急腹癥誤診誤治120例教訓分析

袁吉貴164300紅色邊疆農場醫(yī)院（黑龍江黑河市）

急腹癥誤診誤治120例教訓分析

袁吉貴
164300紅色邊疆農場醫(yī)院（黑龍江黑河市）

急腹癥起病急、病情重、發(fā)展快，如不及時作出正確的診斷、進行恰當?shù)奶幚?，常危及生命。本文?20例誤診誤治病例進行分析和總結。

急腹癥；誤診；誤治；分析

急腹癥是臨床外科常見病、多發(fā)病，因起病急、病情重、發(fā)展快，如不及時作出正確診斷，進行恰當?shù)奶幚?，常危及生命。筆者總結了本院1994-2013年收冶的各類急腹癥730例，對其中120例誤診誤治的教訓分析如下。

臨床資料

按手術前和手術后診斷符合情況統(tǒng)計手術730例，其中誤診120例，誤診率16％。男78例，女42例，年齡5～78歲，平均46歲。誤診病種12種，其中化膿性闌尾炎穿孔誤診為腸梗阻14例，誤診為潰瘍病穿孔8例；胃、十二指腸潰瘍穿孔誤診為化膿性闌尾炎12例，誤診為胰腺炎4例；右側化膿性輸卵管炎誤診為闌尾炎14例；外傷性腸穿孔誤診為腹部挫傷內出血12例；腸粘連誤診為闌尾炎11例；急性腸系膜淋巴結炎誤診為腸梗阻10例；重型胰腺炎誤診為潰瘍病穿孔10例；嵌頓或絞窄疝誤診為腹股溝膿腫10例；腸壞死誤診為腸穿孔7例；卵巢囊腫誤診為闌尾炎4例；胃癌誤診為胃、十二指腸潰瘍出血3例；游走腎誤診為腹腔膿腫1例。

誤診原因分析

病史詢問不詳，查體不認真：如一女患者，因主訴下腹疼痛，右下腹壓痛，診斷為闌尾炎而手術，術中見闌尾正常，而探查附件時發(fā)現(xiàn)右側卵巢囊腫大如鵝卵、蒂扭轉。因此詢問病史需要詳盡，查體應全面而細致，對任何一個急腹癥患者，都要做到詳細問診，再作查體。

未做必要的輔助撿查：如腹部外傷引起的腸穿孔，未作腹透及腹穿，誤診為腹部挫傷內出血；重型胰腺炎，未作血尿淀粉酶測定，誤診為胃、十二指腸潰瘍穿孔。診斷性腹穿已被公認是一種診斷疑難急腹癥的有價值的方法。因此，我們采用8號針頭，進出腹腔速度慢，邊進邊吸，隨后邊退邊吸，往往進針時抽不出液體，退針時才抽到。

病情危重，就診較晚：農村患者往往患病數(shù)天以上，實在支撐不住才入院。由于就診較晚，常合并腹膜炎，使原發(fā)病體征被掩蓋。此外，本地患者有用止痛藥嗜好，常使病情被掩蓋而加重，給診斷帶來困難。如，患者男，68歲，腹痛5 d，嘔吐、腹脹，停止排氣、排便1 d入院。查體：體溫37.4℃，肺肝界不清，無腸型，全腹膨隆，反跳痛及肌緊張明顯，腸鳴音活躍，聞及氣過水聲。腹透膈下無游離氣體，腸管積氣，未見液平面。診斷：腸梗阻；滲出性腹膜炎。保守治療10 h后，腸鳴音聽不清而改手術探查。術后診斷：化膿性闌尾炎穿孔；腹膜炎；腸管水腫充血。

老年機體反應性低，有時自覺癥狀和局部體征不典型。病情較重，常與臨床表現(xiàn)不符合。完全性腸梗阻可沒有明顯的腹痛、嘔吐及腸蠕動增強。絞窄性腸梗阻、腸壞死、穿孔引起的腹膜炎可沒有明顯的腹膜刺激征。筆者曾多次遇到這種病例，并經手術證實。

急腹癥治療中的失誤及其防范

臨床上約1/3的急腹癥患者雖經仔細觀察和周密分析，仍難以明確病變性質，又不能排除確有某種嚴重情況存在而須及時處理，則剖腹探查實屬必須的確診和治療手段[1]。但是，如果掌握不好，也易發(fā)生錯誤，筆者對手術治療教訓分析如下。

掌握剖腹探查的指征和時機不當：我們在治療中有時忽略對急腹癥患者內環(huán)境紊亂的糾正，匆忙實施手術，以致病變雖獲治療而患者卻死亡的教訓。但相反，有些腹內嚴重病變未能及時診治，全身性嚴重病理生理改變就不能改善。故必須快速糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，同時立即剖腹探查行針對性治療手術。因此，在基層醫(yī)院要嚴格遵守手術指征：①有明顯腹膜刺激征；②腹腔有游離氣體和（或）移動性濁音；③腹腔診斷性穿刺獲膿性、血性液體或不凝全血；④腹內可捫到明確包塊；⑤局部或全身病情惡化而未發(fā)現(xiàn)腹腔以外嚴重病變。對下列情況患者，應嚴密觀察：病程較復雜或變化較快未能確診，需進行術前準備且病情許可的患者；因病情嚴重導致多臟器功能衰竭的患者應在術前加強支持療法，創(chuàng)造手術條件。

剖腹探查術中的失誤：①切口選擇不當：筆者曾遇一胃潰瘍并穿孔誤診為化膿性闌尾炎穿孔患者，行闌尾切口（右下腹斜切口），結果操作困難。故切口要盡量靠近病變部位，即腹病開始之處、腹肌緊張及病痛最顯著之處、捫及觸痛性包塊處等。純屬探查性質則做右側經腹直肌切口，便于上、下延長或加增橫切口。②探查不全面：術中應觀察分析，按序進行檢查，如果發(fā)現(xiàn)的病變不能解釋臨床癥狀，應全面而有序地檢查，既不遺漏病變，亦不作無謂的重復，及時發(fā)現(xiàn)所有存在的病變，按輕重緩急予以處理。③切口縫合不當，不可千篇一律對合縫合切口。彌漫性腹膜炎患者，應根據(jù)引流是否徹底，腹膜用羊腸線縫合，傷口徹底沖洗后，其他各層或采取Ⅰ期縫合，皮下放置橡皮管引流，或采取延期縫合。一般情況較差、愈合能力差或有傷口裂開可能的患者，應行腹膜外全層減張縫合，術后腹部用多頭腹帶保護。

忽視術后處理：手術結束不等于搶救已完成，不能忽視術后繼續(xù)加強治療觀察以防病情再度惡化。筆者遇一胃潰瘍穿孔患者，術后48 h胃腸減壓不暢，撥管后患者又進食，導致穿孔再度破裂，患者需行二次手術，教訓沉痛。

[1]林新山.54例急腹癥誤診原因分析[J].廣西醫(yī)學，2009，（3）：416-417.

表1 育齡婦女不同階段盆底肌功能情況[例（％）]

表2 平產與剖宮產盆底肌自行恢復的情況[例（％）]

參考文獻

[1]王秀，張順倉，賀清文.盆底功能障礙性疾病的研究進展[J].中華現(xiàn)代婦產科學雜志，2010，1（7）：23-28.

[2]馬樂，王雪影.中國女性盆底功能障礙性疾病的診治進展[J].中國生育健康雜志，2010，8（21）：55-56.

[3]郎景和，朱蘭.女性盆底功能障礙的手術治療評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，21（4）：204-205.

Lessons analysis of 120 cases with acute abdominal disease misdiagnosis and mistreatment

Yuan Jigui
The Hospital of Red Frontier Farm（Heihe City，Heilongjiang Province）164300

Acute abdominal disease had acute onset，serious illness and quick development，which was often life-threatening if correct diagnosis was made in time and properly handle was made.In this paper，120 cases with acute abdominal disease misdiagnosis and mistreatment were analyzed and summarized.

Acute abdominal disease；Misdiagnosis；Mistreatment；Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.102