經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在急性冠脈綜合征合并慢性腎臟病患者中的應(yīng)用研究

曹小川

(江西省上饒衛(wèi)生學(xué)校潘陽分校，上饒市 333100)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)指冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、血栓形成而引起急性心肌缺血的臨床綜合征，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病。隨著社會(huì)老齡化，慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)在人群中比例逐漸增加，合并CKD的ACS患者數(shù)量也日益增多。研究表明，CKD是影響心血管疾病，尤其是ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并CKD的ACS患者死亡率更高，預(yù)后更差，且接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療的比例較低［1］。PCI術(shù)對此類患者預(yù)后的影響如何，目前相關(guān)研究較少。本研究將PCI應(yīng)用于ACS合并CKD患者，旨在了解PCI對此類患者近期預(yù)后的影響，為此類患者的臨床救治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月至2014年5月接受PCI治療的ACS合并CKD患者165例為PCI組，另選擇同期一般資料與PCI組患者相匹配的ACS合并CKD患者165例為保守組。診斷標(biāo)準(zhǔn):①ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina peetoris，UAP)、非 ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infaretion，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infaretion，STEMI)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)評分研究一致;②腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)＜60 mL/(min·1．73 m2)者定義為慢性腎臟病(CKD);所有患者的GFR是通過患者入院第一次靜脈血清肌酐水平由簡化中國腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式計(jì)算得出:GFR［mL/(min·1．73 m2)］ =186 ×［血清肌酐水平(mg/dL)］－1．154×［年齡(y)］－0．203×［0．742(女性)］。肌酐的檢測采用堿性苦味酸動(dòng)力法(Hitachi 7600自動(dòng)分析儀)測得，正常參考范圍為64～131 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):相關(guān)資料不完整的患者;住院期間接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療;住院前或住院期間接受腎臟替代治療者。兩組既往MI病史、既往CABG治療史、入院時(shí)心率、心功能KILLIPⅢ級等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ［n(%)］

1．2 治療方法 ①保守組患者接受藥物治療:入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查確定患者無相關(guān)禁忌證后，給予包括噻氯匹啶、阿司匹林、他汀類、β阻滯劑、低分子量肝素鈣、硝酸脂制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療，連續(xù)治療1周后根據(jù)病情酌情調(diào)整藥物。②PCI組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，接受PCI手術(shù)治療，大多數(shù)患者在入院后7～14 d行介入治療，少數(shù)患者行急診介入治療。介入術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d，術(shù)前24 h口服噻氯匹啶250 mg，開始手術(shù)前即刻股動(dòng)脈內(nèi)注射肝素8 000 U，以右股靜脈作為穿刺路徑，然后根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇最適宜的指引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊，原則上均進(jìn)行支架植入。術(shù)后還需繼續(xù)服用阿司匹林100 ～325 mg/d、抵克力得25 mg/次，2 次/d，連用3 個(gè)月后單服阿司匹林100 mg/d。此外，還需根據(jù)患者支架內(nèi)急性血栓形成的可能性大小，合理應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察住院期間全因死亡情況、腎功能惡化情況、平均住院時(shí)間;出院3個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)情況，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增加值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 PCI治療情況 在165例PCI治療成功患者中，共植入支架182枚，有92例單支血管病變及53例多支血管病變患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建(對全部病變血管進(jìn)行處理)，20例患者因病變復(fù)雜、患者及家屬意愿、經(jīng)濟(jì)等因素只能采取部分血運(yùn)重建(處理缺血相關(guān)血管)。

2．2 預(yù)后情況 保守組死亡率、腎功能惡化率均明顯高于PCI組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。PCI組平均住院時(shí)間明顯少于保守組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。PCI組出院3個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)率明顯低于保守組，LVEF增加值高于保守組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 病死率增加的原因 目前，心血管疾病及慢性腎臟病均是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，兩者關(guān)系密不可分，一方面CKD被認(rèn)為是心血管疾病不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另一方面冠心病也被認(rèn)為是CKD患者最常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。Granger等［1］調(diào)查了11 389名ACS患者，住院期間共死亡509名，死亡率為4．6%;Santopinto等［2］報(bào)道合并 CKD 的 ACS 患者住院病死率約為17．7%。本組資料顯示:合并CKD的ACS患者院內(nèi)死亡率為33．33%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相同，遠(yuǎn)高于上述針對一般ACS人群研究報(bào)道的住院病死率。造成此類患者住院期間死亡率增加的原因可能包括以下幾點(diǎn):①癥狀不典型，造成診治的延誤，錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)期;②冠脈病變程度重、范圍廣、鈣化嚴(yán)重;③院內(nèi)大出血、腦卒中、腎功能惡化以及心源性休克風(fēng)險(xiǎn)高。

3．2 介入治療對合并CKD的ACS患者的預(yù)后及影響 近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的ACS患者接受了介入手術(shù)治療。介入手術(shù)在改善患者臨床癥狀及預(yù)后方面有顯著作用，然而目前多數(shù)研究并未納入CKD患者。盡管CKD不再作為介入治療的絕對禁忌證，但合并CKD的ACS患者接受介入治療的比例相對較低，介入治療對此類患者預(yù)后有何影響方面的研究較少，且結(jié)論尚不統(tǒng)一。Charytan等［3］進(jìn)行meta分析研究顯示，對于合并CKD的UAP及NSTEMI患者，介入治療有降低其院內(nèi)死亡率(RR 0．76;95%CI 0．49 to 1．17;P=0．21)及院內(nèi)非致命心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR 0．78;95%CI 0．52 to 1．16;P=0．22)的趨勢。Lim 等［4］報(bào)道，介入治療可以降低老年急性心肌梗死合并CKD患者住院期間死亡率(14．3%vs 20%)。本研究結(jié)果提示，合并CKD的ACS患者接受PCI治療，有降低院內(nèi)死亡率的趨勢，與上述研究結(jié)果相似。

3．3 對腎功能的影響 血肌酐是最常用于評價(jià)腎功能的指標(biāo)，但其水平易受性別、年齡、肌肉含量等因素的影響，只有在腎功能受損到一定程度后才開始升高，尤其在老年人，由于肌肉含量的下降，血肌酐水平往往不能真實(shí)反映腎功能的狀態(tài)，甚至一些肌酐水平正常的患者，其腎功能已存在一定程度的損傷，這也是造成臨床CKD檢出率偏低的原因之一［5］。本研究采用簡化MDRD公式，準(zhǔn)確地計(jì)算出患者腎小球?yàn)V過濾，可以較真實(shí)地評估患者腎功能水平。CKD患者常合并高齡、高血壓、血糖血脂異常及心功能不全等多重危險(xiǎn)因素，在冠脈急性事件打擊下，腎功能易發(fā)生惡化。除此之外，如果合并CKD的ACS患者接受介入治療，術(shù)后造影劑腎病及急性腎功能衰竭的發(fā)生率也明顯高于一般ACS群體。腎功能惡化是ACS患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對腎功能的顧慮也成為臨床中在治療合并CKD的ACS患者時(shí)更偏向于保守治療的原因之一。

綜上所述，本研究提示合并CKD的ACS患者接受PCI治療相對安全，與保守治療相比，不增加此類患者住院期間腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)并有降低院內(nèi)全因死亡率的趨勢，但由于這兩種不良事件發(fā)生率在此類患者中均較一般ACS患者高。因此，不論是否行PCI治療，向患者家屬充分交待病情預(yù)后，爭得家屬及患者的理解是極為必要的。PCI術(shù)對此類患者長期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步的隨訪研究。

［1］ 周蕾．輕度腎功能異常對急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠脈介入治療預(yù)后影響的研究［D］．蘭州:蘭州大學(xué)內(nèi)科學(xué)，2014．

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［3］ Santopinto JJ，F(xiàn)ox KA，Goldberg RJ，et al．Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes:findings from the global registry of acute coronary events(GRACE)［J］．Heart，2003，89(9):1003－1008．

［4］ Charytan DM，Wallentin L，Lagerqvist B，et al．Early angiography in patients with chronic kidney disease:a collaborative systematic review［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(6):1032－1043．

［5］ Lim SY，Bae EH，Choi JS，et al．Percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in elderly patients with renal dysfunction:results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry［J］．J Korean Med Sci，2013，28(7):1027－1033．

［6］ 高 瀾，楊俊娟，李建平，等．ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組:對接受介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的慢性腎臟病調(diào)查［J］．中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(3):130－134．