慢性腎臟病早期患者自我效能量表的修訂與初步應(yīng)用

馬麗莉 許會(huì)蘭 楊芳宇 張華

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100011；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100030；3.中日友好醫(yī)院急診科，北京100009）

慢性腎臟病（Chronic kidney diseases，CKD），即各種程度的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙［1］，已成為全球范圍嚴(yán)重影響人類健康的主要疾病之一［2］。目前，在我國(guó)約有1億不同程度的CKD患者，與目前高血壓發(fā)病人數(shù)近似［3］。研究表明，CKD患者良好的自我管理行為（控制血壓、減少蛋白攝入、服藥依從等）有助于延緩其進(jìn)展成治療費(fèi)用高、死亡率高的終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）［4］。心理學(xué)家認(rèn)為，患者對(duì)疾病的自我效能感是決定其是否能夠很好的自我管理的關(guān)鍵因素［5］。自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心［6］。個(gè)體的自我效能水平越高，就越有可能完成既定的行為，對(duì)自己的信心越大，產(chǎn)生消極情緒的可能性越小。因而臨床護(hù)理人員可以通過(guò)增進(jìn)患者自己控制疾病的信心來(lái)改進(jìn)其疾病的自我管理行為。然而目前內(nèi)地尚無(wú)評(píng)估CKD早期患者自我效能的工具。臺(tái)灣高雄醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院林秋菊教授2012年編制的慢性腎臟病患者自我效能量表（CKD-Self-Efficacy instrument，CKD-SE）是一個(gè)針對(duì)慢性腎臟病早期（1～3期）患者自我效能感的評(píng)定量表［7］。該量表在臺(tái)灣地區(qū)的試用結(jié)果顯示其具有良好的信、效度。整個(gè)實(shí)測(cè)過(guò)程只須要15min左右，是一個(gè)“小而能”的優(yōu)秀測(cè)評(píng)CKD患者自我效能感的量表。此外，該量表主要測(cè)評(píng)對(duì)象為CKD1～3期患者，更具針對(duì)性。基于以上考慮，經(jīng)林秋菊教授授權(quán)，本研究擬對(duì)CKD-SE進(jìn)行符合大陸地區(qū)人們思維習(xí)慣的修訂，然后將修訂的簡(jiǎn)體中文版CKD-SE在北京地區(qū)CKD早期（1～3期）患者中進(jìn)行試用，建立北京地區(qū)參考性常模。從而為大陸地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者更好的理解CKD患者自我效能提供依據(jù)，并為醫(yī)務(wù)工作者評(píng)價(jià)CKD早期患者自我效能提供有效的、可靠的測(cè)評(píng)工具。

1 研究方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 共發(fā)放問(wèn)卷175份，收回168份，有效回收率為96%。168位中25位兩周后接受了重測(cè)。研究對(duì)象主要來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（n＝78）和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院（n＝90）。年齡18～88歲。其中，男性患者101位，占60.12%；女性患者67人，占39.88%。已婚135人，占80.35%；其他如未婚、離異和喪偶等33人，占19.65%。CKD1期34人，占20.23%；CKD2期40人，占23.81%；CKD3期94人，占55.95%。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在北京朝陽(yáng)醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院住院或者門診就診的患者。（2）診斷為CKD1～3期至少6個(gè)月。（3）年齡≥18歲。（4）沒(méi)有視力或者聽(tīng)力障礙。（5）能聽(tīng)說(shuō)中文的內(nèi)地人。（6）知情同意。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神性疾病的患者。（2）認(rèn)知障礙的患者。（3）交流障礙的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表 林秋菊教授編制的繁體中文版CKD-SE為自填式量表，包括4個(gè)因子，分別是自主性（Autonomy，8題）、自我調(diào)節(jié)（Self-integration，7題）、解決問(wèn)題（Problem solving，6題）和尋求社會(huì)支持（Seeking social support，4題），共25題。采用10級(jí)評(píng)分制，1（對(duì)題項(xiàng)所述行為自覺(jué)完全沒(méi)有把握）至10（對(duì)題項(xiàng)所述行為自覺(jué)非常有把握），分值越高表示自我效能越好。原作者對(duì)臺(tái)灣地區(qū)594位CKD1～3期患者的調(diào)查結(jié)果顯示該量表4個(gè)因子的可解釋64.34%的總變異。

本研究保留了其所有的條目和結(jié)構(gòu)，僅把繁體轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)體，并對(duì)有些語(yǔ)句進(jìn)行了既忠于原文思想又符合內(nèi)地漢語(yǔ)的表達(dá)習(xí)慣的修改。對(duì)于理解上有歧義的句子與原作者進(jìn)行溝通，形成了簡(jiǎn)體中文版CKD-SE量表。然后將簡(jiǎn)體中文版CKD-SE量表請(qǐng)8位包括腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科主任、腎臟疾病護(hù)理教育者及心理學(xué)家的專家組對(duì)量表給出意見(jiàn)和建議，并根據(jù)建議和意見(jiàn)對(duì)量表做了細(xì)微的修改。將修改后的CKD-SE請(qǐng)15位學(xué)歷在中學(xué)及以上的慢性腎臟病患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)患者對(duì)量表的理解和實(shí)測(cè)所需時(shí)間，之后形成了最終的簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表。

1.2.2 慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）亦為林秋菊教授編制［10］，包括4個(gè)因子，分別是自我調(diào)節(jié)（11題）、解決問(wèn)題（9題）、尋求社會(huì)支持（5題）和遵醫(yī)行為（4題），共29個(gè)題。采用Liker 4級(jí)評(píng)分制，1（從未）至4（總是）。該量表在臺(tái)灣地區(qū)試用各因子的Cronbach’s alpha為0.77～0.95，重測(cè)信度為0.72。

1.3 施測(cè)方法 采用便利抽樣的方法抽取研究對(duì)象，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考察合格的調(diào)查員進(jìn)行資料收集。調(diào)查包括三種方式：（1）患者自我報(bào)告（患者具有初中及以上文化程度，自身狀況良好，經(jīng)解釋后理解該量表，自己愿意單獨(dú)完成填寫(xiě)）。（2）調(diào)查者訪談（文化程度較低，自身狀態(tài)不理想的患者）。（3）患者報(bào)告和調(diào)查者訪談相結(jié)合。所有問(wèn)卷均當(dāng)天回收，回收后檢查問(wèn)卷，漏答項(xiàng)目達(dá)2項(xiàng)及以上者以及答案明顯呈現(xiàn)規(guī)律性（如幾乎選擇同樣的分?jǐn)?shù)、分?jǐn)?shù)有規(guī)律地波動(dòng)）剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.02進(jìn)行資料錄入，SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括描述性分析、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和探索性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析 對(duì)量表的25個(gè)條目進(jìn)行球形Bartlett檢驗(yàn)，KMO測(cè)度的值為0.94，非常適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法和斜交旋轉(zhuǎn)，得到特征根大于1的3個(gè)因子（因子1解決問(wèn)題，因子2自我調(diào)節(jié)，因子3自主性），3個(gè)因子能夠解釋總方差的72.28%。簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表的因子分析結(jié)果。見(jiàn)表1。簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表結(jié)構(gòu)。見(jiàn)表2。

表1 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表的因子分析結(jié)果（n＝168） %

表2 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表結(jié)構(gòu)（n＝168）

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 量表經(jīng)不同領(lǐng)域的8位相關(guān)專

家對(duì)條目的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算得出內(nèi)容效度（Content validity index，CVI）指數(shù)為0.91。

2.2.2 相關(guān)性分析 本研究采用Pearson相關(guān)性分析各條目得分與各因子得分，各因子得分與總量表得分的相關(guān)性。結(jié)果顯示，各條目得分與各因子得分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.72～0.90（P＜0.01）。因子1（解決問(wèn)題）與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.94（P＜0.01）。因子2（自我調(diào)節(jié)）與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.90（P＜0.01）；因子3（自主性）與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.75（P＜0.01）。

2.2.3 關(guān)聯(lián)效度 本研究將本組CKD患者自我效能總分以及各維度與CKD-SM總分進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，本組CKD患者自我效能總分與CKD-SM呈顯著正相關(guān)（r＝0.569，P＜0.01）；本組CKD患者解決問(wèn)題維度與CKD-SM總分呈顯著正相關(guān)（r＝0.608，P＜0.01）；本組CKD患者自我調(diào)節(jié)維度與CKD-SM總分呈顯著正相關(guān)（r＝0.437，P＜0.01）；本組CKD患者自主性維度與CKD-SM總分呈顯著正相關(guān)（r＝0.565，P＜0.01）。

2.3 信度 本研究采用Cronbach’s alpha系數(shù)和分半信度系數(shù)考察量表的內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度考察量表的穩(wěn)定性，兩周后重測(cè)信度（n＝25）為0.75，內(nèi)部一致性信度和分半信度結(jié)果。見(jiàn)表3。

表3 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表內(nèi)部一致性信度和分半信度（n＝168）

2.4 常模

2.4.1 CKD1～3期患者自我效能得分 我們對(duì)人口學(xué)變量無(wú)缺失值的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（參與重測(cè)的被試，以第1次測(cè)驗(yàn)得分計(jì)），發(fā)現(xiàn)CKD1～3期患者在性別、年齡上3個(gè)維度均沒(méi)有顯著差異。CKD1～3期患者總體自我效能的得分。見(jiàn)表4。

表4 CKD1～3期患者總體自我效能的得分（n＝168）

3 討論

3.1 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表有跨文化一致性及區(qū)域獨(dú)特性 林秋菊教授在其量表編制的研究中，得到了CKD1～3期患者自我效能感4個(gè)因子：自主性、自我調(diào)節(jié)、解決問(wèn)題和尋求社會(huì)支持［8］。本研究應(yīng)用簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表于北京地區(qū)CKD1～3期患者中，通過(guò)探索性因子分析得到了3個(gè)因子：自主性、自我調(diào)節(jié)、解決問(wèn)題。與原量表在臺(tái)灣地區(qū)的應(yīng)用相比，二者在自主性、自我調(diào)節(jié)兩個(gè)維度上條目大多相同，且所有因子的條目載荷均大于0.50。不同之處在于尋求社會(huì)支持的條目大多進(jìn)入到解決問(wèn)題維度。原量表尋求社會(huì)支持維度的條目如條目6“當(dāng)我對(duì)疾病有疑慮時(shí)，我確定我能跟家人及朋友討論解決的方法?！币部梢员晃覀兝斫鉃榕ふ曳椒?，解決問(wèn)題，因此出現(xiàn)這個(gè)結(jié)果是合理的。這一結(jié)果顯示，簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表有跨文化使用的一致性又有北京地區(qū)獨(dú)特性。

3.2 簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表是評(píng)價(jià)CKD（1～3期）患者可靠而且有效的工具 本研究總量表的內(nèi)容效度為CVI為0.91，提示本量表有較好的內(nèi)容效度。另外，對(duì)各個(gè)條目與各個(gè)因子，各個(gè)因子與總體量表測(cè)量值相關(guān)性分析可以一定程度上說(shuō)明結(jié)構(gòu)效度。本研究大部分條目得分與各因子得分的pearson相關(guān)系數(shù)為0.72～0.90之間（P＜0.01）。因子1（自主性）、因子2（自我調(diào)節(jié)）、因子3（解決問(wèn)題）和因子4（尋求社會(huì)支持）與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.88～0.91（P＜0.01）；一般認(rèn)為，條目與因子之間的相關(guān)系數(shù)在0.10～0.60水平就可以接受，因子與總體量表之間的相關(guān)系數(shù)在0.30～0.80即可。本研究的各條目與各因子間，各因子與總量表間結(jié)構(gòu)均達(dá)到了心理測(cè)量學(xué)要求［9］。患者自我效能感總分及各因子得分與其自我管理能力總分均呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明慢性腎臟病早期患者的自我效能和自我管理能力關(guān)系較為密切，即患者的自我效能越高其自我管理能力也越好。這與前人的研究一致。而B(niǎo)andura的自我效能理論也指出，要改變對(duì)象的行為及行為結(jié)果，最關(guān)鍵的是要提高他們的自我效能水平。此結(jié)果進(jìn)一步支持了簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表具有很好的關(guān)聯(lián)效度。

另外，本研究總體量表Cronbach’s alpha系數(shù)為0.97，分半信度為0.92，表示本量表總體的內(nèi)部一致性很好。自主性、自我調(diào)節(jié)、解決問(wèn)題、尋求社會(huì)支持各因子的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.87～0.96，分半信度為0.89～0.96，表明本量表各因子的內(nèi)部一致性也很好。通過(guò)對(duì)22名CKD1～3期患者進(jìn)行1周后的重測(cè)信度為0.72，表示本量表有較好的穩(wěn)定性。

綜上所述，簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表是評(píng)價(jià)CKD早期（1～3期）患者自我效能可靠而且有效的工具，建議臨床護(hù)理人員和護(hù)理研究者可以選擇簡(jiǎn)體中文CKD-SE量表來(lái)評(píng)價(jià)CKD早期患者的自我效能。

3.3 CKD早期（1～3期）患者的自我效能有待提高 假設(shè)把自我效能感按百分制計(jì)算，100分為滿分，是極其理想狀態(tài)，但是人是不可能達(dá)到的。80分以上可以算非常優(yōu)秀，70～80分為良好，60～70為及格，60分以下則考慮不及格。本研究中，CKD1～3期患者總的疾病自我效能標(biāo)準(zhǔn)分為68.59，接近良好狀態(tài)。各個(gè)維度中，從高分到低分別為自主性、自我調(diào)節(jié)和解決問(wèn)題。其中自主性維度和自我調(diào)節(jié)維度得分為70～80分，說(shuō)明患者有一定的信心表達(dá)他們對(duì)疾病及其治療的關(guān)心以及有一定的信心調(diào)節(jié)他們的生活方式適應(yīng)疾病治療。解決問(wèn)題維度得分小于70，說(shuō)明對(duì)于通過(guò)各種途徑學(xué)習(xí)疾病管理從而更好地控制疾病的信心不足，或者說(shuō)只能算及格?？偟膩?lái)說(shuō)，北京地區(qū)CKD早期患者的疾病自我效能還有待提高。因此，建議臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者針對(duì)CKD早期患者自我管理行為干預(yù)的同時(shí)，須重視對(duì)其自我效能感培養(yǎng)。通過(guò)關(guān)注疾病對(duì)個(gè)人的心理影響，幫助患者正確看待疾病對(duì)生活的影響，提高患者對(duì)控制疾病的信心，增強(qiáng)患者自我效能，從而幫助患者采取積極的自我管理行為，阻止延緩其進(jìn)展成治療費(fèi)用高、死亡率高的終末期腎臟病［10］。

另外，本研究未發(fā)現(xiàn)CKD1～3期患者自我效能的性別差異、年齡差異以及文化程度上的差異，這與前人的研究不一致?？赡艿脑蛑皇菢颖玖科?，建議進(jìn)一步大樣本研究得到更確切地實(shí)證。

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