氯胺酮超前鎮(zhèn)痛用于膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

于振峰 關(guān) 軍

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

氯胺酮超前鎮(zhèn)痛用于膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

于振峰 關(guān) 軍

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

目的觀察硬膜外腔注入氯胺酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛用于膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法60例膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為兩組：Ⅰ組（實(shí)驗(yàn)組）30例，氯胺酮0.3 mg/kg+生理鹽水稀釋成6 mL于手術(shù)切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ組（對(duì)照組）30例，生理鹽水6 mL于手術(shù)切皮前硬膜外腔注入。觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果術(shù)后VAS評(píng)分Ⅰ組明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。呼吸抑制、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺等不良反應(yīng)差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論硬膜外腔注入氯胺酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可有效降低創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛感，鎮(zhèn)痛效果確切，且未出現(xiàn)氯胺酮所致的精神異常的不良反應(yīng)。

硬膜外腔注射；氯胺酮；超前鎮(zhèn)痛；膽囊切除術(shù)

超前鎮(zhèn)痛是近年來疼痛領(lǐng)域的新進(jìn)展之一，指術(shù)前對(duì)傷害性感受加以阻滯，而達(dá)到術(shù)后止疼或減輕疼痛的目的[1]。隨著近20年來對(duì)疼痛生理、病理、藥理機(jī)制的進(jìn)一步研究，超前鎮(zhèn)痛被賦予了新的概念。本研究觀察使用氯胺酮行超前鎮(zhèn)痛對(duì)膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響及不良反應(yīng)，探討其應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：選擇膽囊結(jié)石擇期手術(shù)患者60例，年齡33～60歲，體質(zhì)量48～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無精神異常、慢性疼痛及長期使用鎮(zhèn)痛藥物史。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（Ⅰ組，即氯胺酮組，n=30）和對(duì)照組（Ⅱ組，n=30）。兩組患者的年齡，體質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均做硬膜外麻醉。入室后在T8～T9間隙行硬膜外穿刺置管，以2.5%鹽酸氯普魯卡因5 mL為試驗(yàn)劑量，確定無全脊髓麻醉和無局麻藥毒性反應(yīng)，術(shù)中維持局麻藥均為2.5%氯普魯卡因和0.5%羅派卡因混合液，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短酌情硬膜外腔分次注入。Ⅰ組將氯胺酮0.3 mg/kg+生理鹽水稀釋成6 mL于手術(shù)切皮前硬膜外腔注入；Ⅱ組將生理鹽水6 mL于手術(shù)切皮前硬膜外腔注入。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛模式選擇：術(shù)后均采用皮下患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。鎮(zhèn)痛藥物均枸櫞酸舒芬太尼0.15 mg+鹽酸氯普魯卡因1.0 g，加0.9%氯化鈉注射液至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)：術(shù)后采用VAS法記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分，48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度NRS評(píng)分（數(shù)字分級(jí)評(píng)分，最滿意為100分），記錄患者呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢(mèng)等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：兩組患者在年齡、體質(zhì)量、術(shù)中局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間和麻醉滿意度等差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)：兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分：術(shù)后2～48 h，兩組患者的VAS評(píng)分，在術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)處比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。且從術(shù)后12 h開始，兩組患者的VAS評(píng)分逐漸下降，且Ⅰ組的變化更為明顯，見表1。

2.3 PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較：術(shù)后兩組患者48 h內(nèi)PCA按壓

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較（單位：分）

次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較

2.4 兩組患者呼吸抑制、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢(mèng)等情況比較差異無顯著性（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放。它們?cè)谥苯又峦吹耐瑫r(shí)，還可擴(kuò)張血管、引起組織水腫，增加效應(yīng)感受器敏感度、降低痛閾，從而增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周和中樞水平疼痛刺激的反應(yīng)性，即外周敏化與中樞敏化。超前鎮(zhèn)痛的目的是防止中樞敏化形成，即阻滯手術(shù)創(chuàng)傷引起傷害性刺激的傳入，減輕手術(shù)后疼痛[2]?，F(xiàn)已有研究報(bào)導(dǎo)這種中樞敏化為脊髓內(nèi)N甲基D天冬氨酸（NMDA）受體的激活所致[3]。

氯胺酮主要通過對(duì)NMDA受體的非競爭性阻滯作用引起麻醉和鎮(zhèn)痛，在手術(shù)之前用藥可有效預(yù)防中樞敏華而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]。氯胺酮硬膜外腔給藥后擴(kuò)散到蛛網(wǎng)膜下腔，選擇性阻斷脊髓背角NMDA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，即抑制外周敏化；亦有部分吸收入血產(chǎn)生全身作用[5]，即抑制中樞敏化。

本研究于手術(shù)開始前硬膜外腔注入小劑量氯胺酮，研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組。氯胺酮肌肉注射或靜脈注射的作用時(shí)間一般不超過45 min，本研究結(jié)果從術(shù)后2 h開始，實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明硬膜外小劑量氯胺酮具有超前鎮(zhèn)痛作用。臨床上應(yīng)用氯胺酮的顧慮是由于其與劑量成正相關(guān)性的精神方面的不良反應(yīng)，如幻覺、視覺模糊、譫妄等。本研究所用的劑量較小，未出現(xiàn)氯胺酮引起的各類不良反應(yīng)。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后VAS評(píng)分、48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度NRS評(píng)分比較差異有顯著性，而呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、幻覺、噩夢(mèng)等情況實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較無顯著差異，提示小劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛可使患者獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)引起精神方面的不良反應(yīng)。這一結(jié)果也驗(yàn)證了以往的報(bào)道[6-7]，小劑量氯胺酮能產(chǎn)生抗中樞敏化作用而提高患者的痛閾，即產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，應(yīng)用氯胺酮0.3 mg/kg行超前鎮(zhèn)痛，可有效控制行膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，且未增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

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1671-8194（2015）05-0092-02