血管重建術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

申靜 周秀珍 張燕

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊830001）

目前，雖然多數(shù)動(dòng)脈瘤可以通過開顱術(shù)直接夾閉或者介入栓塞進(jìn)行治療。但仍有部分動(dòng)脈瘤（例如復(fù)雜動(dòng)脈瘤）不能通過單純的栓塞或者夾閉達(dá)到滿意的治療效果，主要是因?yàn)椋海?）瘤體解剖位置復(fù)雜。（2）瘤頸較寬。（3）瘤體體積大（≥25mm），通常瘤體與載瘤動(dòng)脈或重要交通支共壁。（4）瘤體側(cè)支循環(huán)差等。對于上述動(dòng)脈瘤，只能在保證重建動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血流后，通過結(jié)扎瘤體血供或?qū)⑵涔铝?，才有可能治愈該類?fù)雜動(dòng)脈瘤［1-2］。我科2009年7月-2014年7月采用搭橋血管重建術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤15例，效果良好?，F(xiàn)將有關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例。其中，女9例，男6例，年齡23～62歲，平均年齡39.5歲。病程0.5～6年，平均2.5年。主要臨床表現(xiàn)為無明顯誘因突發(fā)性劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，同時(shí)伴有短暫性意識障礙等。11例表現(xiàn)為無明顯誘因的間斷性劇烈頭疼，4例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subrachniod hemorrhage，SAH），Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例；由于瘤體占位效應(yīng)所引起的視野缺損5例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例；垂體功能低下2例；顏面部疼痛或框后部疼痛1例；頸部搏動(dòng)性包塊1例。動(dòng)脈瘤大小及位置情況。見表1。

表1 動(dòng)脈瘤大小及位置情況

1.2 確診方法 15例患者入院后均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，動(dòng)脈瘤瘤體大小及位置，見表1所示。術(shù)前行DSA結(jié)合球囊試驗(yàn)性閉塞（BOT），評估腦組織缺血耐受性以及腦側(cè)支循環(huán)代償評估［3-5］，6例床突上段動(dòng)脈瘤和4例大腦中動(dòng)脈瘤顯示側(cè)支循環(huán)代償不良，1例床突段顯示后交通動(dòng)脈代償不良。

1.3 手術(shù)方法（1）7例行高流量血管重建術(shù)：取橈動(dòng)脈長約20cm左右。將橈動(dòng)脈近心端吻合于頸外動(dòng)脈起始部，遠(yuǎn)心端吻合于M2段下干或者P2段，建立高流量搭橋通路。（2）7例將顳淺動(dòng)脈吻合于M2段或M3段行低流量搭橋血管重建，然后孤立動(dòng)脈瘤。搭橋血管重建完畢后，將大腦中動(dòng)脈起始部夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤近心端頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.4 結(jié)果 15例血管重建術(shù)病患通過瘤體大小、位置、側(cè)支循環(huán)代償情況以及病患身體情況等因素綜合考慮，分別實(shí)施了高、低流量血管重建術(shù)，其中8例病患通過手術(shù)治療后痊愈出院，癥狀明顯好轉(zhuǎn)的有3例，術(shù)后未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，順利出院 。本組4例死亡病例，其中1例為右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處巨大動(dòng)脈瘤（瘤徑28mm），手術(shù)行頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-P2段高流量搭橋，術(shù)后患者意識未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT提示，右側(cè)頂枕葉大面積腦梗塞。雖全力搶救，最終死亡。另1例死亡病例為大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤（瘤徑26mm），同樣行高流量搭橋術(shù)，術(shù)后4h患者意識未見好轉(zhuǎn)，急查CT，發(fā)現(xiàn)左額葉腦內(nèi)出現(xiàn)大的血腫，2次手術(shù)后出現(xiàn)移植血管嚴(yán)重痙攣，搶救無效死亡。1例因長期臥床、免疫力低下肺部感染死亡。另外1例術(shù)后死于嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 防止術(shù)前出血的發(fā)生 學(xué)者王忠誠［6］指出，動(dòng)脈瘤首次出血后7d～3周內(nèi)容易發(fā)生再次出血。因此，防治術(shù)前再出血和周全的護(hù)理工作，對挽救病患生命及提高其生存質(zhì)量至關(guān)重要。術(shù)前合理維持血壓是預(yù)防和降低動(dòng)脈瘤破裂再次出血的有效措施之一。多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)告訴我們：保持絕對臥床、大便通暢、心情舒暢、避免劇烈咳嗽、避免各種不良刺激減少血壓升高的各種誘因，能最大限度降低再次出血幾率。入院后，護(hù)士與病患家屬做好探視宣教工作，減少術(shù)前人員探視，互相之間配合工作，可穩(wěn)定病患情緒。部分患者術(shù)前頭痛癥狀明顯，應(yīng)積極鎮(zhèn)痛，以緩解病患焦慮及家屬緊張情緒。

2.1.2 保護(hù)移植血管 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管重建時(shí)，常常選用動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈）、靜脈（大隱靜脈、貴要靜脈）以及人工血管。移植血管主要依據(jù)血管的管徑、可利用的供給血管、移植材料以及需要提供的血流量情況等綜合因素考慮?；跇飫?dòng)脈管壁厚、管徑與受體血管匹配性、內(nèi)膜完整吻合容易及閉塞率低等優(yōu)點(diǎn)，我們選用了橈動(dòng)脈進(jìn)行本組15例病例中復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管重建術(shù)。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)，充分了解掌弓血流代償情況，評估移植血管的可行性。術(shù)前輸液宜讓年資高的護(hù)士進(jìn)行操作，防止因?qū)I(yè)技術(shù)不嫻熟而導(dǎo)致血管損傷，另外，囑患者勿進(jìn)行不必要的活動(dòng)以免損傷手臂。

2.1.3 腦血管側(cè)支循環(huán)代償情況的有效評價(jià) 術(shù)前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)代償評價(jià)，是行顱內(nèi)外搭橋重建術(shù)的基礎(chǔ)，若載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償不良，則閉塞載瘤動(dòng)脈前必須行閉塞血管遠(yuǎn)端血流重建術(shù)，保證載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織血液供應(yīng)，以防腦缺血的發(fā)生［7］。臨床上常采用3種方法進(jìn)行載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)代償功能評價(jià)：（1）頸部頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）：此項(xiàng)操作是否成功決定于按壓位置，因此，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士操作。過程中要嚴(yán)密觀察病患意識、瞳孔反映情況以及四肢活動(dòng)情況，病患反映出現(xiàn)肢體麻木、頭痛等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止按壓。（2）DSA影像學(xué)檢查：DSA影像學(xué)檢查是評價(jià)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是否良好的最重要指標(biāo)。本組15例患者均行DSA檢查，為防止穿刺動(dòng)脈出血及血栓形成，囑患者采取平臥位，24h內(nèi)禁止下床活動(dòng)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)8～12h；護(hù)士必須嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血，有無皮下水腫；術(shù)后2～3h內(nèi)通過皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況加強(qiáng)穿刺下肢血液循環(huán)觀察。基于造影劑影響囑患者多飲以排泄造影劑；對于個(gè)別病患出現(xiàn)的頭痛、惡心、顏面部潮紅等情況應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解其緊張、不安情緒。（3）頸內(nèi)動(dòng)脈球囊試驗(yàn)性閉塞試驗(yàn)（Balloon test occlusion，BTO）：該試驗(yàn)主要是通過降低血壓和延長觀察時(shí)間來評價(jià)患者閉塞載瘤動(dòng)脈時(shí)腦缺血情況。術(shù)后同樣要嚴(yán)密觀察患者意識情況、肢體活動(dòng)，以防止出現(xiàn)急性腦血管痙攣。本組1例海綿竇動(dòng)脈瘤、6例床突上段動(dòng)脈瘤和1例床突段動(dòng)脈瘤行BTO試驗(yàn)顯示側(cè)支循環(huán)代償不良，護(hù)理人員通過頸內(nèi)動(dòng)脈按壓訓(xùn)練（3次／d，共7d）提高了患者耐受性，盡可能降低患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 病房保持安靜，保證充足睡眠以及合理營養(yǎng)。術(shù)前持續(xù)泵入尼莫地平10mg（1次／d），常規(guī)3d，防止腦血管痙攣。依據(jù)醫(yī)囑完善術(shù)前行各項(xiàng)檢查，囑術(shù)前禁食12h，禁水6h。絕對臥床休息。床頭抬高15°～30°。因術(shù)后病人需嚴(yán)格臥床，故術(shù)前訓(xùn)練病人床上活動(dòng)（進(jìn)食、大小便等），以及術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)等。嚴(yán)密監(jiān)控血壓，防止血壓波動(dòng)太大造成再次出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查情況和患者情況給予脫水、降顱壓、防止腦血管痙攣，實(shí)時(shí)給予抗感染治療；防止褥瘡相關(guān)護(hù)理等。

2.2.1 常規(guī)護(hù)理（1）體位 ?；颊咝g(shù)畢安返ICU病房，麻醉未清醒患者給予平臥位。保持呼吸道通暢，清醒患者給予床頭抬高15°～30°保證腦靜脈回流，減輕腦水腫。術(shù)后禁止大角度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，防止移植血管發(fā)生扭曲、牽拉等。（2）監(jiān)測生命體征。返回ICU后，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。給予吸氧，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者神志、瞳孔變化，對患者意識進(jìn)行評分，詳實(shí)記錄運(yùn)動(dòng)、感覺和各種反射變化。定時(shí)測體溫，準(zhǔn)確記錄24h出入量。特別要注重血壓。為增加腦灌注量，防止腦組織缺血缺氧，血壓最好維持在16.0～17.3kPa／10.7～12.0kPa（120～130mmHg／80～90mmHg）。（3）及時(shí)吸痰，防止肺部感染。部分患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)較重，間斷嘔吐。注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免嘔吐物誤吸。（4）每日做1～2次口腔護(hù)理。（5）留置導(dǎo)尿管的要做會(huì)陰清洗以及膀胱沖洗，觀察導(dǎo)尿管中尿液顏色、性質(zhì)。長期留置導(dǎo)尿管可能出現(xiàn)管壁絮狀物沉積；病情較重的或者長期處于消耗狀態(tài)的病人可能出現(xiàn)尿色深等。（6）妥善固定引流管，防止扭曲、打折造成引流不暢等。（7）飲食與排便護(hù)理?；颊咔逍训?天給予流食，有意識障礙者鼻飼流食。神經(jīng)外科病人易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，每次鼻飼飲食前回抽觀察胃液形狀，及時(shí)給予對癥處理。

2.2.2 切口觀察與護(hù)理（1）取材切口 。移植橈動(dòng)脈血管的切口包扎松緊適度，觀察傷口敷料情況，有無滲血、滲液。觀察皮溫、色澤、末梢循環(huán)情況，注意抬高取材肢體，緩解水腫。（2）頭部切口和頸部切口。嚴(yán)格按照神經(jīng)外科切口進(jìn)行護(hù)理，注意敷料顏色及引流液顏色、量及波動(dòng)情況，做好詳細(xì)記錄。注意及時(shí)更換傷口敷料等。另外，嚴(yán)密觀察顱面部皮下走行的移植血管搏動(dòng)情況，切記活動(dòng)幅度不能太大或活動(dòng)過多，謹(jǐn)防吻合血管撕裂損傷。與此同時(shí)，合理用藥，預(yù)防移植血管痙攣、吻合口瘺、血栓形成、壞死、繼發(fā)感染等。護(hù)理過程中如發(fā)現(xiàn)患者肢體功能障礙時(shí)，宜盡早報(bào)告主管醫(yī)生。

2.2.3 顱內(nèi)出血、腦缺血以及消化道出血的護(hù)理術(shù)中、術(shù)后抗凝藥物的常規(guī)使用，極易造成術(shù)后患者顱內(nèi)出血。所以術(shù)后ICU護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)中出血情況以及抗凝藥物的使用情況。術(shù)后24h內(nèi)每30min記錄1次患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，持續(xù)心電、指脈氧監(jiān)護(hù)。對于長時(shí)間麻醉未清醒或短暫清醒后發(fā)生意識障礙進(jìn)行性加重患者，應(yīng)告知主管醫(yī)生警惕顱內(nèi)出血的可能。

腦缺血是該類手術(shù)常發(fā)生的并發(fā)癥，這與術(shù)中血管阻斷時(shí)間、移植血管通常度密切相關(guān)。術(shù)后注意觀察有無頸動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失。采取持續(xù)低流量吸氧（2L／min），枕以冰袋以降低腦部溫度，定時(shí)給予甘露醇加地塞米松治療，增加腦灌注壓，改善腦供氧，同時(shí)嚴(yán)密檢測各項(xiàng)指標(biāo)。本組有1例64歲男性患者術(shù)中阻斷時(shí)間108min，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅱ級，采取上述護(hù)理措施3d后肌力恢復(fù)正常，術(shù)后16d行走出院。

復(fù)雜動(dòng)脈瘤搭橋血管重建術(shù)歷時(shí)長，創(chuàng)傷大，加上抗凝藥和激素的使用，術(shù)后要注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍所致的出血，術(shù)后常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍宜盡早進(jìn)食。本組有4例在手術(shù)后胃管內(nèi)抽出咖啡色胃液，大便隱血試驗(yàn)陽性，給予胃黏膜保護(hù)劑并持續(xù)胃腸減壓、禁食等處理得以糾正。

2.3 出院健康指導(dǎo)及隨訪 為防止搭橋血管血栓的形成，出院后仍需長時(shí)間口服抗凝藥物。建立隨訪檔案管理，通過信息定期隨訪加強(qiáng)雙方聯(lián)系，對于個(gè)別患者還需上門隨訪，盡可能詳細(xì)了解患者恢復(fù)情況。書面給患者介紹服藥注意事項(xiàng)，飲食方面囑病人盡量低脂、低鹽、易消化飲食，少食含維生素K高的蔬菜。避免飲酒、劇烈或危險(xiǎn)動(dòng)作而引發(fā)外傷出血。另外，囑按時(shí)回醫(yī)院定期復(fù)診。

3 小結(jié)

搭橋血管重建技術(shù)主要并發(fā)癥之一是搭橋血管閉塞。究其原因［8］：移植血管痙攣、吻合口瘺或狹窄、移植血管內(nèi)膜損傷等而致搭橋血管分布區(qū)腦缺血，最后造成病人死亡。顱腦全麻術(shù)后4～6h患者意識應(yīng)逐漸清醒，此時(shí)進(jìn)行Glassgow評分、肢體活動(dòng)以及各項(xiàng)生命指標(biāo)監(jiān)控，使得各種并發(fā)癥能早發(fā)現(xiàn)、早處理。做好圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，也是確保手術(shù)成功，提高病患生存質(zhì)量不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

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