食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇

羅志強(qiáng) 黃 健 梁宇強(qiáng)

（茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇

羅志強(qiáng) 黃 健 梁宇強(qiáng)

（茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的探討食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的合理選擇。方法回顧我院從2008年至2013年6月收住58例食管癌切除術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)患者，其中28例食管癌患者術(shù)后經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，30例經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，比較二組患者對導(dǎo)管的耐受情況及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管相對安全，無創(chuàng)傷，拔管時間短。而空腸造瘺管固定可靠，不易堵管，提供營養(yǎng)物質(zhì)豐富。結(jié)論認(rèn)為對食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低的下段食管癌患者經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管，而對食管吻合口漏發(fā)生率高的胸中上段食管癌采用空腸造瘺管較為安全、合理。

食管癌；十二指腸營養(yǎng)管；空腸造瘺；腸內(nèi)營養(yǎng)

近年來，食管癌手術(shù)治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)越來越受到重視，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅彌補(bǔ)了靜脈營養(yǎng)的缺點(diǎn)，改善患者營養(yǎng)狀況，又可促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，縮短患者的住院周期，減少醫(yī)療費(fèi)用，在食管癌的手術(shù)治療中可起到重要作用[1]。我們于2008年至2013年6月在部分食管癌患者于術(shù)中行鼻十二指腸營養(yǎng)管留置或行空腸造瘺留置，術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管給予營養(yǎng)治療，通過對58例食管癌手術(shù)患者術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)臨床效果的觀察，探索和對比二者的利弊，為食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實施途徑的選擇提供一定的幫助?？偨Y(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2008年至2013年6月我院行經(jīng)左胸二切口（左側(cè)開胸+左頸）或右胸二切口（Ivor-Lewis）或右胸三切口食管癌切除術(shù)患者，共58例，男37例、女21例，年齡42～89歲。58例患者經(jīng)左胸二切口3例，經(jīng)右胸二切口（Ivor-Lewis）5例，經(jīng)右胸三切口50例。術(shù)中經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管28例，置空腸造瘺管30例，其中經(jīng)左胸二切口3例、經(jīng)右胸二切口患者2例及經(jīng)右胸三切口患者23例采用經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管，其余均采用空腸造瘺管。

1.2 置管方法：經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管組（Ⅰ組）：完成食管胃吻合前，由麻醉師或巡回護(hù)士將十二指腸營養(yǎng)管自鼻腔插入，術(shù)者于吻合口處將營養(yǎng)管自食管腔內(nèi)提出，并向下插入胸胃內(nèi)，再于腹部以手引導(dǎo)營養(yǎng)管經(jīng)過幽門進(jìn)入十二指腸，并繼續(xù)插入營養(yǎng)管至十二指腸遠(yuǎn)端（行左胸二切口及右胸二切口時術(shù)者手置于膈上胸腔胃遠(yuǎn)端手輔助引入十二指腸遠(yuǎn)端）。檢查營養(yǎng)管無盤曲折疊后，以手隔腸壁將營養(yǎng)管輕輕捏住，再由麻醉師或巡回護(hù)士將營養(yǎng)管導(dǎo)絲抽出，并妥善固定營養(yǎng)管于鼻翼部。置空腸造瘺管組（Ⅱ組）：在關(guān)腹前將12～16號硅膠胃管置入距離屈氏韌帶約15 cm處的空腸內(nèi)，置入的長度為15～25 cm，外置端從左上腹壁另外戳孔引出縫針固定。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法：兩組均在術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)管注入少量溫開水或生理鹽水，以沖洗管腔并促進(jìn)胃腸蠕動。術(shù)后第2天開始加溫滴注(約 38～40 ℃)營養(yǎng)液[德國Milupa GmbH公司生產(chǎn)百普素短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑1袋（126 g)溶于溫開水500 mL，熱量為500 Kcal]或自配營養(yǎng)液500 mL，第3天增至1000 mL，第4天開始視患者耐受情況給予1500～2000 mL或更多，其他需補(bǔ)充的液體、藥物由靜脈輸入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析。觀察兩組患者術(shù)后對導(dǎo)管的耐受情況、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后，進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組病例均能耐受經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管及空腸造瘺管的留置，二者置管方法效果比較詳見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示，置空腸造瘺管組的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率小于經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在營養(yǎng)物質(zhì)的選用上空腸造瘺管者有絕對的優(yōu)勢。

3 討 論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)：食管癌手術(shù)后的危險性主要是發(fā)生并發(fā)癥。吻合口瘺、肺部感染、肺不張是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后營養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后患者尤顯重要[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)簡便、安全有效、經(jīng)濟(jì)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)除提供營養(yǎng)外，還能刺激腸黏膜上皮生長，促進(jìn)胃腸激素的釋放，維持腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[3]。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑有經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管及空腸造瘺管，兩途徑各有利弊。

3.2 經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管：使用鼻十二指腸腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有簡單易行、相對無創(chuàng)、降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，1周后未見吻合口瘺，即可拔除。若出現(xiàn)吻合口瘺，需要較長時間應(yīng)用時，因營養(yǎng)管較細(xì)，多數(shù)患者也無明顯不適感。但經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)有不足點(diǎn)：①因營養(yǎng)管固定簡單，容易脫管。本組有2例發(fā)生脫管，無法繼續(xù)管飼，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)停止。②因營養(yǎng)管細(xì)，營養(yǎng)物質(zhì)只能選擇全流質(zhì)。本組有3例患者因輸注黏度較高、濃度較大的骨湯和肉湯，出現(xiàn)營養(yǎng)管發(fā)生堵塞現(xiàn)象。如果術(shù)后并發(fā)吻合瘺，營養(yǎng)管需要留置較長時間，患者營養(yǎng)物質(zhì)選擇較單一，長時間全流質(zhì)飲食會導(dǎo)致攝入營養(yǎng)不足，影響吻合口瘺的愈合。③鼻十二指腸營養(yǎng)管的存在可能對胸、胃、幽門起到了一定的支撐作用，從而在一定程度上改善了胃排空，但同樣增加了胃反流的發(fā)生率。本組有11例患者出現(xiàn)反流現(xiàn)象，發(fā)生率比較高，與空腸造瘺管組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)后有關(guān)情況比較

3.3 空腸造瘺管：空腸造瘺管在食管癌術(shù)后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，手術(shù)同時行空腸造瘺置管，避免了再次創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，固定可靠，不易堵管。本組中均無病例出現(xiàn)脫管、堵管現(xiàn)象，胃反流發(fā)生率也低。營養(yǎng)管較粗，營養(yǎng)物質(zhì)可選擇半流質(zhì)，可提供豐富營養(yǎng)物質(zhì)。本組中吻合口瘺發(fā)生率及吻合口瘺愈合時間較經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管途徑組低且短。但空腸造瘺是一項有創(chuàng)操作，費(fèi)用相對較高，可引起造瘺口感染、滲液及腸瘺、腸梗阻（本組有2例術(shù)后并發(fā)小腸梗阻）等并發(fā)癥[4]。留置時間較長，本組營養(yǎng)管拔除時間達(dá)30 d以上。據(jù)文獻(xiàn)報道[5]，術(shù)后2周拔除空腸造瘺管易并發(fā)腸瘺?？漳c造瘺術(shù)仍有十分廣泛的應(yīng)用前景，被認(rèn)為是易于掌握、操作簡單及并發(fā)癥少的手術(shù)[6]，只要術(shù)中操作規(guī)范與術(shù)后密切觀察，空腸造瘺術(shù)利大于弊。

經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管相對安全，無創(chuàng)傷，拔管時間短。而空腸造瘺管固定可靠，不易堵管，提供營養(yǎng)物質(zhì)豐富。對食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低的下段食管癌患者選擇經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管，而對食管吻合口漏發(fā)生率高的胸中上段食管癌患者，尤其是經(jīng)腹切口的患者應(yīng)采用空腸造瘺管較為安全、合理。但對于部分不經(jīng)腹的手術(shù)患者，如高齡、預(yù)計術(shù)后需化療、營養(yǎng)較差，建議盡可能開腹放置空腸造瘺管，可促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

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表1 Plum分期與預(yù)后關(guān)系

表2 手術(shù)時機(jī)及預(yù)后關(guān)系

參考文獻(xiàn)

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Choices for Postoperative Enteral Nutrition of Esophageal Carcinoma

LUO Zhi-qiang, HUANG Jian, LIANG Yu-qiang
(Maoming People's Hospital, Maoming 525000, China)

ObjectiveTo find the reasonable choice of enteral nutrition after operation of esophageal carcinoma.Methods58 patients from 2008 to June 2013 who received resection of esophageal carcinoma as well as postoperative enteral nutrition were enrolled retrospectively. All the study population, 28 cases received an nasal duodenal nutrition tube, while the other 30 cases received an jejunostomy tube for enteral nutrition. Catheter tolerance and the incidence of catheter related complications between the two groups were analyzed.ResultsThe nasal duodenal nutrition tube is relatively safe with less trauma, and the extubation time is shorter. However, the jejunostomy tube is more fixed and reliable, which is not easy to clog, thus providing abundant nutrients.ConclusionThe duodenal nutrition tube through nasal cavity is recommended for carcinoma in the inferior part of the esophagus since the anastomotic leakage rate is relatively lower. On the contrary, giving that the incidence of anastomotic leakage is higher in the carcinoma of the superior part of the esophagus, it is safer and more reasonable to use the jejunostomy tube for enteral nutrition.

Esophageal cancer; Duodenal nutrition tube; Jejunum fistula; Enteral nutrition

R735.1

B

1671-8194（2015）03-0044-02