急性心肌梗死患者的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療及效果

□ 孟凡杰（大連市輕工業(yè)學(xué)校 遼寧 大連 116023）

1、目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究

目前對(duì)于急性心肌梗死病人運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)的報(bào)道很多,多采用動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)的程序，認(rèn)為程序康復(fù)是治療急性心肌梗死比較合理的治療方法,國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此做了大量的研究工作,推出具有參考價(jià)值的程序康復(fù)方案。如：美國(guó)1973年推出14步程序,并于1982年簡(jiǎn)化為7步；日本厚生省1983年推出適合國(guó)情的心肌梗死住院4周康復(fù)程序；我國(guó)自1992年河北省醫(yī)院及福建省泉州市第一醫(yī)院分別對(duì)7例及9例急性心肌梗死患者制定2周康復(fù)程序取得了滿意效果后,各家醫(yī)院對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行康復(fù)治療的報(bào)道逐漸增多。查閱我國(guó)從1995—2002年發(fā)表的近百篇報(bào)道中分析,均主張急性心肌梗死病人早期康復(fù),對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的患者一般從第2天開始在床上自主活動(dòng)，6—7天床下活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)量，14天活動(dòng)量達(dá)到步行500—1000m，或上下1層樓梯，稱為2周康復(fù)程序，如果上述運(yùn)動(dòng)目標(biāo)3周完成，稱3周康復(fù)程序，這與日本學(xué)者提出的心臟康復(fù)2周方案（14天可做雙倍Master運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）相對(duì)保守，與其所提出的3周康復(fù)方案所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量大致相同。所報(bào)道文獻(xiàn)中共對(duì)1844例無(wú)并發(fā)癥的急性心肌梗死病人進(jìn)行了觀察，實(shí)施2周康復(fù)程序的為653例，實(shí)施3周康復(fù)程序的為571例，而且大多數(shù)均與非采取程序康復(fù)的病人進(jìn)行對(duì)照（375例對(duì)照），結(jié)果兩組在病死率，心律失常發(fā)生率、心絞痛發(fā)生率及再次梗死發(fā)生率上比較沒(méi)有明顯差異，而康復(fù)觀察組在住院天數(shù)及住院費(fèi)用上卻優(yōu)于對(duì)照組；在左室射血分?jǐn)?shù)、平均運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間、心臟功能容量（METs）等方面也均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明早期康復(fù)治療，不但具有安全性、可行性，而且可以明顯提高全身的運(yùn)動(dòng)能力，增加心血管儲(chǔ)備能力，改善心功能。

2、國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法的具體步驟

首先，根據(jù)病人的情況，年齡，體力確實(shí)符合康復(fù)程序條件，以及康復(fù)程序時(shí)間的長(zhǎng)短，組成和日程安排。現(xiàn)就住院期運(yùn)動(dòng)療法的主要程序扼要敘述如下：（1）運(yùn)動(dòng)類型：開始時(shí)是被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以后是自己料理生活動(dòng)作(自己洗臉、剃須、進(jìn)食等)，下床，走步。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：我們采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的方案，一般不超過(guò)5METs(2-4周出院)，住院病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度靶心率確定，我們以立位休息心率+10-20次/分為運(yùn)動(dòng)靶心率，在住院期康復(fù)療法前幾天，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和步行時(shí)心率通常比休息心率增加不超過(guò)5-10次/分，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和步行時(shí)的血壓和休息時(shí)比較上升≤3.9kPa，如果運(yùn)動(dòng)時(shí)，收縮壓下降，可能意味著運(yùn)動(dòng)引起左心功能不全應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。（3）暫?？祻?fù)活動(dòng)指征：①活動(dòng)引起心前區(qū)不適，疼痛，氣短或心悸；②心率>休息心率+20或>110次/分；③活動(dòng)后收縮壓較休息水平上升≥2.6kPa；④活動(dòng)后出現(xiàn)眩暈，頭昏等腦缺血癥狀；⑤心電圖ST段缺血下降大于0.2mv或較安靜時(shí)下降≥0.1mv，ST段抬高0.2mv；⑥出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑦自覺(jué)疲勞。

運(yùn)動(dòng)后6-8min呼吸、心率不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)或引起失眠、長(zhǎng)時(shí)間疲勞、體重迅速增加(水腫)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。對(duì)于急性心肌梗塞早期不合并嚴(yán)重高血壓(血壓<23.9/14.7kPa)，甲亢，貧血，嚴(yán)重的肺部疾病，神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病人，對(duì)于有較重的心律失常，心力衰竭，心絞痛發(fā)作及心源性休克等并發(fā)癥經(jīng)治療控制病情穩(wěn)定者，符合上述條件的患者經(jīng)患者及家屬同意且能合作者10例，我們進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)，并在監(jiān)護(hù)儀條件下為其制定了嚴(yán)格的早期活動(dòng)康復(fù)程序、計(jì)劃。

在患者每次康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，必須在心電監(jiān)護(hù)且由醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密看護(hù)下進(jìn)行，除觀察每次訓(xùn)練前后患者心率，血壓和心電圖變化外，還應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)和觀察患者訓(xùn)練前后的主訴和不良反應(yīng)，一旦發(fā)生暫?？祻?fù)活動(dòng)指征中其中任何一項(xiàng)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)程序，同時(shí)要備好搶救藥品和除顫器。在對(duì)10例患者觀察中有1例在康復(fù)活動(dòng)中出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，經(jīng)休息后很快消失。1例在做平板試驗(yàn)中出現(xiàn)不典型心絞痛和疲勞感，均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，停止運(yùn)動(dòng)休息片刻后癥狀消失。

3、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果

3.1、兩周康復(fù)程序的效果

在李紅贊的研究中觀察組40例患者均順利完成2周康復(fù)程序而出院,無(wú)一例運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心臟意外。5例溶栓冠狀動(dòng)脈再通率80%；除2例患者住院期間仍有輕度抑郁外,其余患者情緒均較穩(wěn)定,基本消除焦慮、恐懼等情緒,積極配合藥物及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；掌握了冠心病應(yīng)急處理及合理調(diào)整飲食的方法；吸煙患者均戒煙?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診隨訪1個(gè)月～5個(gè)月，40例患者均能生活自理，35例患者能堅(jiān)持參加步行鍛練及家務(wù)勞動(dòng)。

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在蔡尚郎兩周運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)急性心肌梗塞的療效觀察中康復(fù)組17例急性心肌梗塞患者順利完成兩周康復(fù)程序出院，平均住院日數(shù)16.3±6.9日，較對(duì)照組明顯縮短 (對(duì)照組平均住院日數(shù)23.5±9.2日)，11例患者在住院第14-18日完成上、下1層樓梯活動(dòng)，6例完成室外行走100-200米,無(wú)嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、心絞痛、再梗塞和猝死發(fā)生?；颊叱鲈汉箅S訪1-6月,康復(fù)組發(fā)生心力衰竭1例、心絞痛1例、無(wú)再次心梗發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生心力衰竭2例、心絞痛2例、再次心梗1例、心臟性猝死1例?？祻?fù)組患者16例生活可以自理,11例可以堅(jiān)持參加適當(dāng)?shù)牟叫羞\(yùn)動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)。對(duì)照組15例生活可以自理，8例能夠堅(jiān)持參加步行運(yùn)動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)。說(shuō)明康復(fù)治療可以減少心肌梗塞的并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。（附：兩周康復(fù)程序）

3.2、三周康復(fù)程序的效果

姜紅急性心肌梗死45例早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)體會(huì)中10例患者經(jīng)過(guò)三周康復(fù)訓(xùn)練后，明顯地縮短了住院時(shí)間，其平均住院日為21d，亦為國(guó)家和個(gè)人節(jié)約開支，其具有良好社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。三周康復(fù)訓(xùn)練是以日常生活為主要康復(fù)內(nèi)容，既簡(jiǎn)便又實(shí)用，患者樂(lè)于接受，嚴(yán)守循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)量的原則，既安全又可靠，在科技高速發(fā)展的今天，為我們康復(fù)事業(yè)提供了先進(jìn)條件，可以讓病人更方便地接受完美生動(dòng)形象教育，盡可能的早日康復(fù)，回歸家庭，至使心臟事業(yè)得到廣泛推廣。

[1]劉江生．康復(fù)心臟病學(xué)[M]．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1996.

[2]劉培蘭．急性心肌梗死病人實(shí)施早期康復(fù)方案效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,(18).