COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的臨床應用

，， ，

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州，511447；2.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科)

COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的臨床應用

李華珍1，徐曉燕1，羅利1，鐘柳英2*

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州，511447；2.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科)

目的評估宮頸擴張球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的有效性和安全性。方法回顧性選擇2014年1月～2015年6月在本院住院有引產(chǎn)指征的足月孕婦80例，按照治療方法不同納入COOK宮頸擴張球囊聯(lián)合人工破膜加縮宮素靜滴的研究組(40例)和使用縮宮素靜滴聯(lián)合人工破膜的對照組(40例)，比較兩組宮頸成熟及引產(chǎn)效果、分娩方式、妊娠合并癥、圍生兒結(jié)局。結(jié)果研究組和對照組促宮頸成熟有效率分別為92.5%和67.5%，引產(chǎn)成功率分別為90%和60%，剖宮產(chǎn)率分別為10%和40%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組平均誘發(fā)臨產(chǎn)時間為15.8±3.8 h、總產(chǎn)程時間為9.4±1.0 h，明顯低于對照組平均誘發(fā)臨產(chǎn)時間31.4±6.5 h、總產(chǎn)程時間為18.2±0.9 h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組發(fā)生宮頸裂傷、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血量等不良影響比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論COOK宮頸擴張球囊聯(lián)合人工破膜加縮宮素引產(chǎn)成功率高，降低剖宮產(chǎn)率，并發(fā)癥少，是一種安全、有效的引產(chǎn)方法。

宮頸擴張球囊; 縮宮素; 促宮頸成熟; 引產(chǎn)

妊娠晚期因妊娠并發(fā)癥、合并癥需終止妊娠，或孕周達41周尚未臨產(chǎn)且宮頸條件未成熟者需進行有效引產(chǎn)，即在自主宮縮出現(xiàn)之前使用藥物和或機械擴張等方法刺激子宮收縮達到陰道分娩的目的，讓分娩回歸自然，降低剖宮產(chǎn)率，是產(chǎn)科常用的干預手段之一，而宮頸成熟度是引產(chǎn)成功與否的主要決定因素之一[1-2]，傳統(tǒng)方法是小劑量催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)，宮頸不成熟引產(chǎn)可能導致產(chǎn)程延長，胎兒窘迫及引產(chǎn)失敗率增加[3-4]，宮頸擴張球囊國外已有豐富經(jīng)驗，國內(nèi)尚在推廣階段。本院自2013年始引入COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟以來，與小劑量縮宮素用于引產(chǎn)效果比較分析，評估COOK宮頸擴張球囊的有效性、安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選擇2014年1月～2015年6月在本院產(chǎn)科住院有引產(chǎn)指征的足月孕婦80例，按照是否使用COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟，將其納入研究組(n=40,使用宮頸擴張球囊12 h后行人工破膜加縮宮素靜滴引產(chǎn))、對照組(n=40,使用縮宮素靜脈滴注12 h后行人工破膜再繼續(xù)縮宮素靜滴引產(chǎn))，孕婦入選標準為：①年齡20～38歲；②孕周為37～41+6周；③單胎頭位；④宮頸Bishop評分≤5分；⑤胎膜完整；⑥瘢非痕子宮；⑦引產(chǎn)指征包括≥37孕周合并羊水過少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等不適合繼續(xù)妊娠者、≥41周未臨產(chǎn)者；⑧胎監(jiān)NST均為反應型；⑨引產(chǎn)前白帶常規(guī)檢查正常或結(jié)果雖異常但經(jīng)治療后為正常者；⑩無頭盆不稱、產(chǎn)道異常、前置胎盤等經(jīng)陰道分娩禁忌征。研究組年齡(26.5±3.8歲)、孕周(39.4±1.0周)、宮頸Bishop評分(3.2±0.7分)，妊娠合并癥：≥41周11例(占27.5%)、羊水過少14例(占35%)、妊娠期糖尿病9例(占22.5%)、妊娠期高血壓疾病6例(占15%)。對照組年齡(25.9±3.5歲)、孕周(39.2±0.9周)、宮頸Bishop評分(3.1±0.8分)，妊娠合并癥：≥41周10例(占25%)、羊水過少15例(占37.5%)、妊娠期糖尿病11例(占27.5%)、妊娠期高血壓疾病4例(占10%)；兩組孕婦一般臨床資料及妊娠合并癥比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2引產(chǎn)方法COOK宮頸擴張球囊使用美國庫克(COOK)公司生產(chǎn)的促宮頸成熟雙球囊導管(型號為J-CRB-184000)，子宮球囊導管為紅色，標有“U”字母活塞，陰道球囊導管為綠色，標有“V”字母活塞。

研究組孕婦排空膀胱取膀胱截石位，會陰常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇或后唇，卵圓鉗夾住COOK球囊遠端將2個球囊沿宮頸側(cè)壁緩慢送入宮腔內(nèi)，向子宮球囊導管(紅色標有“U”)內(nèi)注入40 mL生理鹽水，子宮球囊擴張后將器械回拉至陰道球囊位于宮頸外口，向陰道球囊導管(綠色標有“V”)注入20 mL生理鹽水，將2只球囊分別固定于宮頸2側(cè)，取出窺陰器，繼續(xù)按每次20 mL向2個球囊導管注入生理鹽水至總量分別達80 mL，用膠布將導管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。上球囊時間為每晚20～21時，放置球囊前后0.5 h均行胎心監(jiān)測示NST反應型(I級胎監(jiān))，球囊放置好后孕婦回病房，無需限制其活動，如發(fā)生胎膜早破或過強、過頻宮縮，則隨時取出球囊，如球囊未自行脫出或未發(fā)生胎膜早破，則于放置球囊后12 h取出，并再次進行宮頸Bishop評分。取出球囊后立即行人工破膜，觀察羊水性狀，進行胎心監(jiān)護并觀察1 h，如未臨產(chǎn)則給予0.5%(縮宮素2.5 U加入0.9%氯化鈉注射液500 mL)小劑量縮宮素誘發(fā)宮縮(方法同縮宮素組)，如人工破膜48 h后仍未進入活躍期則視為引產(chǎn)失敗并以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

對照組孕婦引產(chǎn)第1天上午8～9點予2.5 U縮宮素加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，8滴/min開始，觀察30 min如未出現(xiàn)規(guī)律宮縮則上調(diào)縮宮素滴數(shù)，每20 min根據(jù)宮縮情況調(diào)整1次，直至出現(xiàn)有效宮縮(10 min內(nèi)有3次宮縮、每次宮縮持續(xù)30秒以上)，最大滴速40滴/min，若達到最大滴速仍未出現(xiàn)有效宮縮則增加縮宮素濃度1倍，即5U縮宮素加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，滴速減半，再根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，增加濃度后最大滴速仍為40滴/min，若滴至當晚20～21點仍未臨產(chǎn)者，則停止引產(chǎn)，休息至第2天，先給予人工破膜，若羊水正常則繼續(xù)予縮宮素引產(chǎn)(方法同前)，人工破膜48 h后仍未進入活躍期則視為引產(chǎn)失敗并以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，兩組滴催過程由專人觀察，同時行持續(xù)胎心監(jiān)測，觀察羊水情況。

1.3宮頸成熟度效果評價研究組放置COOK宮頸擴張球囊后12 h、對照組靜滴縮宮素后12 h行宮頸Bishop評分，顯效：Bishop評分提高≥3分或臨產(chǎn)者；有效：Bishop評分提高≥2分；無效：Bishop評分提高<2分；顯效及有效均屬于促宮頸成熟成功。

1.4觀察指標記錄引產(chǎn)前后宮頸Bishop評分,予縮宮素引產(chǎn)至誘發(fā)臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷發(fā)生率、胎兒窘迫、新生兒窒息等項目。

2 結(jié) 果

2.1促宮頸成熟效果比較研究組放置球囊12 h后宮頸Bishop評分、有效率均高于對照組(靜滴12 h催產(chǎn)素后)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1研究組放置球囊12h后與對照組靜滴催產(chǎn)素12h后宮頸Bishop評分比較

組別n12h后宮頸評分(Bishop評分)顯效(n，%)有效(n，%)無效(n，%)總有效率(n，%)研究組407．95±1．3725(62．5)12(30)3(7．5)37(92．5)對照組405．32±1．2313(32．5)14(35)13(32．5)27(67．5)t/χ27．9567．2180．2286．32810．085P0．0010．0080．7010．0110．004

2.2兩組引產(chǎn)結(jié)局比較研究組引產(chǎn)誘發(fā)臨產(chǎn)時間及總產(chǎn)程明顯短于對照組，剖宮產(chǎn)率遠低于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2研究組與對照組引產(chǎn)效果及分娩方式比較

組別n誘發(fā)臨產(chǎn)時間(h)總產(chǎn)程(h)24h內(nèi)陰道分娩(n，%)48h內(nèi)陰道分娩(n，%)剖宮產(chǎn)(n，%)引產(chǎn)成功率(n，%)研究組4015．8±3．89．4±1．024(60)12(30)4(10)36(90)對照組4031．4±6．518．2±0．914(35)10(25)16(40)24(60)t/χ267．59139．2015．0130．2516．9310．000P0．0080．0180．0250．6820．0090．005

2.3兩組母兒不良結(jié)局比較研究組有3例放置球囊后訴下腹墜脹不適，經(jīng)休息后自行緩解，其余無不良反應，產(chǎn)后2 h出血量、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、新生兒窒息等，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組均未發(fā)生1例圍生兒死亡。見表3。

表3研究組與對照組母兒不良影響比較

組別n產(chǎn)后2h出血量(mL)宮頸裂傷(n，%)產(chǎn)褥感染(n，%)胎兒窘迫(n，%)新生兒窒息(n，%)研究組40124．7±10．71(2．5)0(0)2(5．0)1(2．5)對照組40126．5±8．92(5．0)0(0)3(7．5)3(7．5)t/χ20．930．3460．2130．263P0．4920．5980．6850．652

2.4研究組不良事件發(fā)生率研究組球囊取出前出現(xiàn)球囊自行掉出發(fā)生率為5.0%(2/40)，發(fā)熱發(fā)生率為2.5%(1/40)，受試者放置球囊前白帶常規(guī)提示清潔度為Ⅲ度，引產(chǎn)過程中出現(xiàn)體溫升高，因懷疑“胎兒窘迫及宮腔感染”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后胎盤組織病理學檢查結(jié)果診斷為絨毛膜羊膜炎。

3 討 論

降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。引產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法之一，引產(chǎn)的目的是促使未臨產(chǎn)的孕婦進入產(chǎn)程，促宮頸成熟對引產(chǎn)的有效性評估至關(guān)重要，促宮頸成熟方法有機械性擴張和藥物兩大類，藥物包括靜脈滴注縮宮素或陰道后穹窿放置前列腺素(PG)，機械性擴張包括宮頸放置Foley尿管、宮頸擴張球囊等，單獨使用引產(chǎn)效果不理想。大量文獻報道證實了雙球囊導管應用的有效性和安全性[5-8]，雙球囊引產(chǎn)效果優(yōu)于單球囊(如Floy尿管等)[9-11]，許多研究顯示藥物聯(lián)合機械性促宮頸成熟引產(chǎn)，可減少剖宮產(chǎn)率和縮短分娩時間[12-14]，因此本研究對本院使用COOK球囊促宮頸成熟和縮宮素引產(chǎn)的孕婦與同期直接使用縮宮素引產(chǎn)的孕婦進行對照研究，據(jù)此評價COOK球囊的有效性和安全性。

3.1宮頸擴張球囊引產(chǎn)的有效性藥物引產(chǎn)總難避免縮宮素及PG等藥物對孕婦的不良反應[15-16]，COOK宮頸擴張球囊引產(chǎn)是一種非藥物性的引產(chǎn)方法，其作用機制可能通過兩種途徑：首先依靠分別位于宮頸內(nèi)外口的兩個充盈球囊的壓力機械性擴張宮頸；其次是宮頸擴張同時可能引起蛻膜的部分內(nèi)源性前列腺素的分泌，促進宮頸成熟，誘發(fā)宮縮，引起子宮收縮。本研究結(jié)果顯示：放置球囊12 h與靜滴催產(chǎn)素12 h后比較：研究組宮頸Bishop評分(7.95±1.37)顯著高于對照組(5.32±1.23)(P=0.001),研究組顯效及總有效率均高于對照組(P>0.05)，誘發(fā)臨產(chǎn)時間及總產(chǎn)程時間顯著短于對照組(P>0.05)，引產(chǎn)成功率顯著高于對照組(χ2=10.029、P=0.002),研究組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(χ2=7.131、P=0.012)。該結(jié)果提示COOK球囊能有效促宮頸成熟,具體分析可能是宮頸擴張球囊對宮頸全段提供機械性擴張，可促進宮頸消退，縮短產(chǎn)程，有利于陰道分娩，而且使用宮頸擴張球囊時無需持續(xù)胎監(jiān)，無需限制孕婦活動，無子宮過度刺激的不良反應，孕婦容易接受，尤其適用于需避免長時間宮縮的孕婦如胎盤功能不良、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及羊水過少的孕婦[17-19]。上述結(jié)果提示，使用COOK宮頸擴張球囊可有效縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 COOK宮頸擴張球囊引產(chǎn)的安全性及操作技巧COOK宮頸擴張球囊需置入宮腔，有胎盤早剝、宮頸損傷、胎膜早破、潛在感染等可能，放置時應嚴格無菌操作，注意徹底消毒陰道和宮頸，白帶常規(guī)檢查應列入球囊放置前常規(guī)檢查項目，結(jié)果正常者才能放置球囊，如有陰道炎應先進行治療，人工破膜引產(chǎn)后應根據(jù)破膜時間適時給予抗菌藥物預防感染。本研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后2h出血量、宮頸裂傷研究組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組圍生兒結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組亦均無產(chǎn)褥感染、急產(chǎn)、滯產(chǎn)及圍生兒死亡發(fā)生，上述結(jié)果提示：COOK球囊促宮頸成熟引產(chǎn)與單獨使用縮宮素引產(chǎn)相比，產(chǎn)婦宮頸裂傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率無差異，圍生兒不良結(jié)局無差異。

綜上所述，使用COOK宮頸擴張球囊可有效促進宮頸成熟，縮短產(chǎn)程，聯(lián)合人工破膜加縮宮素引產(chǎn)成功率高，降低剖宮產(chǎn)率，且不增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、宮頸裂傷、新生兒窒息及產(chǎn)褥感染，并發(fā)癥少，是一種安全、有效的引產(chǎn)方法，值得進一步推廣。

[1] Garcia-Simon R,Oros D,Gracia-Colera D,et al.Cervix assessment for the management of labor induction:reliability of cervical length and Bishop score determined by residents [J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(3):377-382.

[2] Liang C,Xu D,He J.Cervical ripening agent dinoprostone for delivery induction in late pregnancy mothers:experiences of 685 cases[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2015,42(1):69-71.

[3] Rayamajhi RT,Karki C,Shrestha N,et al.Indication for labour induction and predictors for failed induction at KMC TH [J].Kathmandu Univ Med J,2009,7(25):21-25.

[4] Ramirez MM.Labor induction:a review of current methods [J].Obstet Gynecol Clin North Am,2011,38(2):215-225.

[5] Kehl S,Ehard A,Berlit S,et al.Combination of misoprostol and mechanical dilation for induction of labour:a randomized controlled trial [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(2):315-319.

[6] Boyon C,Monsarrat N,Clouquert E,et al.Cervical ripening:is there an advantage for a double-balloon device in labor induction[J].Gynecol Obstet Fertil,2014,42(10):674-680.

[7] 張力，劉興會，衛(wèi)薔，等.雙球束導管在足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)中的應用[J].四川大學學報：醫(yī)學版，2013，44(3)：497-501.

[8] Li N,Wu P,Zhao J,et al.Effectiveness and safe of double-balloon catheter versus intra-amniotic injection of ethacridine lactate for termination of second trimester pregnancy in patients with liver dysfunction [J].Huazhong Univ Sci Technolong Med Sci,2015,35(1):129-134.

[9] Oliveira MV,Oberst PV,Leite GK,et al.Cervical Foley catheter versus vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor:a randomized clinical trial [J].Rev Bras Ginecol Obstet,2010,32(7):346-351.

[10] Mei-Dan E,Walfisch A,Valencia C,et al.Making cervical ripening EASI:a prospective controlled comparison of single versus double balloon catheters [J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(17):1765-1770.

[11] Hoppe KK,Schiff MA,Peterson,et al.30mL Single-versus 80mL double-balloon catheter for pre-induction cervical ripening:a randomized controlled trial [J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,25:1-7.

[12] Cheuk QK,Lo TK,Lee CP,et al.Double balloon catheter for induction of labor in Chinese women with previous caesarean section:one-year experience and literature review [J].Hong Kong Med J,2015,21(3):243-250.

[13] Letailleur M,Mathieu N,Dietrich G,et al.Double-balloon device and intravaginal dinoprostone for cervical ripening in women with unfavourable cervix [J].Gynecol Obstet Ferti,2015,43(6):424-430.

[14] Du C,Liu Y,Ding H,et al.Double-balloon catheter vs dinoprostone vaginl insert for induction of labor with an unfavorable cervix [J].Arch Gynecol Obstet,2015,291(6):1221-1227.

[15] Rooney Thompson M,Towers CV,Howrd BC,et al.The use of prostaglandin E1 in peripartum patients with asthma [J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(3):392-393.

[16] Yazdizadeh H,Abedi P,Najar S,et al.The impact of isosorbide mononitrate on cervical ripening and labor induction in primiparous women with term pregnancy:A double-blind,radomezed,controlled trial [J].Iran J Nurs Midwifery Res,2013,18(3):245-250.

[17] 赫英東，胡君，章小維，等.促子宮頸成熟球束改善子宮頸條件66例臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(10)：741-745.

[18] Hua R,Pease JE,Cheng VV,et al.Human labour is associated with a decline in myometrial chemokine receptor expression:the role of prostaglandins,oxytocin and cytokines[J].Am J Reprod Immunol,2013,69(1):21-32.

[19] Shechter-Maor G,Haran G,Sadeh-Mestechkin D,et al.Intra-vaginal prostaglandinE2 versus double-balloon catheter for labor induction in term oligohydramnios [J].J Perinatol,2015,35(2):95-98.

ClinicalApplicationofCookCervicalExpansionBalloninFull-termPregnancyCervicalRipeningandLaborInduction

LI Huazhen,XU Xiaoyan,LUO Li,et al

(TheFourthAffiliatedHospitalofObstetricsandGynecology,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou，Guangdong511447，China)

ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of Cook cervical expansion ballon in cervical ripening and labor induction.MethodsChoosing 80 primate pregnancy with indications for labor induction in our hospital from January 2014 to June 2015,dividing randomly into research group using Cook cervical expansion ballon together with artificial rupture of membranes and intravenous drip of oxytocin and control group using intravenous drip of oxytocin with artificial rupture of membranes,comparing cervical ripening,labor induction effectiveness,delivery mode,complication of pregnancy,perinatal outcomes.ResultsCervical ripening effective rates of research group and control group are 92.5% and 67.5% respectively.The successful rates of induced labor are 90% and 60% respectively and caesarean section rates are 10% and 40% respectively.The difference of these two groups is statistically singificant(P<0.05).The average time of onset of delivery in research group is 15.8±3.8 h and the time of production process is 9.4±1.0 h,which are apparently below the date of control group while the average time of onset of delivery in control group is 31.4±6.5 h and the time of production is 18.2±0.9 h,so the difference of these two groups is statistically significant (P<0.05).The difference of cervical laceration，fetal distress，puerperal infection，asphyxia neonatorum and postpartum hemorrhage amount has no statistical significance.ConclusionUsing Cook cervical expansion ballon together with artificial rupture of membranes and intravenous drip of oxytocin can increase the rates of induced labor and reduce the rates of caesarean section,so it is a safe and effective way of labor induction with less complications.

cervical expansion ballon; oxytocin; cervical ripening; labor induction

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.012

2015-07-30；

2015-10-16

*通訊作者，E-mail：2403206927@qq.com.

R714

A

(此文編輯：朱雯霞)