早期蕈樣肉芽腫一例

韓 玉，關(guān) 欣，路雪艷，張 倩，張春雷

蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides，MF）是原發(fā)性皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤中最常見的一種類型，低度惡性，在病程早期可有紅斑、丘疹、苔蘚化、皮膚異色等多種皮膚損害，缺乏特異性，易誤診及漏診。近年來出現(xiàn)的多種輔助檢查手段如免疫組化、基因重排、流式細(xì)胞術(shù)、皮膚鏡等成為提高M(jìn)F 早期診斷率的有效工具。我科聯(lián)合應(yīng)用多種輔助檢查手段，診斷病程僅6個月的早期蕈樣肉芽腫1 例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，62 歲。主因反復(fù)全身紅斑、斑塊6 個月，于2013 年12 月23 日就診?；颊? 個月前無明顯誘因右上臂、雙腹股溝出現(xiàn)少量散在淡紅色斑片，綠豆至甲蓋大小，無自覺癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“濕疹”，予糖皮質(zhì)激素乳膏外用后逐漸消退。5 個月前患者左腋窩出現(xiàn)大片淡紅色條帶狀浸潤性薄斑塊，繼而右上臂、腹股溝處皮損再發(fā)，與前次性質(zhì)類似，未診治。1 個月前患者皮損逐漸增多，累及耳后、軀干、四肢，為散發(fā)略高于皮面的淡紅色斑塊，部分皮損有鱗屑和皺紋，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取左腋窩皮損活檢，送北京友誼醫(yī)院及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系會診，組織病理檢查結(jié)果分別提示為“（左腋窩）以B 淋巴細(xì)胞為主的淋巴組織不典型增生”及“皮膚組織表現(xiàn)為T/B 淋巴細(xì)胞混合性增生。增生淋巴細(xì)胞免疫表型小細(xì)胞為CD3、CD4 陽性，散在體積較大的細(xì)胞CD20 陽性，且增生活躍，無克隆性增生的提示，需要動態(tài)觀察”。門診以“皮膚淋巴瘤？”收入院。既往患糖尿病史12 年，規(guī)律注射胰島素，血糖控制穩(wěn)定。吸煙及飲酒史20 余年，每周平均吸煙20 支，飲酒50 g/d。家族史無特殊。體格檢查：一般情況可，心、肺、腹檢查未見異常，右側(cè)腹股溝可觸及一直徑約3 cm 增大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、無粘連、活動度可、壓痛。皮膚科情況：右側(cè)耳后、枕部、軀干、四肢散在淡紅色、黃紅色扁平斑塊，輕微浸潤，圓形或類圓形，邊緣清楚，直徑約1 ～2.5 cm，部分皮損上有白色糠狀鱗屑和皺紋（圖1）。左腋窩可見13 cm×5 cm 大小條帶狀淡紅色浸潤性斑塊。皮損面積占全身體表面積的4%～5%。皮損組織病理學(xué)檢查（右上臂）：表皮角化過度，表皮下多個灶性異形淋巴細(xì)胞浸潤，表皮內(nèi)見Pautrier微膿腫形成。異形淋巴細(xì)胞體積中等偏大，胞質(zhì)少，核大、扭曲折疊，在真皮淺層彌漫性增生浸潤，穿插于膠原之間，細(xì)胞變形明顯，部分致基底細(xì)胞液化變性（圖2）。免疫組化染色示：CD2 (+)，CD3(+)，CXCL13(+)，CD4(+) ，CD5(+)，Ki-67(+，約30%)，CD8 (+/-)，CD7 (-)，CD20 (-)，CD56 (-)，CD10 (-)，CD30 (-)（圖3）。右側(cè)腹股溝增大淋巴結(jié)活檢結(jié)果：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未見腫瘤細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，血沉，肝腎功能，免疫球蛋白及補(bǔ)體，腫瘤標(biāo)志物均未見異常。外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、血IgE正常，涂片未見Sezery 細(xì)胞，未見明顯異形淋巴細(xì)胞。T/B 淋巴細(xì)胞亞群檢測：CD3+64.4%，CD3+CD4+48.5%，CD3+CD8+14.1%，CD3-CD19+17.1%。 血清乳酸脫氫酶正常、β2 微球蛋白2.44 mg/L（正常值0.8 ～2.4 mg/L）。胸部X 線片，肝、膽、胰、脾、腎超聲，心電圖均無異常。淺表淋巴結(jié)超聲示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)稍大?；顧z組織T 淋巴細(xì)胞受體基因重排（+）。診斷：蕈樣肉芽腫（紅斑期至斑塊期）；TNM 腫瘤分期：ⅡA 期（T1N0M0B0）。治療：α 干擾素-2b（300 萬IU，隔日1 次）肌內(nèi)注射，外用鹵米松乳膏、0.1%維A 酸軟膏，治療2 周后患者斑塊逐漸變平，浸潤感減輕，顏色變淡，部分消退?，F(xiàn)定期門診復(fù)診中。

圖1 蕈樣肉芽腫患者腹部皮損

圖2 蕈樣肉芽腫患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 蕈樣肉芽腫患者皮損免疫組化（Envision法染色×400）

討論

MF 的臨床進(jìn)展常呈慢性進(jìn)行性，可分為紅斑期、斑塊期及腫瘤期，其病因及確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫功能異常等相關(guān)[1]。在病程早期皮損多形性，與多種良性皮膚病類似，在確診之前往往需要經(jīng)歷多次、多點(diǎn)皮膚活檢。MF 皮損的皮膚組織病理表現(xiàn)在不同時期亦不同，早期發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞“親表皮現(xiàn)象”，則高度提示MF 可能，侵入表皮的單一核細(xì)胞聚集形成“Pautrier 微膿腫”是診斷MF 的有力證據(jù)。

MF 的早期精確診斷對于疾病分級、預(yù)后分層及治療方案的選擇是非常重要的，如何提高M(jìn)F 的早期診斷率一直以來都是研究的熱點(diǎn)。近年來出現(xiàn)的多種診斷方法，如免疫組化、基因重排、流式細(xì)胞術(shù)、皮膚鏡等成為輔助診斷的有力工具。免疫組化可以檢測出多種細(xì)胞表面抗原的異常表達(dá)或缺失，目前臨床使用已非常廣泛。通常認(rèn)為MF 的浸潤細(xì)胞表達(dá)CD3、CD4、CD5 及CD45RO，而CD8 為陰性[2]。CD7 表達(dá)缺失是MF 的一個常見特征，出現(xiàn)較早但并非是特異性的，而CD2、CD5、CD7 等至少一種抗原的消失對早期MF 的診斷較為重要[3]。T淋巴細(xì)胞受體 (TCR) 基因重排分析在淋巴瘤的診斷和臨床分級中逐漸受到重視，由于γ 基因的改變常發(fā)生在疾病的早期，多數(shù)MF 患者可檢出TCR-γ 基因呈單克隆性重排，有利于MF 的早期診斷[4]。目前診斷主要依據(jù)2005 年國際皮膚淋巴瘤協(xié)會（ISCL）公布的基于臨床、病理和多種方法學(xué)的早期MF 診斷評分標(biāo)準(zhǔn)[5]（表1）。

表1 早期MF 評分診斷標(biāo)準(zhǔn)

我們應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)對本例患者進(jìn)行了評價。本例患者有發(fā)生在非曝光部位的、形態(tài)及大小不一致的進(jìn)行性加重的斑片及薄斑塊；組織病理上出現(xiàn)表皮下多個灶性異形淋巴細(xì)胞浸潤，表皮內(nèi)見Pautrier 微膿腫形成；克隆性TCR 基因重排陽性；表皮浸潤T 細(xì)胞表面抗原CD7 缺失，ISCL 診斷標(biāo)準(zhǔn)評分為6 分，滿足診斷MF 條件?；颊哂覀?cè)腹股溝區(qū)有增大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢及免疫組化染色提示為反應(yīng)性，未見腫瘤細(xì)胞。余淋巴結(jié)及臟器、血液系統(tǒng)未受累。臨床分期為ⅡA期（T1N0M0B0）。本例患者從發(fā)病到確診僅6 個月，兩次活檢間隔時間約為1 個月，分別在病程的第4 個月和第5 個月，組織病理表現(xiàn)呈現(xiàn)出動態(tài)變化，提示多次、多點(diǎn)活檢形成的連續(xù)觀察具有重要臨床意義。對于早期MF，目前缺乏特異性的檢查方法。臨床根據(jù)病情及醫(yī)院自身?xiàng)l件將多種方法聯(lián)合運(yùn)用有助于提高M(jìn)F 的早期確診率。

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