老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響

老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響

蔣文榮

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208)

摘要〔〕目的探討老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響。方法選擇老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者213例，依據(jù)患者是否發(fā)生再出血將其分為對(duì)照組和觀察組，比較兩組患者各因素進(jìn)行老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血危險(xiǎn)因素分析，統(tǒng)計(jì)兩組患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率和格拉斯哥(GCS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后。結(jié)果GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動(dòng)和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素。與對(duì)照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高，且存活患者預(yù)后水平較差(均P<0.05)。結(jié)論老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結(jié)果，對(duì)患者預(yù)后具有負(fù)性影響。

關(guān)鍵詞〔〕動(dòng)脈瘤破裂；再出血；預(yù)后；高血壓；吸煙；飲酒

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R544.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：蔣文榮(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一〔1〕。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要病癥多出現(xiàn)在動(dòng)脈瘤破裂出血之后，很多患者確診時(shí)均已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂〔2〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者死亡率和預(yù)后水平的重要影響因素〔3〕。動(dòng)脈瘤破裂后再出血會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔4〕，本文探討老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2000年1月至2012年12月我院神經(jīng)外科收治的首發(fā)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者213例，男116例，女97例；年齡61～86〔平均(70.3±6.4)〕歲；體重指數(shù)(BMI)18.4～30.7〔平均(25.0±3.6)〕kg/m2?；颊呷朐簳r(shí)表現(xiàn)不同程度昏迷、頭痛或意識(shí)障礙等，經(jīng)頭顱CT血管造影(CTA)和頭顱數(shù)字減影血管造影(DS)A確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)腦水腫25例。入院時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)3～8分(重型)47例，9～12分(中型)132例，13～15分(輕型)34例；患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)57例，Ⅳ級(jí)116例；患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈74例，頸內(nèi)動(dòng)脈前交通動(dòng)脈61例，后交通動(dòng)脈55例，椎-基底動(dòng)脈23例；伴高血壓患者73例，糖尿病患者48例，心臟病患者34例；有吸煙史患者91例，飲酒史患者40例。排除顱內(nèi)血管畸形患者、治療前死亡患者、Hunt-HessⅤ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者、伴顱內(nèi)腫瘤疾病患者、凝血功能異常患者、嚴(yán)重心肝腎功能不全患者等。

1.2研究方法給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂老年患者神經(jīng)外科手術(shù)治療：行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)124例，動(dòng)脈瘤包裹術(shù)53例，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)36例；早期手術(shù)(破裂出血后3 d內(nèi))患者187例，中期手術(shù)(破裂出血后3 d～2 w內(nèi))患者26例。患者治療后30 d內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)頭痛、昏迷或意識(shí)障礙、血壓升高，復(fù)查頭顱CTA和頭顱DSA以確定患者是否發(fā)生再出血。根據(jù)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者是否發(fā)生再出血將其分為對(duì)照組和觀察組，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的各因素進(jìn)行老年超早期高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析。對(duì)入選患者進(jìn)行12個(gè)月以上隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率和GCS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者各因素比較213例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者發(fā)生再出血患者92例，臨床發(fā)生率為43.19%。兩組患者各因素比較見(jiàn)表1，兩組患者在GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)、高血壓患者比例、吸煙史患者比例、飲酒史患者比例、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后躁動(dòng)、患者術(shù)后情緒存在顯著差異(P<0.05)。

2.2老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析選擇表1中兩組比較具有顯著差異(P<0.05)因素進(jìn)行老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果見(jiàn)表2，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動(dòng)和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素。

表1　兩組老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者各因素比較

表2　老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血危險(xiǎn)因素分析

2.3兩組患者復(fù)發(fā)率和GCS評(píng)分的比較對(duì)老年患者進(jìn)行12個(gè)月以上隨訪(fǎng)，回訪(fǎng)率100%。與對(duì)照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高(P<0.05)，且存活患者預(yù)后水平較差(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者預(yù)后比較(%)

3討論

隨著人們對(duì)健康的重視，很多顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可在破裂前被診斷，但是臨床仍有大量患者直至動(dòng)脈瘤破裂才被診斷。而破裂前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者經(jīng)血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)或開(kāi)顱夾閉術(shù)治療后仍有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生破裂出血〔5，6〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是導(dǎo)致患者死亡和重殘的根本原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血會(huì)明顯升高患者的死亡率和預(yù)后不良率。臨床研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后6個(gè)月再出血風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到50%，之后再出血風(fēng)險(xiǎn)將降低至3%/年〔3〕。本文發(fā)現(xiàn)，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級(jí)、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術(shù)、術(shù)后躁動(dòng)和術(shù)后情緒起伏大是老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血的危險(xiǎn)因素。老年患者滿(mǎn)足的危險(xiǎn)因素越多，其再出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。GCS評(píng)分和Hunt-Hess分級(jí)是臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者病情發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與患者預(yù)后顯著性相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)GCS3-8分和Hunt-Hess Ⅳ級(jí)患者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)升高5倍以上。長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)會(huì)增加老年患者血管脆性和血壓波動(dòng)性，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后瞬時(shí)血壓升高，使血管薄弱處繼發(fā)性破裂出血加重患者病情，臨床治療中應(yīng)對(duì)患者血壓進(jìn)行有效控制。吸煙對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成和生長(zhǎng)具有重要促進(jìn)作用，在研究中我們發(fā)現(xiàn)吸煙史對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血同樣具有正向作用，可增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)1.384倍；大量長(zhǎng)期飲酒會(huì)減少血小板在破裂血管處聚集、影響凝血因子功能，增加患者發(fā)生再出血概率〔7〕，研究中我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期飲酒增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)1.694倍；我們建議勸導(dǎo)確診的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者戒煙戒酒。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂3 d后患者腦血管痙攣和腦水腫進(jìn)入高峰期，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高誘發(fā)再出血，而且隨著手術(shù)時(shí)機(jī)的延遲其他并發(fā)癥發(fā)生率升高使患者病情進(jìn)一步惡化，因此我們建議盡可能早對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者開(kāi)展手術(shù)治療。患者躁動(dòng)和情緒起伏大可破壞患者機(jī)體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌中介機(jī)制平衡，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮血管痙攣劇烈和血壓升高，誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，治療中必要可給予患者右美托咪定等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療且治療后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)避免情緒起伏。本文顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血是老年患者死亡和預(yù)后不良的重要原因之一。

綜上所述，老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結(jié)果，再出血后老年患者的死亡率顯著升高，預(yù)后水平顯著性下降。通過(guò)采取有效措施降低老年患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，可以減少臨床病死率和改善預(yù)后。

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〔2013-12-10修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)