急性心肌梗死區(qū)域化協(xié)同救治中的護(hù)理干預(yù)

趙陽 嚴(yán)金川 李林凌 張靜 陳慧丹 李權(quán)

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心臟病科，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

急性心肌梗死（AMI）是冠心病最為嚴(yán)重的類型，在我國(guó)約有2 000萬冠心病患者，每年新發(fā)AMI 65萬人，而得到有效治療僅16萬人，尚不足30%。引起AMI致死及致殘率高的主要原因是AMI的“救治延遲”現(xiàn)象非常嚴(yán)重，解決這一問題刻不容緩。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）越早進(jìn)行，患者獲益就越大，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命［1-2］。而目前中國(guó)的急救模式由于缺乏院前急救與院內(nèi)救治的銜接，均達(dá)不到指南要求的90min內(nèi)開通罪犯血管時(shí)間。加上醫(yī)療技術(shù)與水平的差距，國(guó)內(nèi)其他地區(qū)AMI的“救治延遲”現(xiàn)象更為嚴(yán)重［3］。江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院結(jié)合利用現(xiàn)代信息技術(shù)做支撐，采用國(guó)產(chǎn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)（北京艾威梯通訊科技有限公司）。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖采集終端采用動(dòng)態(tài)心電圖采集原理，所采集的心電信息通過藍(lán)牙3.0通訊協(xié)議，無線傳輸至平板電腦，后者實(shí)時(shí)顯示12導(dǎo)聯(lián)心電圖。平板電腦所顯示的心電信息可以同時(shí)通過3G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸至我院心臟中心，我院中心的專家可通過任何一臺(tái)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)護(hù)儀、電腦或3G手機(jī)等終端查看實(shí)時(shí)心電圖。患者在轉(zhuǎn)運(yùn)至我院中心途中，介入小組醫(yī)生及導(dǎo)管室做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，救護(hù)車?yán)@行急診及繞行CCU策略，直接進(jìn)入導(dǎo)管室。對(duì)照組為常規(guī)轉(zhuǎn)診模式，未與我院心臟中心聯(lián)系，經(jīng)過門診或急診科明確診斷AMI后，呼叫心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，再通知心臟介入小組，然后再進(jìn)入導(dǎo)管室。

1 臨床資料

1.1 選擇2014年2月-2015年2月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院行急診PCI的非本院首診的急性心肌梗死患者200例，分為研究組100例，對(duì)照組100例。兩組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、梗死相干血管分布等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均拜阿司匹林0.3g、波立維300mg嚼服。兩組患者均采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸后行PCI，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，抗血小板藥物阿司匹林及波立維至少持續(xù)12個(gè)月。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)來比較均數(shù)差異的顯著性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治時(shí)間指標(biāo) 與對(duì)照組相比，研究組的FMC-to-B時(shí)間、D-to-B時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間比較（）min

表1 兩組患者治療時(shí)間比較（）min

＊P＜0.05

時(shí)間研究組組別 例數(shù) FMC-to-B時(shí)間 D-to-B 100 220±32 108±24 100 98±30 28±8對(duì)照組

2.2 心功能指標(biāo) 與對(duì)照組相比，術(shù)后第2天、1個(gè)月及6個(gè)月“區(qū)域化協(xié)同救治”組LVEF均明顯增高，而LVED減少（P＜0.05），心功能改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者心臟功能比較（）

表2 兩組患者心臟功能比較（）

＊P＜0.05

項(xiàng)目研究組術(shù)后第2天100例術(shù)后1個(gè)月95例術(shù)后6個(gè)月93例對(duì)照組術(shù)后第2天100例術(shù)后1個(gè)月95例術(shù)后6個(gè)月93例LVEF（%） 51.4±8.2＊ 58.2±8.1＊ 55.1±7.8＊48.1±8.6 47.3±8.1 46.2±9.8 LVED（mm） 49.5±9.4＊ 47.9±8.3＊ 48.7±10.6＊50.9±8.2 51.2±7.2 51.6±5.0

2.3 MACE事件指標(biāo) 兩組患者隨訪6個(gè)月后，研究組 MACE事件為5.8%，對(duì)照組為16.2%，研究組主要不良心血管事件明顯較對(duì)照組低（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者隨訪6個(gè)月主要不良心臟事件

3 護(hù)理

3.1 患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)理 AMI患者因胸痛及轉(zhuǎn)運(yùn)等原因常常情緒不穩(wěn)定，會(huì)產(chǎn)生恐懼及焦慮，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)途中及術(shù)前，護(hù)理人員要主動(dòng)向患者及家屬講解目前所需注意事項(xiàng)，介入治療的必要性以及對(duì)預(yù)后的影響，解除患者及家屬的顧慮及恐懼情緒［4］。應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者心率、血壓、血氧、心電監(jiān)護(hù)、末稍循環(huán)、胸痛等情況，備好各種急救藥品，除顫儀開啟處于備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)病情變化特別是出現(xiàn)惡性心律失常必需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極配合搶救，心內(nèi)科專家通過該平臺(tái)以遠(yuǎn)程會(huì)診形式及時(shí)參與現(xiàn)場(chǎng)急救，若初步考慮為STEMI，遵醫(yī)囑立即給予口服“氯吡格雷300mg和拜阿司匹林0.3g”，同時(shí)立即通知導(dǎo)管室人員，啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備PCI術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備（1）導(dǎo)管室護(hù)士做好心理護(hù)理，簡(jiǎn)單講解手術(shù)過程，安慰關(guān)心患者，緩解患者焦慮緊張情緒。（2）常規(guī)對(duì)手術(shù)區(qū)（雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部）備皮。（3）留置針18G于左下肢或左手建立靜脈通路，并連接小三通方便術(shù)中給藥。（4）遵醫(yī)囑給予鹽酸替羅非班靜脈泵入。（5）氧氣吸入，5L／min。（6）連接心電監(jiān)護(hù)血壓、血氧，備好各種搶救儀器，除顫儀開啟處于備用狀態(tài)，各種急救藥品抽好備用，備好各種介入手術(shù)用耗材及物品。

3.3 術(shù)中護(hù)理

3.3.1 術(shù)中監(jiān)護(hù) 密切觀察心率、心電圖、有創(chuàng)壓力、有創(chuàng)壓力波形、呼吸、血氧飽和度，有無造影劑過敏癥狀，胸痛的性質(zhì)程度等。準(zhǔn)備好各種搶救儀器，及時(shí)快速并準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需器材。每臺(tái)手術(shù)配備兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入護(hù)士，保證手術(shù)順利完成。

3.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.2.1 胸痛 觀察胸痛的部位、程度、藥物止痛的效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物嗎啡止痛并觀察療效，必要時(shí)重復(fù)給藥，注意有無呼吸抑制現(xiàn)象。

3.3.2.2 再灌注心律失常 多出現(xiàn)在冠脈開通后，表現(xiàn)為心律減慢、血壓下降。應(yīng)密切觀察有創(chuàng)壓力、有創(chuàng)壓力波形，將阿托品、間羥胺抽好備用。本組患者55例術(shù)中發(fā)生再灌注心律失常，予阿托品、間羥胺靜脈注射，多巴胺加間羥胺靜脈泵入，4μg／（kg·min）開始，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)升壓藥的劑量，同時(shí)加快補(bǔ)液速度，可給予加壓袋加壓輸液，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律尤其警惕室速、室顫的發(fā)生，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗心律失常藥物，備好除顫儀及搶救藥品。密切觀察患者呼吸變化，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸減慢或停止，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇。本組9例患者心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予胸外心臟按壓，除顫儀非同步除顫300J，反復(fù)除顫患者心律恢復(fù)竇性心律。緩慢性心律失常：表現(xiàn)為心率減慢，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或竇性靜止，房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗死發(fā)生的可能性較大，術(shù)中備好臨時(shí)起搏器，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。本組8例出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常，立即予臨時(shí)起搏器起搏，并妥善固定，3～7d后恢復(fù)竇性心率。

3.3.2.3 心源性休克 心源性休克是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)30%～90%。術(shù)中應(yīng)密切觀察有創(chuàng)壓力的變化、有創(chuàng)壓力的波形，發(fā)現(xiàn)并發(fā)心源性休克的患者，在應(yīng)用升壓藥物治療的同時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏泵（IABP）治療，可有效改善預(yù)后，提高心源性休克患者的生存率。護(hù)士應(yīng)迅速準(zhǔn)備好機(jī)器及插管用物品，連接心電導(dǎo)聯(lián)、壓力換能器及氦氣接口，進(jìn)行壓力較零，機(jī)器準(zhǔn)備就緒后啟動(dòng)，根據(jù)醫(yī)囑選擇觸發(fā)模式、觸發(fā)比例。IABP應(yīng)用過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察機(jī)器上顯示的心率、心律、主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓、舒張壓、平均壓、搏后增壓、反搏波形的情況，選擇合適的充氣和排氣期限，定時(shí)肝素鹽水沖洗管路，妥善固定管路。患者穿刺側(cè)肢體保持伸直位，制動(dòng)。本組22例患者置入IABP，除2例嚴(yán)重病變患者死亡外，均效果滿意，預(yù)后良好。

3.3.2.4 心包填塞 此并發(fā)癥雖少見但后果嚴(yán)重，須注意患者意識(shí)改變，當(dāng)患者面色蒼白，心率加快，血壓下降，伴有出汗，或訴胸痛明顯時(shí)，應(yīng)高度警惕心包填塞，經(jīng)確診后立即行心包穿刺引流。本組患者未發(fā)生心包填塞。

3.3.2.5 出血與血腫 由于術(shù)中使用肝素量較大，容易引起出血。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血及血腫，全身皮膚黏膜牙齦等有無出血現(xiàn)象，穿刺橈動(dòng)脈者鞘管予術(shù)后2h拔除，術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)。穿刺股動(dòng)脈者鞘管予術(shù)后4h拔除，穿刺點(diǎn)壓迫20min后予彈力繃帶固定，沙袋加壓6h，予平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h。本組患者傷口出血2例，均為少量滲血，予更換紗布重新壓迫后出血停止。

3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后協(xié)助包扎傷口，護(hù)送患者入CCU密切監(jiān)護(hù)。予急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.5 出院后隨訪 主要采用電話隨訪結(jié)合家庭隨訪的形式，內(nèi)容包括：嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥、合理飲食、休息與活動(dòng)指導(dǎo)、血壓血糖的控制等，定期心功能檢查，監(jiān)測(cè)主要不良心臟事件。

4 討論

依托于網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸信息的急救物聯(lián)網(wǎng)，心臟中心與周邊低層醫(yī)療單位建立區(qū)域化協(xié)同急救網(wǎng)，真正做到了“患者未到，信息先到”救治模式，對(duì)ACS患者進(jìn)行及時(shí)診斷、實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，遠(yuǎn)程急救，患者進(jìn)入救護(hù)車即可啟動(dòng)導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備，患者直接進(jìn)入導(dǎo)管室，避免進(jìn)入急診室延誤時(shí)間及增加醫(yī)療費(fèi)用，盡量縮短患者總的救治時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)院導(dǎo)管室必須每天24h的開放，對(duì)于S-T段抬高的急性心肌梗死患者的救治，如果患者具備直接進(jìn)入導(dǎo)管室的條件就應(yīng)將繞行急診方案納入整體的救治流程之中，以體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”、“時(shí)間就是心肌”的原則。

本中心通過上述模式，共入選200例AMI患者，該模式優(yōu)點(diǎn)在于：（1）基于物聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程傳輸，幫助基層醫(yī)生早期診斷，減少AMI患者在基層醫(yī)院救治時(shí)間的延遲。（2）通過救護(hù)車直接進(jìn)入導(dǎo)管室，減少患者進(jìn)入急診室耽擱的時(shí)間。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)患者同時(shí)導(dǎo)管室做準(zhǔn)備工作，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；因此，將優(yōu)化的救治流程延伸到院前的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)是縮短AMI救治的有效途徑。盡可能地將這一時(shí)間控制在120min以內(nèi)。通過建立AMI急救物聯(lián)網(wǎng)，實(shí)施區(qū)域協(xié)同救治，能夠有效縮短全程救治時(shí)間，提高救治效率，能明顯縮短患者救治延遲時(shí)間，改善患者心功能，最終提高患者的生存率。AMI“無縫鏈接”的救治模式具有現(xiàn)實(shí)社會(huì)價(jià)值，是解決急性心肌梗死救急的關(guān)鍵步驟［5］。在整個(gè)過程中，護(hù)理人員的配合和積極的護(hù)理配合必不可少，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切監(jiān)護(hù)，提前迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)過程，及時(shí)識(shí)別心電圖變化，預(yù)知可能的并發(fā)癥，掌握除顫器、臨時(shí)起搏器等急搶救儀器的應(yīng)用，耐心細(xì)致的對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者恐懼焦慮情緒，及早對(duì)不良反應(yīng)、并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，促進(jìn)康復(fù)有積極的作用。

［1］Rathore SS，Curtis JP，Chen J，et al.Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction：national cohort study［J］.BMJ，2009，338：1807.

［2］Cheng X，Li W，Guo J，et al.Physical Activity Levels，Sport Activities，and Risk of Acute Myocardial Infarction：Results of the INTERHEART Study in China［J］.Angiology，2014，65（2）：113-121.

［3］王顯，張守彥，胡大一，等.影響北京地區(qū)急性心肌梗死患者應(yīng)用急救醫(yī)療服務(wù)的因素［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（2）：181-186.

［4］王曉田，李振華.區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)協(xié)同救治優(yōu)化急性ST段抬高心肌梗死早期再灌注治療［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（5）：10.

［5］嚴(yán)金川，徐良潔，袁偉，等.“無縫鏈接”救治模式對(duì)急性心肌梗死患者療效及預(yù)后的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：646-648.