發(fā)育不同步且未行穿刺的大卵泡在取卵日有無卵母細(xì)胞對IVF-ET 結(jié)局的影響

王錦鳳，肖露，錢衛(wèi)平，周亮

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，深圳 518036；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系，汕頭 515041）

在體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF／ICSI-ET）周期中，通常需要對患者進(jìn)行控制性促排卵（COH）治療，以期獲得一定數(shù)量的卵母細(xì)胞進(jìn)行后續(xù)的受精及ET 等，卵母細(xì)胞的質(zhì)量及其成熟率對妊娠結(jié)局非常關(guān)鍵。因此，在輔助生殖技術(shù)（ART）中如何提高卵母細(xì)胞成熟率成為生殖醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)問題之一［1-2］。有學(xué)者研究報(bào)道，卵泡直徑與卵母細(xì)胞獲得發(fā)育能力的程度密切相關(guān)［3-4］。而在COH 過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)卵泡發(fā)育不同步、卵泡大小不一的情況，有研究認(rèn)為卵泡的不同步發(fā)育會(huì)直接影響胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局［5］，而對發(fā)育不同步的大卵泡進(jìn)行穿刺抽吸，可能有利于其余卵泡同步發(fā)育繼而獲得更好的妊娠結(jié)局［6］。但賈學(xué)玲等［7］對促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長方案促排卵中發(fā)生卵泡發(fā)育不同步的患者進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)，穿刺抽吸組和未穿刺抽吸僅調(diào)整促性腺激素（Gn）用量組兩組獲得的妊娠結(jié)局比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且穿刺抽吸還增加了患者的精神壓力和醫(yī)療費(fèi)用。目前，我院生殖醫(yī)學(xué)科對于卵泡發(fā)育不同步的患者采取不穿刺方案，即通過調(diào)整Gn的使用來調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育。但未行大卵泡穿刺抽吸、僅調(diào)整Gn用量的患者中，取卵日當(dāng)天可能出現(xiàn)大卵泡中獲卵和無卵（即卵巢功能性囊腫）的兩種情形。卵巢功能性囊腫是COH 過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)是垂體降調(diào)節(jié)后B 超下可見單個(gè)或多個(gè)直徑＞15 mm 的圓形、邊界清楚的無回聲結(jié)構(gòu)，穿刺后僅可見少量顆粒細(xì)胞而無卵母細(xì)胞，目前基本認(rèn)為該類囊腫的發(fā)生是因?yàn)槁雅荽匕l(fā)育不同步所致的優(yōu)勢卵泡提前發(fā)育［8］。大卵泡中獲卵和無卵這兩種情形是否會(huì)對后續(xù)的受精及胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響尚需探討。本研究回顧性分析146 個(gè)IVF／ICSIET 周期中出現(xiàn)卵泡發(fā)育不同步的臨床資料，比較卵泡發(fā)育不同步且未行大卵泡穿刺的患者中，取卵日大卵泡中獲卵和無卵對胚胎發(fā)育潛能及臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2013年1月至2014年9月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF／ICSI-ET 治療、卵泡發(fā)育不同步出現(xiàn)大卵泡的146個(gè)周期，所有患者根據(jù)基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平、竇卵泡數(shù)目等指標(biāo)均采用常規(guī)促排卵方案。根據(jù)取卵日大卵泡中是否獲得卵母細(xì)胞分為兩組：取卵日大卵泡中未獲卵組（A 組，72個(gè)周期）和取卵日大卵泡中獲卵組（B 組，74個(gè)周期）。卵泡發(fā)育均勻及優(yōu)勢卵泡日發(fā)育的卵泡總數(shù)＜4個(gè)者不納入本研究。

二、研究方法

1.促排卵、IVF-ET：于前一月經(jīng)周期第21 天左右給予GnRH-a（達(dá)菲林，博福-益普生，法國，3.75mg／瓶）1.25mg肌肉注射，根據(jù)患者年齡和雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)，在月經(jīng)第4～6天開始給予Gn（果納芬，默克雪蘭諾，德國，75U／支）2～6支／d。給予Gn后4～10d，連續(xù)兩天行陰道B 超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有1～5個(gè)卵泡直徑超過其他發(fā)育同步卵泡平均直徑4mm以上者，視為卵泡發(fā)育不同步［9］。對卵泡發(fā)育不同步的患者，繼續(xù)使用Gn促進(jìn)卵泡發(fā)育，并根據(jù)患者卵泡發(fā)育速度及血清雌二醇（E2）水平減少或增加Gn用量，并在卵泡發(fā)育中晚期適當(dāng)加用人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，珠海麗珠）治療，至人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠海麗珠）注射日。當(dāng)至少2個(gè)或以上卵泡直徑≥20mm 時(shí)，注射HCG 5 000～10 000U，34～36h后在B超引導(dǎo)下取卵，所獲卵母細(xì)胞行后續(xù)IVF-ET 或ICSI操作。18～20h后觀察受精情況，48h、72h或120h后觀察胚胎情況，并根據(jù)患者年齡、助孕次數(shù)等情況，擇優(yōu)選取2～3枚胚胎進(jìn)行移植。移植后14d 檢測尿和血清HCG 水平，30～35d后行B 超檢查，B 超可見孕囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠。

2.胚胎評級及可用胚胎標(biāo)準(zhǔn)：按照Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)［10］結(jié)合本中心實(shí)際工作對第3 天（D3）胚胎質(zhì)量進(jìn)行評估，分級標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級，卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透亮，碎片＜5%。Ⅱa級，卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，無胞漿顆粒現(xiàn)象，碎片＜10%；Ⅱb級，卵裂球稍不均勻或形狀稍不規(guī)則，胞漿有顆?，F(xiàn)象，碎片在10%～20%之間。Ⅲ級，卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規(guī)則，胞漿有顆?，F(xiàn)象，碎片在20%～50%之間。Ⅳ級，卵裂球嚴(yán)重不均勻或形狀嚴(yán)重不規(guī)則，胞漿有顆?，F(xiàn)象，碎片＞50%。D3卵裂球數(shù)目達(dá)到7～9個(gè)細(xì)胞，形態(tài)評級為Ⅰ級或Ⅱa級胚胎，或融合的胚胎，視為優(yōu)質(zhì)胚胎。Ⅰ、Ⅱ級胚胎一般均視為可用胚胎，按Ⅰ級、Ⅱa級、Ⅱb級順序依次優(yōu)先選擇，并綜合優(yōu)先選擇7～9細(xì)胞胚胎用于ET。Ⅲ、Ⅳ級胚胎一般不用作胚胎移植，視為不可用胚胎。

3.觀察指標(biāo)：女方年齡、不育年限、Gn 總量、Gn天數(shù)、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)黃體生成素（LH）、HCG 日LH、HCG 日E2、HCG 日孕酮（P）、男方年齡、精子密度等。卵母細(xì)胞成熟率（%）＝成熟卵母細(xì)胞數(shù)／獲卵數(shù)×100%；雙原核（2PN）正常受精率（%）＝2PN 受精卵母細(xì)胞數(shù)／成熟卵母細(xì)胞數(shù)×100%；2PN 卵裂率（%）＝2PN 卵裂胚胎數(shù)／2PN 受精卵母細(xì)胞數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）＝2PN 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)／2PN 卵裂胚胎數(shù)×100%；胚胎種植率（%）＝孕囊數(shù)／移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率（%）＝臨床妊娠數(shù)／移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或率（%）表示，率之間比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般情況比較

兩組女方年齡、不育年限、輔助生殖治療方法、男方年齡、精液體積、精液密度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、兩組患者促排卵治療情況比較

兩組患者Gn 用量及天數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、HCG 日LH、HCG 日E2等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般情況比較［（±s）］

組 別 周期數(shù) 女方年齡（歲） 不育年限（年）輔助生殖治療方法（n）例數(shù)A 組IVF例數(shù) ICSI例數(shù) IVF＋I(xiàn)CSI 72 31.21±4.41 4.28±2.56 50 18 4 B組 74 32.34±3.93 4.10±2.26 57 10 7組 別 周期數(shù) 男方年齡（歲） 精液體積（ml） 精液密度（×106／ml） 精子活動(dòng)率（%）A 組 72 34.32±6.02 3.48±1.40 64.80±33.50 55.55±1 7.93 B組 74 34.01±4.88 3.13±1.24 71.16±39.92 54.21±17.93

表2 兩組患者促排卵治療情況比較［（±s）］

表2 兩組患者促排卵治療情況比較［（±s）］

組 別 周期數(shù) Gn總量（支） Gn天數(shù)（d） 基礎(chǔ)FSH（U／L） 基礎(chǔ)E2（pmol／L） 基礎(chǔ)LH（U／L）A 組 72 36.73±15.60 16.31±4.86 7.22±2.34 43.50±2 6.41 4.64±2.67 B組 74 36.40±15.89 16.89±7.03 7.88±2.90 43.39±31.22 4.82±2.27組 別 周期數(shù) 移植日子宮內(nèi)膜厚度（mm） HCG 日LH（U／L） HCG 日E2（pmol／L） HCG 日P（nmol／L）A 組72 13.43±2.36 2.18±2.40 3 429±1 300 1.33±1.17 B組74 12.79±2.27 2.28±1.89 3 021±1 358 1.22±0.90

三、兩組患者促排卵治療結(jié)局比較

兩組患者平均獲卵數(shù)及平均移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組卵母細(xì)胞成熟率、2PN 卵裂率明顯高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組比較，A 組的2PN 受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率有增高的趨勢，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。目前，獲得臨床妊娠的51 位患者均處于孕期，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科檢查，胎兒及母體情況良好。

表3 兩組患者促排卵治療結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表3 兩組患者促排卵治療結(jié)局比較［（±s），n（%）］

組 別 周期數(shù) 平均獲卵數(shù)（個(gè)） 平均移植胚胎數(shù)（個(gè)） 卵母細(xì)胞成熟率 2PN 正常受精率A 組 72 9.32±4.82 2.13±0.43 612／671（91.21）＊ 396／612（64.71）B組 74 10.88±5.52 2.05±0.45 696／805（86.46） 434／696（62.36）組 別 周期數(shù) 2PN 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎率 胚胎種植率 臨床妊娠率A 組 72 391／396（98.74）＊ 146／391（37.34） 35／126（27.78） 26／61（42.62）B組 74 419／434（96.54） 156／419（37.23） 33／131（25.19） 25／64（40.63）

討 論

在自然周期中，優(yōu)勢卵泡分泌高濃度的抑制素和E2，同時(shí)下調(diào)FSH 水平，導(dǎo)致小卵泡閉鎖，并以旁分泌和自分泌的形式直接對鄰近卵泡的生長發(fā)育產(chǎn)生抑制作用［11］。而在COH 過程中，通常需要通過藥物刺激促使多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，以期獲得一定數(shù)量的卵母細(xì)胞行后續(xù)的IVF 及ET，所獲卵母細(xì)胞的整體質(zhì)量與卵泡生長發(fā)育是否同步有重要關(guān)系。早年就有學(xué)者指出，使用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)可促進(jìn)卵泡發(fā)育同步，改善妊娠結(jié)局［12］。但在COH 過程中，卵泡發(fā)育不同步的情況仍時(shí)有發(fā)生［13］，促排卵藥物雖然可以促使多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，但由于每個(gè)卵泡的Gn閾值及其對FSH 的反應(yīng)不同，很難完全克服卵泡發(fā)育不同步的現(xiàn)狀。既往有學(xué)者針對這一狀況提出了一些觀點(diǎn)，如李豫峰等［14］和呂群等［6］的研究認(rèn)為，提前對發(fā)育不同步的大卵泡進(jìn)行穿刺抽吸，有利于剩余卵泡同步發(fā)育從而獲得更好的妊娠結(jié)局；而賈學(xué)玲等［7］則認(rèn)為若能充分考慮患者卵巢儲(chǔ)備功能等因素，不對大卵泡進(jìn)行穿刺，僅調(diào)整GnRH-a或Gn啟動(dòng)劑量亦可以改善卵泡發(fā)育不同步的現(xiàn)象；亦有研究證實(shí)，適當(dāng)聯(lián)用HMG 也可以促進(jìn)卵泡同步發(fā)育，從而獲得更好的臨床結(jié)局［9］，且與穿刺抽吸治療卵泡發(fā)育不同步比較，不進(jìn)行大卵泡穿刺、僅調(diào)整Gn使用劑量來調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育所獲得的臨床結(jié)局并無差異［7］。但未行大卵泡穿刺、僅調(diào)整Gn用量的患者中，取卵日出現(xiàn)不獲卵的情形并不少見，即卵巢功能性囊腫。卵巢功能性囊腫被認(rèn)為來源于卵泡［15］，其發(fā)生與促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)［16-17］，該類囊腫穿刺抽吸后僅可見到少量顆粒細(xì)胞。

本研究回顧性分析了在北京大學(xué)深圳醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF／ICSI-ET 治療、卵泡發(fā)育不同步患者的臨床資料，探討卵泡發(fā)育不同步且未行大卵泡穿刺的患者中，取卵日獲卵和無卵這兩種情形是否會(huì)對后續(xù)的受精、胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局產(chǎn)生影響。本研究中，兩組患者均行促排卵治療，卵泡大小達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注射HCG，34～36h后行取卵術(shù)，A 組的卵母細(xì)胞成熟率（91.21%）較B 組（86.46%）升高（P＜0.05），這可能與B 組的大卵泡抑制其他卵泡發(fā)育有關(guān)，B組大卵泡發(fā)育速度較快，以旁分泌或自分泌的形式持續(xù)性作用于鄰近卵泡，抑制了毗鄰卵泡的成熟。另外，A 組的2PN 卵裂率（98.74%）亦高于B組（96.54%）（P＜0.05），這可能與卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)，如前文所述，A 組具有更高的卵母細(xì)胞成熟率，故而有更好的發(fā)育及卵裂潛能。而對兩組患者的促排卵用藥情況、促排卵效果及妊娠結(jié)局等進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組的Gn 總量、Gn 天數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)LH、移植日子宮內(nèi)膜厚度、HCG 日LH、HCG 日E2、HCG 日P水平、平均獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、2PN 正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率及臨床妊娠率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示取卵日獲卵或無卵并不影響后續(xù)ET 及臨床妊娠結(jié)局。這可能是因?yàn)槁涯讣?xì)胞成熟、受精和胚胎發(fā)育是個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，在整個(gè)胚胎發(fā)育的過程中，還存在諸多其他因素，例如體外培養(yǎng)的環(huán)境因素、卵母細(xì)胞及胚胎的超微結(jié)構(gòu)、胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性等，影響正常受精、胚胎發(fā)育與種植及最終的臨床妊娠［18-19］。而對于卵泡發(fā)育不同步的患者，大卵泡中有或無卵母細(xì)胞對卵母細(xì)胞成熟率和2PN 卵裂率的影響更為直接，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究討論。

綜上所述，對于COH 過程中出現(xiàn)卵泡發(fā)育不同步且未行大卵泡穿刺的患者，通過調(diào)整Gn用量來調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育，之后取卵日卵泡穿刺獲卵與否可能并不影響患者最終的臨床妊娠結(jié)局，但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究探討。本研究結(jié)果也進(jìn)一步佐證，對于卵泡發(fā)育不同步的患者，通過調(diào)整Gn用量來調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育在臨床上實(shí)效、可行，且更安全經(jīng)濟(jì)。

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