輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)腎包膜下血腫1例診治體會(huì)

姜 華 楊 俊 劉璐璐 趙興奇 王亞東 李淦洪

［遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院，珠海市 519100］

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)腎包膜下血腫的發(fā)生是非常少見的一種并發(fā)癥。我科于2014年9月收治1例女性輸尿管下段結(jié)石患者，該患者接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)重度貧血，急診行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左腎包膜下血腫，經(jīng)絕對(duì)臥床休息、輸血、抗生素預(yù)防感染等保守治療，病情逐漸康復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下［1］。

1 臨床資料

患者邱××，女，22歲，因“反復(fù)左腰腹部隱痛4月余”入院。外院B超檢查提示:左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，并行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療6次，治療無效，遂入我院就醫(yī)。入院查體:腹部軟，中輸尿管點(diǎn)輕壓痛，左腎區(qū)無包塊，輕叩痛。急診行中下腹部及盆腔CT檢查，提示:左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，大小約1．0 cm×1．2 cm，左側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張及腎臟中度積水，盆腔積液;血常規(guī):血紅蛋白(HGB)125 g/L，白細(xì)胞(WBC)9．6 ×109/L;尿常規(guī):WBC 57．2/ul，RBC 1459．92/ul，LEU(+);肝腎功能及凝血功能:均未見異常。入院診斷為:①左側(cè)輸尿管下段結(jié)石;②左腎積水;③泌尿系感染;④盆腔積液。對(duì)于盆腔積液，當(dāng)時(shí)考慮為反復(fù)多次ESWL損傷盆腔臟器所致;由于患者反復(fù)發(fā)生腎絞痛，遂急診送手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。碎石順利，手術(shù)時(shí)間約25 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者訴左腰腹部疼痛，當(dāng)時(shí)考慮為術(shù)中操作時(shí)沖水腎盂壓力過高所致，未予留意。術(shù)后當(dāng)晚患者訴有頭暈，考慮為腰麻并發(fā)癥，經(jīng)過觀察患者頭暈未加重，未處理。術(shù)后第1天患者尿色淡紅，無血凝塊，血常規(guī):HGB 101 g/L。術(shù)后第2天，尿管引流通暢，尿色淡紅，患者頭暈加重。查體:患者精神狀態(tài)較差，面色、瞼結(jié)膜及口唇蒼白，脈博:112次/min，血壓:124/78 mmHg，先后兩次急查血常規(guī)，HGB分別為:58 g/L和54 g/L，考慮患者存在內(nèi)出血，結(jié)合患者入院時(shí)行盆腔CT檢查見盆腔積液，考慮為異位妊娠、卵巢黃體破裂或多次ESWL術(shù)后所致附件損傷出血。請(qǐng)婦科急會(huì)診行陰道后穹窿穿刺，抽出淡紅色不凝固稀薄血性液體9 mL。同時(shí)行婦科子宮雙附件彩超及尿HCG檢查，結(jié)果HCG陰性，子宮雙附件未見異常。行腎臟及盆腔CT檢查，提示:腎包膜下血腫，盆腔積液。患者出血的原因查明，予以絕對(duì)臥床休息，急診輸紅細(xì)胞2 u，予以氨甲環(huán)酸和白眉蛇毒血凝酶止血、抗生素預(yù)防感染和補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等處理，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，HGB逐漸升高。保守治療期間，患者病情平穩(wěn)。經(jīng)保守治療2周后復(fù)查腹部CT:見血腫部分開始機(jī)化，腎上極外側(cè)緣可見破裂口。裂口位置同平掃所見腎皮質(zhì)變薄處吻合?；颊哂捎诮?jīng)濟(jì)原因，簽字出院，出院后1個(gè)月門診復(fù)查雙腎CT:血腫機(jī)化且明顯縮小。

2 討論

腎包膜下血腫的發(fā)生多見于腎外傷、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、ESWL等情況［1］;另外還可見于某些具有腎臟病病理基礎(chǔ)的患者，如腎腫瘤、腎盂積水、腎囊腫等導(dǎo)致的自發(fā)性腎破裂。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)腎包膜下血腫是一種非常少見的并發(fā)癥，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中只有零星報(bào)道，其原因尚不明確，同外傷性腎破裂傷一樣病情較危重，若不及時(shí)處理常常危及患者生命安全。

2．1 發(fā)病原因 輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)腎包膜下血腫發(fā)生的可能原因有:①泌尿系特別是腎周炎癥是其發(fā)生的基礎(chǔ)病因:當(dāng)泌尿系感染合并輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)，感染性尿液、相關(guān)炎癥介質(zhì)以及病原菌可通過腎盂腎小管返流、腎盂腎竇返流、腎盂淋巴返流以及腎盂靜脈返流引起腎實(shí)質(zhì)和腎周炎癥，炎癥同時(shí)可波及到腎包膜下血管，出現(xiàn)血管脆性增加，抗張力強(qiáng)度降低，滲透性增加，從而破裂出血。陶陸陽等［2］對(duì)1例輸尿管上段結(jié)石合并腎積水伴感染的患者行輸尿管鏡術(shù)鈥激光碎石術(shù)后腎破裂死亡尸檢，發(fā)現(xiàn)腎被膜周圍以及被膜下腎實(shí)質(zhì)有大量炎癥細(xì)胞浸潤，被膜下實(shí)質(zhì)破裂，血管脆性增加?？梢?，在炎癥和腎實(shí)質(zhì)水腫存在的情況下，腎包膜下血管和腎實(shí)質(zhì)脆性增加，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)加大，出血主要表現(xiàn)為腎包膜下血腫。本例患者也有共同之處，術(shù)前尿常規(guī):WBC 57．2/ul，LEU(+);②上尿路梗阻導(dǎo)致的一定程度腎積水:Bai等［3］報(bào)道，輸尿管鏡術(shù)后腎包膜下血腫的發(fā)生與患腎積水程度有重要的相關(guān)性。筆者認(rèn)為，腎積水的發(fā)生，可導(dǎo)致腎及腎周的張力增加，在輸尿管梗阻解除后，腎臟以及腎周包膜回縮，特別是在中度以上腎積水導(dǎo)致腎皮質(zhì)變薄的患者，腎包膜下血管所受的應(yīng)力增加，易破裂出血。③腎臟本身具有一定的病理基礎(chǔ):具有病理基礎(chǔ)的腎臟更易于破裂出血，如腎皮質(zhì)變薄、腎結(jié)核、腎囊性病變等，會(huì)導(dǎo)致腎臟抗張能力降低、脆性增加，回顧性分析該患者發(fā)現(xiàn)，患側(cè)局部腎皮質(zhì)存在不同程度薄弱，這些薄弱處常為破口所在;④斑馬導(dǎo)絲穿透腎皮質(zhì):雖然斑馬導(dǎo)絲前段較軟，但是當(dāng)導(dǎo)絲打折后，可變得堅(jiān)韌銳利;⑤機(jī)體本身存在的一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等疾病造成的血管脆性增加。在上訴病因存在的情況下，術(shù)中沖水灌注壓力的大小和手術(shù)時(shí)間的長短是重要的誘因［3］。

2．2 注意事項(xiàng) 回顧性分析本病例，有其本身的特點(diǎn)，同時(shí)有不少經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得分享。①重視患者主訴、癥狀以及重要輔助檢查結(jié)果的變化，患者術(shù)后不久便訴左側(cè)腰腹部疼痛以及術(shù)后持續(xù)存在的頭暈，可能是其內(nèi)出血的征兆，特別是術(shù)后第1天血紅蛋白降低未同患者癥狀體征的變化結(jié)合作綜合的分析;②患腎固有的病理基礎(chǔ)，部分腎皮質(zhì)變薄，最薄處約1．9 mm;腎周存在局部炎癥反應(yīng)，這些因素均易導(dǎo)致腎破裂及包膜下血管撕裂出血(見圖1)。CT平掃，可見大量腎周血腫位于腎包膜下，患腎受壓，腎周無尿液外滲，雙“J”管位置正常，位于腎盂內(nèi)(見圖2)。CT增強(qiáng)掃描可見腎破口(紅箭頭所指)，位于腎皮質(zhì)薄弱處(見圖3)。因此，對(duì)于存在泌尿系感染的患者，術(shù)前需常規(guī)經(jīng)行尿液培養(yǎng)+藥敏，培養(yǎng)結(jié)果出來前按照臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，復(fù)查炎癥消退后再采取手術(shù)治療;③血腫內(nèi)出血主要來源于包膜下小血管的撕裂，血液緩慢滲出局限在包膜下，由于出血緩慢，在血腫壓力增加的情況下，可壓迫血管破口，減少出血，可解釋患者雖已經(jīng)出現(xiàn)重度貧血，卻未出現(xiàn)休克癥狀;③對(duì)于育齡期婦女，重視常規(guī)尿HCG及子宮附件B超檢查，本例患者由于術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)檢查，加之術(shù)前盆腔CT提示盆腔積液，導(dǎo)致在患者出現(xiàn)內(nèi)出血時(shí)較為被動(dòng)，周轉(zhuǎn)于婦科會(huì)診以及出現(xiàn)問題后再檢查尿HCG及子宮附件B超檢查，浪費(fèi)了寶貴的診治時(shí)間;④嚴(yán)格按照疾病診治指南處理相關(guān)疾病，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石首選治療方案為輸尿管鏡取石碎石術(shù)，而非ESWL;同時(shí)ESWL治療次數(shù)少于3～5次［4］。

圖1 術(shù)前CT平掃，見局部腎皮質(zhì)較薄，最薄處可達(dá)1．9 mm。

圖2 術(shù)后CT平掃見腎包膜下血腫，患側(cè)腎受壓，雙“J”管位置正常。

圖3 CT增強(qiáng)掃描可見破口位于腎皮質(zhì)薄弱處(紅箭頭所指處)。

2．3 治療原則 對(duì)于輸尿管鏡術(shù)后腎包膜下血腫的治療按照外傷性腎臟損傷治療原則處理，以保守治療為主，主要包括:絕對(duì)臥床休息、止血、抗感染、補(bǔ)液保持足夠的尿量，必要時(shí)輸血等治療，密切觀察患者病情變化，若保守治療失敗可選擇血管栓塞或開放手術(shù)，搶救患者生命。

2．4 并發(fā)癥的處理 輸尿管鏡術(shù)后腎包膜下血腫的發(fā)生雖然少見，但是病情較重，為了防止該并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為:①目前輸尿管鏡碎石術(shù)在泌尿外科臨床已廣泛運(yùn)用，甚至在一些基層醫(yī)院業(yè)已開展，它的某些并發(fā)癥是災(zāi)難性的，如:輸尿管穿孔、黏膜撕脫、輸尿管斷裂以及本例發(fā)生的腎包膜下血腫。臨床醫(yī)生在工作中必須意識(shí)到該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);②對(duì)于存在泌尿系感染的患者，術(shù)前予以有效抗生素抗感染治療，直至患者臨床癥狀、尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性及尿白細(xì)胞消失，以減輕腎臟以及腎周組織的水腫程度;③對(duì)于腎皮質(zhì)菲薄或腎積水較重的患者，操作過程中需避免灌注壓力過高，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

總之，醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到輸尿管鏡手術(shù)有并發(fā)腎包膜下血腫的危險(xiǎn)，特別是對(duì)于有尿路感染、腎積水以及有腎臟病理基礎(chǔ)的患者，需要提高警惕，重視患者的主訴和重要輔助檢查結(jié)果的變化，嚴(yán)格按照診治原則及指南處理相關(guān)疾病。

［1］ Pastor NH，Carrión López P，Martinez RJ，et al．Renal hematomas after extracorporeal shock-wave lithotripsy(ESWL)［J］．Actas Urol Esp，2009，33(3):296 －303．

［2］ 陶陸陽，陳溪萍．輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂尸檢1例報(bào)告［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26(11):788．

［3］ Bai J，Li C，Wang S，et al．Subcapsular renal haematoma after holmium:yttrium-aluminum-garnet laser ureterolithotripsy［J］．BJU Int，2012，109(8):1230 －1234．

［4］ 那彥群，葉章群，孫 光．中國泌尿外科疾病診斷治療指南 (2011年版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:217－227．