三種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析

沈勇靈 陳愛(ài)民 劉世杰 黎儷莎 陳燕才 甘藝榮

(廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院骨科，佛山市 528325)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子以上部位的骨折，為老年人最常見(jiàn)的骨折之一［1］?；颊叱０橛泄琴|(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾患，如行保守治療易發(fā)生并發(fā)癥，致死、致殘率較高。為降低老年患者的病死率，減少各種并發(fā)癥，早期手術(shù)治療已被眾多骨科醫(yī)師所接受［2］。我們采用股骨近端鎖定鋼板(Locking proximal femurs pla2te，LPFP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation blade，PFNA)及動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定術(shù)治療老年IFF，探討三種內(nèi)固定方法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對(duì)象為2012年1月2014年12月在本院接受治療的139例老年IFF患者，其中男68例，女71 例;年齡63～90歲，平均(72．3±5．8)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間6 h至7 d，平均(2．9 ±1．6)d。骨折按AO分型［3］:A1型61例，A2型53例，A3型25例。合并心腦血管疾病36例、顱腦疾病15例、2型糖尿病(T2DM)31例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例。入院后根據(jù)采用的內(nèi)固定器不同而分為三組，采用LPFP治療的48例作為A組，PFNA治療的47例作為B組，DHS治療的44例作為C組，三組內(nèi)固定患者性別、年齡、骨折類型及受傷至手術(shù)時(shí)間、病情等基線資料方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料的比較 (n)

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)合并心腦血管疾病、顱腦疾病、T2DM、COPD等不能耐受手術(shù)者，常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jīng)住院積極處理相關(guān)并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療;其余患者均在術(shù)前準(zhǔn)備充分后接受手術(shù)治療，三組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1．2．2 A組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，C臂機(jī)透視下調(diào)整牽引床，取大轉(zhuǎn)子上方約3 cm處以遠(yuǎn)沿股骨干的縱行稍偏后長(zhǎng)約15 cm切口，使骨折斷端復(fù)位滿意或輕度髖外翻。逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，切開(kāi)闊筋膜及闊筋膜張肌，將LPFP貼附于股骨上端外側(cè)，分開(kāi)股外側(cè)肌，暴露股骨大轉(zhuǎn)子及骨折部位，清除骨折斷端軟組織，牽引下肢并內(nèi)旋，先將大轉(zhuǎn)子復(fù)位，克氏針或鋼絲固定，再將骨折斷端復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，正位片上顯示導(dǎo)針為尖端內(nèi)聚狀，在 C臂機(jī)透視下，于股骨近端大轉(zhuǎn)子下約0．5～1．0 cm處置入LPFP，再次透視顯示骨折斷端復(fù)位未丟失后，鋼板近端沿頸干角方向置入三根鎖釘，再用鎖定或皮質(zhì)骨螺釘固定股骨干皮質(zhì)。骨折斷端固定良好，伸曲活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，C臂機(jī)透視內(nèi)固定物位置滿意后，查骨折斷端穩(wěn)定，沖洗切口，放引流管，常規(guī)關(guān)閉切口，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

1．2．3 B組 患者仰臥位于牽引床上，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜，在X線透視下行骨折閉合復(fù)位，大轉(zhuǎn)子頂端以上做一個(gè)5 cm切口，自大粗隆向髓腔插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后使用軟鉆對(duì)股骨干進(jìn)行擴(kuò)髓，PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔。拔出導(dǎo)針，順導(dǎo)向器鉆入頸部導(dǎo)針，擴(kuò)孔后安裝螺旋刀片并鎖定，再鉆孔擰入遠(yuǎn)端鎖釘。置入合適長(zhǎng)度的股骨遠(yuǎn)端鎖釘，取患者自體骨植骨于骨缺損處。檢查并確認(rèn)鋼板妥善固定后沖洗傷口置引流管，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

1．2．4 C組 讓患者平臥位，固定于牽引床上，消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉滿意后在C型臂引導(dǎo)下依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及髂脛束給予解剖復(fù)位，若復(fù)位良好則切開(kāi)后可直接DHS固定;若復(fù)位不滿意可在切開(kāi)后直視下復(fù)位。在患側(cè)髖部外側(cè)取縱形切口暴露股骨大粗隆和股骨干上段外側(cè)并在股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處用骨鉆開(kāi)孔并放置導(dǎo)針角度定位器，C型臂透視下復(fù)位滿意后測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度并于該導(dǎo)針上方平行打入旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，根據(jù)骨折類型跟固定程度加壓拉力螺釘，擰入動(dòng)力髖螺釘，然后依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，術(shù)中進(jìn)行屈髖、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，觀察骨折端固定牢靠，復(fù)位滿意，沖洗手術(shù)視野，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物。第1～2天行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉，第3～4天可半臥位并被動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防感染及下肢靜脈血栓形成，根據(jù)具體情況逐漸負(fù)重活動(dòng)。繼續(xù)對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，合并骨質(zhì)疏松者行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下用助行器下地行功能鍛煉。術(shù)后4～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步增加患肢的負(fù)重程度。術(shù)后囑患者每月隨訪一次，至完全下地活動(dòng)為止。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使他們掌握正確的恢復(fù)方法，促進(jìn)骨折快速的康復(fù)。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折痊愈時(shí)間、術(shù)后下床行走時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［4］，總分為 100分，其中 90～100分為優(yōu)、80～89分良、70～79分為中、70分以下為差，優(yōu)良率=優(yōu)、良例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 13．0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 時(shí)間指標(biāo)及術(shù)中出血量比較 所有患者均進(jìn)行規(guī)范的隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(15．3±2．8)個(gè)月。B組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折痊愈時(shí)間、術(shù)后下床行走時(shí)間均少于A、C組(均P＜0．05);而A組上述指標(biāo)與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間指標(biāo)及術(shù)中出血量比較 (±s)

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間指標(biāo)及術(shù)中出血量比較 (±s)

注:與 A、C 組比較，*P ＜0．05。

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 骨折痊愈時(shí)間(h) 下床行走時(shí)間(d)A 組 48 231．95 ±55．9 91．4 ±25．8 12．2 ±1．9 42．8 ±3．5＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 B 組 47 169．7 ±54．9Δ 77．6 ±25．3* 6．6 ±1．2* 5．7 ±1．3*C 組 44 253．7 ±52．9 106．2 ±28．9 15．5 ±1．9 47．8 ±7．6 F 值 29．33 13．08 322．1 1064 P值

2．2 臨床效果比較 B組總優(yōu)良率為89．36%，較C組79．55%高(P＜0．05)，而 B組與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者臨床效果比較 ［n(%)］

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折日益增多。老年患者常合并骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度下降，輕微的外傷便可致IFF，其位于大粗隆及小粗隆之間。骨折愈合能力相對(duì)來(lái)說(shuō)比較慢，老年患者一般體質(zhì)較弱，且多伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，耐受能力差，但傳統(tǒng)療法需要長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系炎癥、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，使其致殘率和病死率很高，從而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量［5，6］。傳統(tǒng)的DHS患者手術(shù)切口大，術(shù)中對(duì)骨折端附近的軟組織損傷嚴(yán)重。IFF的發(fā)生率隨著老齡化人口的加劇呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。PFNA是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，能保證將骨折斷端固定牢靠的同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，具有高穩(wěn)定性，有效地防止了股骨頭的塌陷和旋轉(zhuǎn)，患者能更快地恢復(fù)下床行走。該方法能夠良好地適用于老年人中常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松患者。IFF的手術(shù)治療目前主要為內(nèi)固定，如 Richards釘板 、DHS、經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plating，PCCP)、Gamma 釘 、PFN、PFNA、INTERTAN和關(guān)節(jié)置換等方法［7］。

LPFP是將鋼板通過(guò)有螺紋設(shè)計(jì)的鎖定孔與鎖定螺釘緊密結(jié)合，由于近端膨大，可呈“品”字形從不同角度向股骨頸內(nèi)置入3枚鎖定螺釘，且螺釘與鋼板共同形成一個(gè)穩(wěn)定的整體，因此符合三角穩(wěn)定原則，具有內(nèi)固定支架的作用，符合股骨近端承重和糾正旋轉(zhuǎn)力的需求，并且拉力孔能達(dá)到骨折端、骨折區(qū)域加壓的作用，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，保證功能性復(fù)位要求，把持力強(qiáng)［8］。

根據(jù)PFNA生物力學(xué)特性，作為釘板系統(tǒng)的一種，建議用來(lái)治療不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折(31-A2．3、31-A3．3)，可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低了術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率［9］。PFNA既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)、可提前康復(fù)下地行走的理念，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，其操作步驟簡(jiǎn)單、固定牢靠，手術(shù)切口小，患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少，不需輸血，且術(shù)中減少了透視次數(shù)。同時(shí)由于骨折為閉合復(fù)位，周圍軟組織鉸鏈破壞小，骨折愈合率高，不破壞骨膜，其微創(chuàng)原則符合骨科學(xué)現(xiàn)代發(fā)展的方向［10］。PFNA穩(wěn)定的固定和微創(chuàng)的理念能有效提高骨折愈合率和髖部功能的康復(fù)，能有效控制骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)，抗折彎力更強(qiáng)，是目前治療老年IFF理想的內(nèi)固定方法。而DHS的主要問(wèn)題在于術(shù)后防旋能力有限，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折累及股骨矩時(shí)，易造成螺釘切割股骨頭，因而不能機(jī)械地強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重，鋼板疲勞折斷并不少見(jiàn)。從生物力學(xué)角度分析，動(dòng)力髖螺釘為髓外固定，行DHS治療老年IFF并沒(méi)有恢復(fù)患側(cè)肢體對(duì)負(fù)荷的傳導(dǎo)。DHS內(nèi)固定治療IFF是一種較為理想的模式，但DHS內(nèi)固定也有其本身不足之處，如抗旋轉(zhuǎn)能力差，可發(fā)生頭頸旋轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果表明，PFNA和DHS均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，但對(duì)骨質(zhì)疏松患者和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA較DHS有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，PFNA治療老年IFF具有符合生物力學(xué)固定原則，創(chuàng)傷小、出血量少、內(nèi)固定穩(wěn)定、臥床時(shí)間短，具有可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，適用于多種類型轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。

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