經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的效果

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(1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518103；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院普通外科)

經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的效果

吳楊1，易石堅1，王存川2，王興群1，林少珍1

(1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518103；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院普通外科)

目的研究經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法選取行經(jīng)口腔入路腔鏡手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例為口腔入路組，采用配對原則選取同期行常規(guī)開放手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例及行胸乳入路腔鏡手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例作為對照，對比觀察3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評分、頸部活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及切口滿意度等情況。結(jié)果口腔入路組手術(shù)時間明顯長于胸乳入路組(P<0.05)；口腔入路組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評分、頸部活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及切口滿意度均優(yōu)于常規(guī)開放組相應(yīng)指標(biāo)(P<0.05)，而口腔入路組切口滿意度亦明顯高于胸乳入路組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、有效，患者創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口滿意度高。

腔鏡； 甲狀腺； 口腔入路； 乳暈入路

甲狀腺疾病為臨床普外科常見病、多發(fā)病之一[1]，發(fā)病人群多為年輕女性，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療多從胸骨切跡上兩橫指水平上做橫切口，術(shù)后多會留下難看的手術(shù)瘢痕，給患者日常生活及身心健康帶來了負(fù)面影響[2-3]。隨著近年來腔鏡技術(shù)的發(fā)展及患者對手術(shù)的微創(chuàng)性和美容性的要求日益提高，腔鏡甲狀腺切除手術(shù)經(jīng)歷了多種入路的發(fā)展歷程，包括頸部入路、鎖骨下入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、胸乳入路、完全乳暈入路[4]、耳后入路等，這些手術(shù)入路的方式無一避免的要在人體皮膚表面重要部位上留有或大或小的瘢痕，在美觀和手術(shù)微創(chuàng)性上尚不能達到完美的平衡。正因為如此，人們對腔鏡甲狀腺手術(shù)[5]的探索一直未停止，期待找到一種兼顧微創(chuàng)和良好美容效果的“最佳”術(shù)式，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[6]應(yīng)運而生。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)就是其中一種。

目前經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)尚處于臨床初級階段,但是經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為腔鏡甲狀腺手術(shù)方式的一種革新,代表著日后甲狀腺手術(shù)發(fā)展的方向,相信隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入以及臨床研究的進步,臨床醫(yī)師對手術(shù)技術(shù)不斷掌握和熟練，相關(guān)手術(shù)器械的不斷改進,這些問題會逐步得到解決。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)將取代傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)及普通腔鏡甲狀腺成為治療某些甲狀腺疾病的首選術(shù)式，并會隨著經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)在全國推廣的趨勢，經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)必將成為一種人們廣泛認(rèn)可的手術(shù)方式。本文旨在研究經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月～2014年6月于福永人民醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣州華僑醫(yī)院)行經(jīng)口腔入路腔鏡手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例為口腔入路組，采用配對原則選取同期行常規(guī)開放手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例(常規(guī)開放組)及選取同期行乳暈入路腔鏡手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者21例(乳暈入路組)作為對照。所有患者均為實性甲狀腺腫物，腫塊最大直徑<5 cm，經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性可能，甲狀腺功能基本正常，無張口困難，無喉結(jié)及下頜過度突出，無頸椎病，臨床資料完整者。3組患者臨床資料間差異不明顯(P>0.05)，具有臨床可比性，詳見表1。本實驗方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

表13組患者臨床資料的比較

組別n男/女(例)年齡(歲)病程(年)單側(cè)/雙側(cè)(例)腫物最大直徑(cm)常規(guī)開放組218/1335．64±3．452．13±0．5415/62．53±0．34胸乳入路組219/1233．91±3．052．23±0．6114/72．61±0．43口腔入路組218/1235．98±3．612．31±0．7215/62．45±0．32

1.2手術(shù)方法常規(guī)開放組：氣管插管全麻、仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，常規(guī)消毒鋪單，于胸骨切跡上2橫指處做長約6 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌并鈍銳性游離上下肌皮瓣，充分暴露頸闊肌下層區(qū)域。切開頸白線并鈍銳性游離至甲狀腺固有膜與外層被膜之間間隙，牽拉并暴露腫物。根據(jù)腫物位置深淺決定下一系列操作，如位置表淺則鈍銳性游離至腫物蒂部，結(jié)扎剝出腫物；如位置較深則可優(yōu)先處理甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺后面然后再鈍銳性游離腫物。查無活動性出血后絲線間斷縫合殘余腺體邊緣以關(guān)閉甲狀腺殘腔。查對器械紗布無誤后，留置引流管并逐層關(guān)閉。

胸乳入路組：氣管插管全麻、取仰臥位分腿位，頭后仰，肩部略墊高。于雙乳頭連線中點上方1.5 cm胸骨前皮膚做一約12 mm橫行切口，用血管鉗分離皮下組織至深筋膜淺層后用“膨脹液(500 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素配成)”及“黃氏棒”人造充氣間隙，皮下隧道建立后，由切口置入10 mm套管，注入CO2氣體維持6 mmHg恒壓。然后在左右乳暈邊緣上各做1個5 mm切口作為輔助操作孔及主操作孔，分別置入無損失抓鉗及超聲刀。直視下用超聲刀分離頸闊肌的深面，向上分離達甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌前緣。切開頸白線，用體外懸吊線牽開患側(cè)頸前肌群，剪開甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺組織。用超聲刀切開甲狀腺峽部，由下極處切斷甲狀腺下血管并繼續(xù)向上切開甲狀腺組織，僅保留背側(cè)少量的腺體組織，分離到上極處時，從后面暴露甲狀腺上動脈并用超聲刀將其凝固切斷，切除的患側(cè)腺體用自制標(biāo)本袋取出。用3-0可吸收縫線縫合頸白線和舌骨下肌群，將一根剪有側(cè)孔的引流管從對側(cè)乳暈切口引出。圍手術(shù)期不使用抗生素。

口腔入路組：氣管插管全麻，仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，手術(shù)操作者站于患者頭側(cè),助手站主道醫(yī)師左側(cè)，顯示器放患者腳側(cè)。以洗必泰消毒沖洗口腔，拉開下唇，顯露口腔前庭，于口腔前庭中部向下及頸部方向注射由500 mL生理鹽水加1 mg腎上腺素配成的“膨脹液”，在口腔前庭唇后牙前黏膜處切開一12 mm的橫切口，分離鉗分離下頜皮下，直達頦下皮下，分離棒分離至頸部(沿頸闊肌下層分離)；于切口處穿刺置入10 mm Trocar(穿刺套管)為觀察孔，注入二氧化碳?xì)怏w，維持壓力為6 mmHg，分別在口腔前庭兩側(cè)黏膜處切各開一5 mm切口，放置相應(yīng)Trocar分別為主操作孔和輔助操作孔；經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，在直視下用超聲刀分離下頜及頸部皮下疏松結(jié)締組織達胸骨上窩，兩側(cè)達胸鎖乳突肌，完成手術(shù)空間制作；超聲刀切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，用體外懸吊線牽開舌骨下肌肉層，顯露甲狀腺腺體，找出腫物，切開或切除甲狀腺峽部，切斷韌帶提起甲狀腺組織，切斷甲狀腺血管，切除甲狀腺大部分腺體，保留后側(cè)少量甲狀腺組織，分離過程中超聲刀頭能量面遠離氣管、旁腺和神經(jīng)，注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，并注意保護氣管；切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)自觀察孔取出送病理學(xué)檢查，生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，檢查未見活動性出血，吸凈沖洗液，冰凍結(jié)果回報為良性后，可吸收線間斷縫合頸白線對攏雙側(cè)頸前肌群；直視下拔出各Trocar，排盡氣體，不放置引流管，可吸收線間斷縫合各口腔前庭黏膜切口，洗必泰再次沖洗口腔，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～5天，囑患者注意口腔護理，勤用醫(yī)用漱口液漱口。

1.3分析指標(biāo)采用配對原則進行研究對象選擇，所有患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)治療。分析3組患者臨床資料，從其年齡、性別、病程、病變部位、腫物直徑大小、手術(shù)方法、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛VAS評分、切口滿意度、頸部恢復(fù)活動時間、引流量、拔管時間、并發(fā)癥等方面進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)疼痛目測類比評分法(VAS)評分：在紙上畫出10 cm長直線，兩端分別為無痛和極痛；患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其疼痛強度相符合的某點；重復(fù)兩次，取平均值。0～10分，0分即無疼痛，10分即劇烈疼痛、無法忍受。

切口滿意度：分為非常滿意、滿意及不滿意3級，前兩者所占比例即為滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)基本指標(biāo)比較3組患者手術(shù)均一次成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。胸乳入路組和口腔入路組患者手術(shù)時間均較常規(guī)開放組長(P<0.05)，而口腔入路組患者手術(shù)時間亦明顯長于胸乳入路組(P<0.05)，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；口腔入路組和胸乳入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS評分、頸部活動時間、住院時間均明顯低于常規(guī)開放組(P<0.05)，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，而口腔入路組和胸乳入路組患者上述指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；胸乳入路組患者引流量及拔管時間亦明顯低于常規(guī)開放組患者(P<0.05)，在統(tǒng)計學(xué)上有意義，詳見表2。

表23組患者手術(shù)基本指標(biāo)的比較

組別n手術(shù)時間(min)出血量(mL)VAS評分引流量(mL)拔管時間(天)頸部恢復(fù)活動時間(h)住院時間(天)常規(guī)開放組2162．34±3．8435．38±4．384．26±1．2541．34±5．082．35±0．5139．38±3．194．15±1．05胸乳入路組21108．35±5．08a18．34±4．25a2．52±1．08a19．38±3．52a1．26±0．31a22．34±2．08a3．02±0．55a口腔入路組21156．34±8．19ab15．34±48．34a2．43±1．10a--20．38±2．11a2．96±0．47a

與常規(guī)開放組比較，a：P<0.05；與胸乳入路組比較，b：P<0.05

2.2 3組患者并發(fā)癥及切口滿意度比較3組患者共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例，口腔入路組和胸乳入路組患者并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%、4.76%)明顯低于常規(guī)開放組(23.81%)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，而口腔入路組和胸乳入路組患者并發(fā)癥發(fā)生率無差異。胸乳入路組和口腔入路組患者切口滿意度均高于常規(guī)開放組(P<0.05)，而口腔入路組患者切口滿意度亦明顯高于胸乳入路組(P<0.05)，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

3 討 論

表33組患者并發(fā)癥及切口滿意度的比較(例)

組別n并發(fā)癥聲嘶、嗆咳低鈣麻木、抽搐感染皮下淤血其他滿意度常規(guī)開放組211002271．43%胸乳入路組210001090．48%a口腔入路組2100100100．00%ab

與常規(guī)開放組比較，a：P<0.05；與胸乳入路組比較，b：P<0.05

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及人們生活水平的不斷提高，甲狀腺疾病患者需求不再僅局限于疾病的臨床治療效果，亦逐漸轉(zhuǎn)向于創(chuàng)傷小、瘢痕小的美學(xué)需求[7]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多會使患者頸前留置一條手術(shù)瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)患者，影響患者頸部美觀[8]。因此，腔鏡手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，并得以較好發(fā)展。目前腔鏡入路有多條路徑，如胸骨切跡下小切口路徑、乳暈周路徑、腋窩路徑、前胸路徑等，然而上述路徑手術(shù)仍會在患者體表留下手術(shù)瘢痕，仍不能麻醉美學(xué)要求較高及瘢痕體質(zhì)的患者需求[9-10]。因此，創(chuàng)傷小、瘢痕小甚至無痕的手術(shù)方式一直是頭頸外科醫(yī)師的探索方向。近年來，經(jīng)口腔入路腔鏡手術(shù)以“無瘢痕”優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)治療中，并得以發(fā)展[11-12]。

文獻[13]采用經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療了5例甲狀腺疾病患者，手術(shù)成功率為100%，無手術(shù)并發(fā)癥，無需放置引流，術(shù)后患者恢復(fù)快，認(rèn)為其在甲狀腺疾病治療中安全、有效、可行，其最大優(yōu)點為體表無瘢痕。在本研究中，經(jīng)口腔入路及乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者出血量、術(shù)后疼痛評分、頸部活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及切口滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，而經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者切口滿意度明顯高于經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)患者，說明經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、有效，患者創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，尤其是可保證體表無瘢痕，患者術(shù)后切口滿意度高。

盡管如此，經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)仍存在較多爭議，如該手術(shù)方式的近期、遠期效果缺少數(shù)據(jù)支持；手術(shù)切口由Ⅰ類變?yōu)棰蝾悾碚撋显黾恿烁腥镜娘L(fēng)險；手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥仍不明確，通過經(jīng)驗總結(jié)，我們初步提出的該手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：理論上包括需要外科手術(shù)治療的雙葉甲狀腺良性病變，但目前建議針對單側(cè)甲狀腺良性病變，如甲狀腺腺瘤摘除、甲狀腺腺葉部分切除、甲狀腺一側(cè)腺葉完全切除等；在開展初期不建議選取靠近甲狀腺上極的病變。②禁忌證：全身情況差不能耐受全麻者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；甲狀腺過大、實質(zhì)腫塊直徑超過6 cm，無足夠的手術(shù)操作空間者；甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)且比較大而固定的實質(zhì)性腫物為相對禁忌證?？傮w而言，理論上該入路對于甲狀腺的各種需要外科手術(shù)治療病變均可以采用，該手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證與手術(shù)者的經(jīng)驗直接相關(guān)；如何降低術(shù)后感染是擺在我們面前的重要課題，加強術(shù)前、術(shù)后口腔護理及消毒、預(yù)防性使用抗菌藥物等手段是否能有效降低術(shù)后感染，有待進一步探討。

有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式會增加口底感染及頦神經(jīng)損傷概率[14]，有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式不適用與直徑較大、惡性患者[15]，亦由學(xué)者認(rèn)為因操作空間狹小可能會增加血管神經(jīng)損傷等等。然而也有學(xué)者認(rèn)為因腔鏡的放大效果可有效避免許多潛在風(fēng)險，相反手術(shù)會更加安全。無論如何，本研究認(rèn)為經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)為今后甲狀腺手術(shù)提供了一條新型手術(shù)路徑，其憑借療效確切及無體表瘢痕優(yōu)勢并將擁有較好的發(fā)展前景。

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TheEffectofEndoscopicThyroidectomyThroughTransoralApproach

WU Yang， YI Shijian， WANG Cunchuan，et al

(DepartmentofSurgery,FuyongPeople’sHospitalofBaoanDistrict,Shenzhen,Guangzhou518103,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of transoral endoscopic thyroidectomy.Methods63 patients were divided into 3 groups according to paired principle,which were selected from the Fuyong People’s Hospital and the First Affiliated Hospital of Jinan University (Guangzhou Overseas Chinese Hospital) between January 2011 to June 2014;21 patients were treated by oral endoscopic surgical approach as the research group,21 patients were treated by routine thyroid surgery as the control group 1,21 patients were treated by concomitant areola approach endoscopic thyroid surgery as the control group 2.All clinical data were analyzed,the clinical indicators of three groups were observed.ResultsThe operation time of the research group was obviously longer than that the control group 2 (P<0.05);The research group with intraoperative bleeding volume,postoperative pain VAS score,cervical activity time,hospitalization time,incidence of complications and incision satisfaction were superior than the control group 1 (P<0.05),while the incision satisfaction of the research group was obviously higher than the control group 2 (P<0.05).ConclusionThe oral approach endoscopic thyroid surgery is safe,effective,with less trauma,less pain,faster recovery,fewer complications,the incision satisfaction is high,and it is worth promoting.

Endoscopic; thyroid; oral approach; areola approach

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.008

2015-09-17；

2015-10-22

深圳市寶安區(qū)科技計劃項目(2014166).

R653

A

(此文編輯：朱雯霞)