鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較▲

畢革文 石才匯 覃智標 黃瑞旭 趙書曉 黃 新 雷 華 黃崛倬

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，可應(yīng)用于泌尿外科、五官科、皮膚科、婦科等科室手術(shù)。2010年5月至2015年11月，我院對不愿行體外沖擊波(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療或ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進行氣壓彈道或鈥激光治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者266例，其中女101例，男165例;年齡22～86歲，平均49歲。左側(cè)110例，右側(cè)156例。術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片、泌尿系CT平掃等檢查診斷明確，均為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石的大小0．8～2．0 cm，平均1．6 cm。入組標準:ESWL 治療失敗或不愿行ESWL治療的患者，符合輸尿管鏡檢+碎石的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，其中采用氣壓彈道碎石121例(對照組)，鈥激光碎石治療145例(觀察組)。

1．2 治療方法

1．2．1 對照組 采用全麻或椎管內(nèi)麻，取截石位，留置F8導尿管，用輸尿管鏡(8/9．8F)電視監(jiān)視下進入膀胱，觀察膀胱無異常，找到患側(cè)輸尿管開口，裂隙狀輸尿管開口一般較闊，置入4～5號輸尿管導管，挑起后側(cè)旋入鏡。洞穴狀輸尿管開口，進鏡相對困難，可插入輸尿管導管挑起擴張數(shù)分鐘后再嘗試進鏡。輸尿管開口與進鏡方向呈一定角度的不用輸尿管導管而改用斑馬導絲引導進鏡。沿導絲循管腔直視下上行到結(jié)石部位。再置入氣壓彈道碎石撞針，以連續(xù)方式將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大結(jié)石用異物鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1．2．2 觀察組 麻醉及置鏡方式方法同氣壓彈道組，找到結(jié)石后，置入鈥激光光纖，盡可能從結(jié)石近端打起，碎石功率0．8 ～1．0 J，頻率 10 ～15 Hz。將結(jié)石粉碎至1～3 mm，較大的用異物鉗取出，術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1．3 術(shù)后評估 術(shù)后1～6周復(fù)查KUB、B超或泌尿系CT平掃，當結(jié)石消失或結(jié)石≤3 mm且無癥狀為臨床治療碎石成功。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組一次性碎石成功95例，成功率為78．5%;結(jié)石逃逸26例，碎石前結(jié)石逃逸3例，碎石中逃逸23例，逃逸率21．5%(26/121);使用封堵器 48例，占 39．7%(48/121);術(shù)中結(jié)石逃逸26例，需要體外震波碎石(ESWL)治療且成功15例，不成功改其他術(shù)式11例。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔并發(fā)癥5例，占4．1%(5/121)。觀察組一次性碎石成功134例，成功率為92．4%;結(jié)石逃逸11例，碎石前結(jié)石逃逸3例，碎石中逃逸8例，逃逸率7．6%;使用封堵器5例，占 3．4%(5/145)，術(shù)中結(jié)石逃逸11例，需要體外震波碎石治療且成功9例，不成功改其他術(shù)式2例。鈥激光組無明顯并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 不同術(shù)式的特點 輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。目前處理方式有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PNL)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、開放性輸尿管切開取石術(shù)。本組病例均為輸尿管上段結(jié)石經(jīng)過ESWL失敗或不愿選擇其他術(shù)式，要求輸尿管鏡治療上段結(jié)石病例。采取氣壓彈道和鈥激光兩種能量碎石，并對各自術(shù)中遇到共性問題進行以下比較。見表2。

表2 氣壓彈道與鈥激光碎石各自特點比較

3．2 上段結(jié)石逃逸 無論采取何種能量碎石，上段結(jié)石逃逸都與結(jié)石大小、沖洗液灌注壓力、術(shù)前腎盂或輸尿管積水程度、結(jié)石停留部位、結(jié)石有無被肉芽包裹等因素有關(guān)。

3．2．1 結(jié)石大小 結(jié)石越大(通常 ＞1．5 cm結(jié)石)，輸尿管空間越小，碎石渣越多，碎石越不充分。多數(shù)會殘留較多、較大結(jié)石。相比探桿頭能越過結(jié)石從結(jié)石近端往遠端碎石的方式比從遠端向近端碎石成功率要大。而術(shù)中結(jié)石殘石較多，又妨礙進一步碎石，往往需要用異物鉗鉗取較大結(jié)石后再碎石，此時出現(xiàn)反復(fù)進鏡、沖水，容易導致結(jié)石逃逸。筆者體會是無論采取何種能量碎石都應(yīng)從結(jié)石近端往遠端碎石，采用“蠶食法”比在結(jié)石遠端中心正面“強攻法”效果好。

3．2．2 沖洗液灌注壓 灌注泵壓力為300 mmHg，可以提高手術(shù)視野的清晰度，同時有助于手術(shù)區(qū)域結(jié)石的清除［5］。袁廣全等［6］認為，灌注壓力大于 200 mmHg，發(fā)生結(jié)石逃逸的風險程度是≤50 mmHg的34倍，建議沖洗灌注泵壓力盡量不要超過200 mmHg。從原理上來講，只有輸尿管和腎盂腎盞處于空虛狀態(tài)下，越大的灌注壓進水的速度也就越快，結(jié)石被沖走，逃逸的情況也就越多。反之，當輸尿管、腎盂腎盞被充滿時，結(jié)石遠近端壓力處于平衡狀態(tài)，即使較大的灌注壓，也不會出現(xiàn)結(jié)石被水流沖走的現(xiàn)象。因此，輸尿管鏡進入下段后，停止上鏡，緩慢注水，使輸尿管、腎盂腎盞被緩慢灌注充滿，結(jié)石遠近端壓力達到平衡。這是防止結(jié)石在上鏡過程中發(fā)生逃逸的重要方法。根據(jù)視野中漂浮微粒不隨水流移動時即達到平衡點，此時碎石效果最佳。

3．2．3 術(shù)前腎盂、輸尿管積水程度 通過術(shù)前腎積水的程度預(yù)測術(shù)中腎盂壓力，分析其對術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移的影響，結(jié)果顯示術(shù)前無腎積水或伴有輕度腎積水手術(shù)發(fā)生結(jié)石逃逸的風險是伴有重度腎積水的5倍。原因可能是無積水存在時，輸尿管空間小，視野不清，為保持視野增加水灌注壓，導致結(jié)石逃逸。另外，無積水時碎石時絕大多數(shù)是從結(jié)石下方開始碎石，易將結(jié)石推入腎盂。

3．2．4 結(jié)石停留部位 輸尿管上段結(jié)石多停留在腎盂輸尿管交界處、輸尿管與生殖靜脈相交叉處，或位于腎下極，以及腎臟輸尿管隨呼吸移動段與輸尿管相對固定處。這些部位由于解剖因素，往往都會出現(xiàn)扭曲拐彎狹窄現(xiàn)象，是結(jié)石常停留部位。

3．2．5 結(jié)石有無被肉芽包裹 結(jié)石周圍無肉芽組織包裹，往往處于活動狀態(tài)，易出現(xiàn)逃逸。逃逸常發(fā)生在上鏡過程中，特別是無腎盂腎盞積水的輸尿管上段結(jié)石。結(jié)石周圍被肉芽組織包裹，說明結(jié)石嵌頓時間較長，周圍慢性炎癥反應(yīng)導致黏膜增生，形成息肉或肉芽組織并將結(jié)石包裹。由于碎石難尋，肉芽易出血往往導致視野不清，氣壓彈道碎石往往出現(xiàn)碎石不完全并逃逸。鈥激光能將息肉和肉芽切割或汽化并有效止血，有效地將結(jié)石粉碎，結(jié)石逃逸幾率較低。

綜上所述，鈥激光和氣壓彈道都是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，但兩者相比，鈥激光碎石一次性碎石率更高，術(shù)中結(jié)石逃逸率更低，術(shù)后結(jié)石排盡時間更快，發(fā)生并發(fā)癥幾率更低，可同時處理輸尿管息肉和狹窄，可作為輸尿管上段結(jié)石之輸尿管鏡碎石的“金標準”［7］。

［1］ Kuo RL，Aslan P，Zhong P，et al．Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection［J］．J Endourol，1998，12(6):523 － 527．

［2］ Yip KH，Lee CW，Tam PC．Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure［J］．J Endourol，1998，12(3):241 －246．

［3］ Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD．Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy［J］．J Endourol，1999，13(7):499 －503．

［4］ 孫穎浩，王林輝，廖國強，等．氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較［J］．中華泌尿外科雜志，2001，22(3):145 －147．

［5］ Chen CS，Chen Y，Chu SH．Application of the holmium yttrium-aluminum-garnet laster for complicated impacted ureteral stones:a preliminary report［J］．Changgeng Yi Xue Za Zhi，1999，22(2):259 －264．

［6］ 袁廣全，歐陽駿．URL治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)中結(jié)石逃逸的風險因素分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2015，30(11):981－984．

［7］ 魏恩(美)．坎貝爾－沃爾什泌尿外科學［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009:1600－1601．