介入治療過程中聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管與替羅非班治療急性心肌梗死高血栓負(fù)荷患者的療效及安全性

介入治療過程中聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管與替羅非班治療急性心肌梗死高血栓負(fù)荷患者的療效及安全性

陳怡粵余小平

(深圳市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518035)

摘要〔〕目的觀察急性心肌梗死(AMI)高血栓負(fù)荷患者行急診冠狀動脈介入治療(PCI)過程中聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管與替羅非班的臨床療效與安全性。方法連續(xù)選擇2009～2013年符合急診PCI治療條件的高血栓負(fù)荷的患者283例，其中血栓抽吸導(dǎo)管(TAC)+替羅非班+常規(guī)手術(shù)組(A組)76例，替羅非班+常規(guī)手術(shù)組(B組)72例，常規(guī)手術(shù)組(C組，對照組)135例。比較三組患者手術(shù)前后的罪犯血管TIMI血流變化、術(shù)后1 w及1年左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、住院期間及術(shù)后1年主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率、出血性并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果(1)PCI術(shù)后即刻達(dá)TIMI Ⅲ級血流比例三組間有差異(P<0.05)；(2)術(shù)后1 w及1年LVEF及LVEDD，三組間均有顯著性差異(P<0.05)；(3)患者住院期間總MACE發(fā)生率三組間差異不明顯(P>0.05)；但PCI術(shù)后1年總MACE發(fā)生率三組間有顯著差異(P<0.05)，其中A組住院期間及術(shù)后1年MACE發(fā)生率均最低(P<0.05)；(4)三組間大出血發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論TAC聯(lián)合替羅非班治療可顯著改善急性心肌梗死高血栓負(fù)荷患者術(shù)后TIMI血流、心功能，降低MACE發(fā)生率，不增加患者大出血風(fēng)險。

關(guān)鍵詞〔〕急性心肌梗死；急診PCI；血栓抽吸導(dǎo)管； 替羅非班

中圖分類號〔〕R542.22〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：余小平(1964-)，男，教授，主要從事冠脈介入診療研究。

第一作者：陳怡粵(1976-)，女，副教授，在讀博士，主要從事冠脈介入診療研究。

急診冠狀動脈介入治療(PCI)目前已成為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選治療方式〔1〕，對于這類患者尤其是血栓負(fù)荷較重者，單純使用球囊擴(kuò)張及支架植入方式行急診介入治療時，常會導(dǎo)致冠脈斑塊和血栓的碎裂及脫落，引起遠(yuǎn)端大量微小血管栓塞，造成“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌水平再灌注失敗，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和患者預(yù)后。目前防止上述現(xiàn)象發(fā)生的方法主要有強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療和(或)應(yīng)用血栓抽吸裝置(TAC)。替羅非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑，能夠抑制血小板激活〔2〕。冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸裝置也是近年來針對冠狀動脈內(nèi)血栓專門設(shè)計(jì)的〔3〕。若同時配合替羅非班及TAC抽吸可顯著減少血栓碎片或粥樣物質(zhì)進(jìn)入微循環(huán)，降低無復(fù)流的發(fā)生率。目前認(rèn)為，TAC聯(lián)合替羅非班治療可顯著改善STEMI患者術(shù)后TIMI血流、術(shù)后2 h心電圖ST段50%回落情況及心功能，不增加患者出血風(fēng)險，且術(shù)后3個月仍可持續(xù)獲益，降低長期MACE發(fā)生率〔4〕。本研究擬同時對該方法的近期及遠(yuǎn)期臨床療效及安全性進(jìn)行評價，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象2009年8月至2013年8月我院心內(nèi)科診斷STEMI并接受急診PCI的患者283例。隨機(jī)分為TAC+替羅非班+常規(guī)手術(shù)組(A組)，替羅非班+常規(guī)手術(shù)組(B組)，常規(guī)手術(shù)組(C組)。其中A組76例，男57例，女19例，平均年齡(63.26±8.78)歲；B組72例，男54例，女18例，平均年齡(63.54±9.08)歲；C組135例,男101例，女34例，平均年齡(64.86±9.95)歲，三組患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、病變血管、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間、血栓積分等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病在12 h內(nèi)或雖然超過12 h但強(qiáng)化藥物治療仍然有反復(fù)胸痛發(fā)作；(2)造影證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有明顯血栓負(fù)荷，血栓積分≥3分(血栓積分0分無血栓；1分：管腔顯影模糊；2分：明確的血栓，但長度<0.5倍血管直徑；3分：明確的血栓，長度0.5～2倍血管直徑；4分：明確的血栓，長度>2倍血管直徑，5分：明確的血栓，血管完全閉塞)；(3)病變血管≥2.5 mm，病變位于血管近中段，病變血管近端無明顯迂曲；(4)排除未控制的全身性疾病，嚴(yán)重的肝腎功能、凝血功能不全。

表1　三組患者臨床基本資料比較( ± s)

LAD：左前降支，LCX：回旋支；RCA：右冠脈主干

1.2治療方法

1.2.1給藥方法所有患者急診冠狀動脈造影前均于急診室頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，術(shù)后阿司匹林100～300 mg，1次/d，長期口服，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用至少12個月。行PCI術(shù)前A組及B組給予普通肝素50～70 U/kg，C組70～100 U/kg，手術(shù)時間超過1 h補(bǔ)充1 000 U。造影證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有明顯血栓負(fù)荷后，A組及B組立即給予替羅非班。使用方法：冠狀動脈內(nèi)推注10 μg/kg，繼以0.10 μg·kg-1·min-1靜脈泵入持續(xù)24～48 h。A組在造影后給予替羅非班并血栓抽吸完成后行PCI，B組造影結(jié)束予替羅非班后立即行PCI，C組按常規(guī)方法造影后立即行PCI。

1.2.2血栓抽吸方法選擇6 F指引導(dǎo)管，先用O.014 in普通PTCA導(dǎo)絲通過病變部位，經(jīng)導(dǎo)絲直接送Export血栓抽吸導(dǎo)管穿過血栓至血栓遠(yuǎn)端部位，導(dǎo)管尾端接25 ml注射器手動持續(xù)負(fù)壓下抽吸導(dǎo)管緩慢回撤至血栓病變近端，反復(fù)上述操作負(fù)壓抽吸血栓，根據(jù)造影結(jié)果直至無明顯血栓影像。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1無復(fù)流判定血管開通后(殘余狹窄<20%)，冠狀動脈前向血流仍≤TIMI 2級者，通過指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)“彈丸”式注射硝酸甘油200 μg，重復(fù)造影確認(rèn)“無復(fù)流”現(xiàn)象非冠狀動脈痙攣所致。并由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師仔細(xì)閱片評定血流TIMI分級，除外由于冠狀動脈夾層、動脈瘤、急性血栓形成等機(jī)械并發(fā)癥引起的無復(fù)流現(xiàn)象。

1.3.2TIMI血流分級根據(jù)血流TIMI分級法對罪犯血管PCI術(shù)后的血流進(jìn)行分級評價。TIMI 0級：指不存在任何超過閉塞處的前向血流；TIMI Ⅰ級：指存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；TIMI Ⅱ級：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床，但需要超過3個心動周期的時間；TIMI Ⅲ級：指正常的前向血流，3個心動周期之內(nèi)能完全充盈遠(yuǎn)端血管床。

1.3.3ST段回落率術(shù)后2 h內(nèi)抬高的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落≥50%的比例。

1.3.4其他(1)術(shù)后1 w及1年心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末-期內(nèi)徑(LVEDD)；(2)院內(nèi)及術(shù)后1年MACE發(fā)生率；(3)大出血，定義為血紅蛋白下降超過50 g/L、血細(xì)胞比容下降≥0.12并需要輸血、輸血≥3 000 ml、需外科干預(yù)的出血、顱內(nèi)出血、腹膜后出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件，組間比較行χ2檢驗(yàn)或方差分析。

2結(jié)果

2.1三組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況比較A組70例抽吸后血栓影消失，4例血栓負(fù)荷明顯減輕，2例在PCI后出現(xiàn)無復(fù)流；B組有9例行PCI后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，C組21例。三組間術(shù)后TIMI血流、ST段回落率等指標(biāo)比較，A、B組均優(yōu)于C組(P<0.05)；PCI術(shù)后即刻罪犯血管TIMI血流Ⅲ級比例，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2三組患者術(shù)后1 w及術(shù)后1年心功能比較心臟彩超LVEF A組為(58.66±3.13)%，B組為(54.06±3.57)%，C組為(47.89±4.03)%，三組比較差異顯著(P<0.05)；術(shù)后1 w LVEDD A組為(46.89±2.93)mm，B組為(50.96±3.11)mm，C組為(54.67±3.54)mm，三組比較差異顯著(P<0.05)；術(shù)后1年心臟彩超LVEF A組為(58.16±2.84)%，B組為(53.69±3.07)%，C組為(47.41±3.81)%，三組比較差異顯著(P<0.05)；術(shù)后1年LVEDD A組為(47.07±2.44)mm，B組為(51.71±3.02)mm，C組為(54.97±3.28)mm，三組比較差異顯著(P<0.05)。

2.3三組患者院內(nèi)及術(shù)后1年MACE發(fā)生率比較患者住院期間A組1例發(fā)生心力衰竭，1例出現(xiàn)心絞痛，總MACE發(fā)生率為2.63%；B組2例發(fā)生心力衰竭，總MACE發(fā)生率為2.78%；C組4例發(fā)生心力衰竭，2例出現(xiàn)心絞痛，1例發(fā)生院內(nèi)死亡，總MACE發(fā)生率為5.19%；三組間無明顯差異(P>0.05)；隨訪1年，A組2例發(fā)生心力衰竭，2例出現(xiàn)心絞痛，總體心血管事件發(fā)生率為5.26%；B組3例發(fā)生心力衰竭，2例心絞痛，2例再發(fā)心肌梗死，總體心血管事件發(fā)生率為9.72%，C組14例發(fā)生心力衰竭，12例出現(xiàn)心絞痛(其中10例進(jìn)行再次血運(yùn)重建)，2例發(fā)生院外死亡，總MACE發(fā)生率為20.74%(28例)；試驗(yàn)組(A+B組)低于對照組(C組)，三組間差異顯著(P<0.05)；其中A組住院期間及術(shù)后1年MACE發(fā)生率均最低，明顯低于B組及C組，但住院期間MACE發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年MACE發(fā)生率差異有顯著性意義(P<0.05)。

表2　三組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況比較( ± s)

2.4三組患者手術(shù)成功率及術(shù)后出血發(fā)生率比較B組及C組手術(shù)成功率低于A組，主要由于較高的無復(fù)流及慢血流發(fā)生率，其中C組成功率最低；因使用替羅非班，A組及B組各種出血發(fā)生率(包括穿刺點(diǎn)出血、消化道出血、尿血、皮膚出血等)略高于C組，主要為小出血增多(P<0.05)，而大出血發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表2，表3。

表3　三組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較〔 n(%)〕

3討論

在STEMI患者的罪犯血管中往往有較重的血栓負(fù)荷 ，對此類患者行急診介入治療時，傳統(tǒng)PCI主要通過球囊和(或)支架的機(jī)械擠壓，解除冠狀動脈的阻塞和狹窄，使冠狀動脈恢復(fù)血流。在球囊或支架的擠壓作用下，血栓容易碎裂、脫落，導(dǎo)致冠狀動脈遠(yuǎn)端或微循環(huán)的栓塞、痙攣，從而發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌水平再灌注失敗，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和患者預(yù)后 。目前為了防止上述現(xiàn)象發(fā)生的方法主要有兩種，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管去除血栓和藥物強(qiáng)化抗栓治療〔5〕。Valente等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，老年患者中應(yīng)用血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)的直接PCI相比，可改善STEMI患者的心肌微循環(huán)再灌注，從而改善預(yù)后 。

以往的Meta分析、TAPAS試驗(yàn)〔7〕及JETSTENT試驗(yàn)〔8〕證實(shí)，PCI聯(lián)合應(yīng)用人工血栓抽吸裝置有助于減輕梗死相關(guān)血管的血栓負(fù)荷，可減少無復(fù)流和慢血流的發(fā)生，改善心肌再灌注及預(yù)后，但2013年公布的較大規(guī)模的TASTE試驗(yàn)〔9〕未能證實(shí)人工血栓抽吸裝置的使用在降低死亡率方面的獲益。目前，關(guān)于血栓抽吸裝置在PCI中的常規(guī)使用價值仍存在一定爭議。

本研究結(jié)果與目前公認(rèn)的TASTE試驗(yàn)結(jié)果不相一致，考慮可能與以下幾方面原因有關(guān)：(1)患者入選標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究入選患者均為血栓負(fù)荷較高的患者，可能凸顯了TAC與替羅非班的作用，從而減少和避免了TAC及替羅非班在低血栓負(fù)荷的患者中的無效使用而稀釋了陽性結(jié)果；(2)TASTE試驗(yàn)為多中心研究，不排除存在各分中心質(zhì)控問題，而本研究為單中心研究，手術(shù)均由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，可以充分保證TAC在每一例患者中的正確使用，從而有效清除血栓；(3)TASTE試驗(yàn)隨訪時間為30 d，本研究隨訪時間為1年，本研究結(jié)果提示TASTE試驗(yàn)陰性結(jié)果可能與隨訪時間過短有一定關(guān)系，而TAPAS試驗(yàn)也恰恰是在隨訪1年后發(fā)現(xiàn)了使用人工血栓抽吸裝置的獲益的。本研究提示在AMI急診PCI術(shù)中應(yīng)用TAC聯(lián)合替羅非班治療安全有效，初步認(rèn)為該方案可作為高血栓負(fù)荷STEMI患者PCI的首選治療手段。當(dāng)然，我們的樣本量相對較小，今后將進(jìn)行更大規(guī)模及更加完善的研究。

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〔2014-01-13修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)