N-末端腦鈉肽前體對ICU老年危重病患者預(yù)后的預(yù)測價值

N-末端腦鈉肽前體對ICU老年危重病患者預(yù)后的預(yù)測價值

劉晶晶楊明施袁洪

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院ICU,湖南長沙410013)

摘要〔〕目的評價ICU老年危重病人N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與疾病預(yù)后的關(guān)系。方法選擇142例年齡>60歲患者，在患者入ICU的24 h內(nèi)檢測血漿NT-proBNP濃度，同時記錄相關(guān)生理指標(biāo)，隨訪患者入ICU 28 d內(nèi)的生存狀況，并根據(jù)以上數(shù)據(jù)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，使用Kaplan-Meier生存曲線比較不同水平NT-proBNP濃度患者生存情況。結(jié)果142例老年危重癥患者中，存活組和死亡組NT-proBNP水平有顯著差異(P<0.05)；NT-proBNP≥1 172.5 ng/L的預(yù)測價值最佳；NT-proBNP≥1 172.5 ng/L與<1 172.5 ng/L患者組相比，氧和指數(shù)、肌酐值、機(jī)械通氣時間以及死亡率以及累積生存時間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論入ICU時NT-proBNP水平對老年危重癥患者疾病的預(yù)后有預(yù)測價值，≥1 172.5 ng/L提示預(yù)后不佳。

關(guān)鍵詞〔〕NT-proBNP；危重??；預(yù)后

中圖分類號〔〕R592〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：十二五國家科技支撐計劃子課題(2012BA137805)

通訊作者：袁洪(1958-),男,教授,博士，博士生導(dǎo)師，主要從事心血管病個體化治療研究。

楊明施(1961-),女,教授,碩士生導(dǎo)師,主要從事危重癥醫(yī)學(xué)研究。

第一作者：劉晶晶(1980-),女,主治醫(yī)師,在讀博士，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)研究。

腦鈉肽(BNP)是由于心臟壓力或容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心室壁張力升高，而由心室大量分泌產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素〔1〕。自1988年最早由日本專家從豬腦中分離出來后〔2〕，作為良好的心臟疾患的生物標(biāo)志物，廣泛用于心衰病人的診斷、疾病嚴(yán)重程度的評判及其預(yù)后的預(yù)測。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與BNP來源于同一前體，具有同樣的臨床意義，并以其半衰期長、穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)〔3〕，在臨床上的使用日益廣泛。近年來，NT-proBNP在ICU患者中的應(yīng)用受到關(guān)注：目前ICU的醫(yī)師普遍將NT-proBNP的水平作為鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的主要依據(jù)之一〔4〕。同時，NT-proBNP對ICU患者脫機(jī)拔管的預(yù)測以及預(yù)后的預(yù)測方面的研究，進(jìn)一步發(fā)掘了BNP(NT-proBNP)在危重病人中的使用價值〔5，6〕。但是，由于ICU患者原發(fā)病來源的復(fù)雜，基礎(chǔ)病情的差異導(dǎo)致了研究結(jié)果的不一致性，也使得對于ICU患者進(jìn)行分層探討成為該領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)。有調(diào)查表明，ICU中超過80%的老年患者有基礎(chǔ)疾病史(以心、肺疾患、腦卒中為多)，并且其死亡率大大高于非老年患者(42.8% vs 28.4%)〔7〕。本研究旨在通過前瞻性對照研究，評價了綜合ICU中142例老年患者預(yù)后與入ICU時NT-proBNP水平的關(guān)系。

1對象和方法

1.1對象選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院ICU于 2012年8～12月收治的142例年齡>60歲患者。年齡60～93〔平均(71.1±8.1)〕歲，男90例，女52例。另隨機(jī)選取96例同時期入住ICU非老年患者作對照，男64例，女32例，平均年齡(42.9±12.0)歲。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者家屬簽有知情同意書。142例老年患者與同時期非老年患者相比，基礎(chǔ)疾病比例高(88.0% vs 62.5%)，死亡率高(28.2% vs 17.7%均,P<0.05)，符合老年患者病情危重、預(yù)后差的特點(diǎn)。

1.2方法患者在入 ICU 24 h內(nèi)即進(jìn)行血常規(guī)、急診生化、動脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查并進(jìn)行急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分。在入 ICU 24 h 內(nèi)抽取中心或者外周靜脈血2 ml并以乙二胺四乙酸(EDTA)真空抗凝管混勻抗凝保存以待BNP 檢測。采用加拿大Response Biomedical生產(chǎn)的RAMP200熒光免疫分析儀測定NT-proBNP(測量范圍為10.2～1 805 pg/ml，臨床界值100 ng /L)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，并計算曲線下面積(AUC)及95%的可信區(qū)間(CI)，同時找出NT-proBNP 預(yù)測患者28 d 死亡率的最佳界值；使用ROC找出的最佳界值繪制不同NT-proBNP濃度組Kaplan-Meier累積生存曲線。

2結(jié)果

2.1老年危重病患者存活組與死亡組NT-proBNP濃度比較142例老年危重病患者，存活組93例，NT-proBNP水平為2 307.7(16～35 000)ng/L而死亡組49例，NT-proBNP為10 282.8(116～35 000)ng/L，兩組平均NT-proBNP值比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

2.2NT-proBNP的濃度預(yù)測老年危重病患者28 d死亡的ROC分析根據(jù)ROC判斷對ICU老年患者28 d死亡預(yù)測的最佳NT-proBNP值，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.804，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.038(圖1)，使用NT-proBNP來判斷ICU老年患者28 d死亡事件發(fā)生有顯著意義(P=0.000)。NT-proBNP≥1 172.5 ng/L的預(yù)測價值最佳，敏感度為81.6%，特異度為64.5%。

2.3NT-proBNP≥1 172.5 ng/L和NT-proBNP<1 172.5 ng/L患者組的比較將ROC所得的NT-proBNP濃度預(yù)測值(1 172.5 ng/L)作為界值，將老年危重病患者分為兩組(即NT-proBNP≥1 172.5 ng/L組和NT-proBNP<1 172.5 ng/L組)，比較兩組患者的各項生理指標(biāo)以及預(yù)后情況。兩個不同NT-proBNP濃度水平組氧和指數(shù)、肌酐水平以及機(jī)械通氣時間和死亡率均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但年齡、性別和住ICU時間兩組間未見有顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.4NT-proBNP≥1 172.5 ng/L和NT-proBNP<1 172.5 ng/L患者組的Kaplan-Meier累積生存曲線根據(jù)NT-proBNP不同濃度組患者的28 d生存情況繪制Kaplan-Meier累積生存曲線。NT-proBNP濃度≥1 172.5 ng/L組預(yù)后更差，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；并且隨著時間推移，兩組預(yù)后的差異程度加大。見圖2。

圖1　NT-proBNP濃度評估患者預(yù)后ROC曲線

圖2　不同NT-proBNP濃度水平組的28 d Kaplan-Meier 累積生存曲線

組別n年齡(歲)男性(%)氧和指數(shù)肌酐(μmmol/L)住ICU時間(d)機(jī)械通氣時間(h)死亡率〔%(n)〕≥1172.5ng/L組7372.7±8.667.3221.6±88.7231.0±28.59(1～123)115.254.8(40)<1172.5ng/L組6969.4±7.257.8298.9±91.289.5±33.66(1～126)63.113.0(9)P值0.0150.013<0.01<0.010.3090.012<0.01

3討論

研究證實(shí)，年齡是ICU患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險因素〔8〕。老年患者往往存在多種基礎(chǔ)疾病、病情相對重，預(yù)后相對不佳，這些特點(diǎn)在本研究的對象中也得到了證實(shí)。而對于老年危重病人群，一直缺乏合適的指標(biāo)或者預(yù)測模型對其病情和預(yù)后進(jìn)行較好的判斷〔9〕。BNP和NT-proBNP的檢測經(jīng)過多年的實(shí)驗(yàn)室和臨床證實(shí)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心臟病人的評估中。近年來，有學(xué)者將BNP以及NT-proBNP水平用于ICU中各類患者病情以及預(yù)后的預(yù)測中。Chien等〔5〕將BNP水平用于ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)的預(yù)測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用BNP和SBT(自主撤機(jī)試驗(yàn))比單獨(dú)使用SBT明顯改善患者脫機(jī)成功率(從78%到95%)。Kotanidou等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平為非心臟疾病的危重病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。De Geer等〔11〕也指出，NT-proBNP水平隨著危重病人病情嚴(yán)重程度的升高而升高，并且是死亡率判斷的獨(dú)立危險因素。Baptista等〔12〕研究則表明，BNP水平對于危重病人的長期生存率亦有重要預(yù)測作用，并且這種預(yù)測作用即使在臨床無明顯心臟疾病發(fā)作的患者中也存在。

本研究結(jié)果證實(shí)入ICU時NT-proBNP的值確實(shí)可以作為老年危重病患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。De Geer等〔11〕將1 380 ng/L定為預(yù)測ICU患者30 d死亡率的閾值；而Almog等〔13〕則在APACHE Ⅱ評分>12分的ICU患者中進(jìn)行研究，認(rèn)為1 900 ng/L為患者28 d死亡率的獨(dú)立危險因素。而本研究與前期學(xué)者研究的結(jié)果相比偏低，考慮由于研究人群為老年人，相對有較多的基礎(chǔ)疾病以及更差的預(yù)后，因此其預(yù)后的預(yù)測值水平較其他危重病人更低。

本研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP是獨(dú)立于年齡、性別、ICU治療時間等因素預(yù)測生存率的因素，在Kaplan-Meier生存曲線的分析中，也提示不同水平的NT-proBNP與患者28 d死亡率明顯相關(guān)。但其水平與患者的生理指標(biāo)，如氧和指數(shù)、肌酐水平以及機(jī)械通氣時間明顯相關(guān)，考慮NT-proBNP水平可能是體現(xiàn)了患者心功能狀態(tài)而最終預(yù)測了老年危重病人的預(yù)后。

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〔2013-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)