi)計(jì)委優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，包括10個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～10分，滿分100分，于患者出院前填寫。②住院天數(shù)。③出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月再住院率。④患者從入院至出院后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力（ADL）的變化：采用日常生活活動(dòng)量表“Barthel指數(shù)”[3]評(píng)定，量表總積分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，依賴程度越低。

照顧者指標(biāo)：①照顧者滿意度：根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表和照顧者需求自制問卷，包括10個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～10分，滿分100分，于患者出院前填寫。②照顧者需求滿足程度：自制問卷，包含腦卒中照顧者最常見的10個(gè)需求，每個(gè)需求按0～10分評(píng)價(jià)其滿足程度，10分為完全滿足。③腦卒中護(hù)理知識(shí)和技能掌握程度：根據(jù)黃麗釵所修訂的“腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量量表”設(shè)計(jì)25個(gè)題目[4]，每個(gè)題目滿分4分，由2名護(hù)士通過詢問、觀察照顧者操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，取其平均值。④照顧者壓力：采用王麗霞等漢化修訂的“照顧者壓力量表”中文版測定家庭主要照顧者的照顧壓力。量表共13個(gè)條目，從社交、經(jīng)濟(jì)、身體、工作和心理方面測定照顧者的壓力，累計(jì)得分≥7分，表明有照顧壓力。綜合指標(biāo)：采用黃麗釵所修訂的“腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量量表”入戶評(píng)價(jià)出院后1個(gè)月的家庭護(hù)理質(zhì)量，滿分100分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s）表示，組別間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者住院天數(shù)、ADL變化值比較±s）

表2 兩組患者住院天數(shù)、ADL變化值比較±s）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） ADL變化值（分）對照組 40 24.30±8.08 38.00±14.97干預(yù)組 42 23.12±10.01 45.48±16.74 t 0.586 -2.128 P 0.560 0.036

表3 兩組患者出院后再住院情況比較[例（％）]

表4 兩組患者滿意度比較±s，分）

表4 兩組患者滿意度比較±s，分）

注：部分患者言語溝通障礙，未進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。

組別 例數(shù) 患者滿意度 t P對照組 33 93.64±7.55 -3.010 0.005干預(yù)組 34 97.71±1.85

表5 兩組主要照顧者對護(hù)理知識(shí)和技能的掌握程度比較±s，分）

表5 兩組主要照顧者對護(hù)理知識(shí)和技能的掌握程度比較±s，分）

組別 例數(shù) 護(hù)理知識(shí)和技能掌握程度 t P對照組 40 76.38±10.07 -11.559 0.000干預(yù)組 42 95.50±2.93

表6 兩組主要照顧者需求滿足情況及滿意度比較±s，分）

表6 兩組主要照顧者需求滿足情況及滿意度比較±s，分）

組別 例數(shù) 照顧者需求滿足程度 照顧者滿意度對照組 40 81.45±9.10 93.73±5.08干預(yù)組 42 92.88±3.06 97.83±1.46 t -7.550 -4.920 P 0.000 0.000

表7 兩組主要照顧者照顧壓力比較[例（％）]

表8 兩組患者出院后1個(gè)月的家庭護(hù)理質(zhì)量比較±s，分）

表8 兩組患者出院后1個(gè)月的家庭護(hù)理質(zhì)量比較±s，分）

注：部分患者因再入院，未進(jìn)行家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。

組別 例數(shù) 家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 t P對照組 30 75.80±9.93 -2.451 0.017干預(yù)組 33 81.48±8.47

結(jié)果

兩組患者的住院天數(shù)、ADL評(píng)分變化，見表2。

兩組患者出院后再住院情況，見表3。

兩組患者滿意度，見表4。

兩組主要照顧者對護(hù)理知識(shí)和技能的掌握情況，見表5。

兩組主要照顧者需求滿足情況及滿意度，見表6。

兩組主要照顧者的照顧壓力，見表7。

兩組患者出院后1個(gè)月的家庭護(hù)理質(zhì)量，見表8。

討論

出院準(zhǔn)備服務(wù)對腦卒中患者的影響：①出院準(zhǔn)備服務(wù)提高了患者的日常生活活動(dòng)能力和滿意度。腦卒中患者出院回家后由于缺少必要的康復(fù)技術(shù)，且難以掌握每天的康復(fù)內(nèi)容、時(shí)間、強(qiáng)度，康復(fù)過程缺乏計(jì)劃性、系統(tǒng)性，并缺乏必要的監(jiān)督和指導(dǎo)，故不能充分挖掘患者的殘存功能，對患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)有很大影響。出院準(zhǔn)備服務(wù)根據(jù)患者情況制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃，使患者的康復(fù)過程更具計(jì)劃性、系統(tǒng)性，充分挖掘患者的殘存功能，有效地改善了日常生活活動(dòng)能力，從而使患者更好地回歸社會(huì)和家庭。在實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通得到加強(qiáng)，并能根據(jù)患者在住院及出院后的需求，幫助解決照護(hù)問題，使患者滿意度得到提高。②出院準(zhǔn)備服務(wù)對住院天數(shù)和出院后再入院率無影響。表2、表3顯示，干預(yù)組和對照組在住院天數(shù)和出院后1～3個(gè)月再入院率方面無差異。秦素萍等的研究也發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備計(jì)劃與居家護(hù)理未能降低腦卒中患者出院后6個(gè)月的再住院率。這可能與患者及家屬的傳統(tǒng)觀念和就醫(yī)傾向有關(guān)系。大部分人仍然傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)，而不選擇社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。雖然出院準(zhǔn)備服務(wù)提高了主要照顧者的護(hù)理知識(shí)和技能水平（表5），但由于照顧者工作忙或年齡大無法應(yīng)對家庭護(hù)理時(shí)會(huì)再次選擇到醫(yī)院住院治療。醫(yī)保政策對患者長期住院有限制，但仍不夠完善，部分患者可在幾家大醫(yī)院之間周轉(zhuǎn)，或在不同科室間輪流住院，出院后并沒有真正回到社區(qū)或家里。因此，在大陸地區(qū)，出院準(zhǔn)備服務(wù)對降低腦卒中患者住院天數(shù)和出院后再入院情況并未產(chǎn)生影響。

出院準(zhǔn)備服務(wù)對腦卒中照顧者的影響：①出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于照顧者掌握護(hù)理知識(shí)和技能，提高照顧能力。兩組腦卒中主要照顧者在住院期間和出院前均得到腦卒中護(hù)理指導(dǎo)，但干預(yù)組中照顧者接受的是醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估家庭護(hù)理需求后制定的系統(tǒng)化和針對性的指導(dǎo)，照顧者能及早了解并明確患者出院后的護(hù)理要點(diǎn)，掌握基本的操作技能，由見習(xí)逐步到在指導(dǎo)下練習(xí)、操作，從而不斷提高照顧能力，直至患者出院時(shí)能獨(dú)立操作。由于主要照顧者在學(xué)習(xí)過程中有一個(gè)應(yīng)用知識(shí)和能力的空間，邊體驗(yàn)、邊改進(jìn)，有助于照顧者掌握護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能，因此干預(yù)組照顧者對護(hù)理知識(shí)和技能的掌握程度比對照組高。②出院準(zhǔn)備服務(wù)能減輕主要照顧者的照顧壓力。本研究中干預(yù)組42.9％主要照顧者有照顧壓力并低于對照組（65.0％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明干預(yù)組主要照顧者接受出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于他們進(jìn)入家庭主要照顧者角色，順利完成角色轉(zhuǎn)變，減輕照顧壓力。姜小鷹等在調(diào)查腦卒中患者家庭主要照顧者照顧壓力的基礎(chǔ)上，也提出減輕照顧者壓力的護(hù)理對策之一是“開展出院準(zhǔn)備服務(wù)”。本研究證實(shí)了該對策的有效性。③出院準(zhǔn)備服務(wù)滿足照顧者需求，提高照顧者滿意度。由于出院準(zhǔn)備服務(wù)從入院開始就針對患者在住院期間以及出院后的照顧需求，來制訂個(gè)體化的健康照顧計(jì)劃，因此，更能滿足主要照顧者的需求，從而提高照顧者滿意度。

出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于提高家庭護(hù)理質(zhì)量：出院準(zhǔn)備服務(wù)運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”，在住院時(shí)為患者和家屬做好出院準(zhǔn)備規(guī)劃，使患者除獲得醫(yī)療照顧促進(jìn)病情改善外，也能獲得相關(guān)衛(wèi)生宣教知識(shí)及自我照顧的技能，并能了解出院后可能會(huì)遇到的問題及醫(yī)院能協(xié)助提供的資源，同時(shí)使主要照顧者更好地掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，提高家庭護(hù)理質(zhì)量，讓患者順利地從醫(yī)院轉(zhuǎn)換到家庭的照顧環(huán)境，得到完整且持續(xù)性的照顧。

出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于腦卒中主要照顧者掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，滿足照顧需求，減輕照顧壓力，從而提高腦卒中患者的家庭護(hù)理質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力，提高患者滿意度和照顧者滿意度，值得在臨床推廣。但出院準(zhǔn)備服務(wù)對腦卒中患者住院天數(shù)和出院后再入院率未產(chǎn)生影響，需要醫(yī)療政策的進(jìn)一步支持，并改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)家庭觀念和就醫(yī)觀念。

[1]席淑華,趙繼軍,趙建華,等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示[J].中華護(hù)理雜志,2007,42（4）：341-342.

[2]全國第四次腦血管病會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29（6）：381.

[3]王強(qiáng),李鐵山.腦卒中康復(fù)治療技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：66-68.

[4]黃麗釵,姜小鷹.腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量量表的信、效度研究[J].中國護(hù)理管理, 2007,7（7）：25-28.

Effect of the im p lem entation of discharge p lanning services for stroke patients

Huang Lichai,Guan Fengguang,Jiang Yueqing,Zheng Lihong,ShiBixia
The Second People'sHospitalAffiliated to Fujian University ofTraditionalChinese Medicine 350003

Objective：To explore themethod and effect of the implementation of discharge planning services for stroke patients.Methods：42 patientswith cerebral stroke in recovery stagewere selected as the intervention group,and theywere given discharge planning services.40 patientswith cerebralstroke in recovery stagewere selected as the controlgroup,abd theywere given routine nursing care.We compared the effect of two groups.Results：In the intervention group,patients'satisfaction,change of activities of daily living score from admission to 3months afterhospitaldischarge,caregiver satisfaction,caregivers demand satisfaction degree, nursing knowledge and skill score,family nursing quality score were higher than those of the control group.The positive rate of caring pressure of caregiver was lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Discharge planning services was conducive tomaster the nursing knowledge and skills of themain caregivers of stroke patients.It can meet the care needs of caregivers,relieve the stress of care,improve the patient's family nursing quality and the ability of daily life,andmake the patient and caregiver satisfied.

Stroke；Discharge planning services；Continuingnursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.68

科研項(xiàng)目 福建省衛(wèi)生廳青年科研課題項(xiàng)目（編號(hào)2011-2-35）

Research Project The youth scientific research projectofhealth departmentof fujian province（No：2011-2-35）