預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在急性白血病患者大劑量化療后并發(fā)侵襲性肺部真菌病的應(yīng)用

李蘭花 李秋環(huán) 冀學(xué)斌

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科，山東 濟(jì)南250012）

急性白血病經(jīng)化療誘導(dǎo)緩解后的治療策略對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存至關(guān)重要，大劑量化療對(duì)于提高患者無(wú)病生存率和長(zhǎng)期生存率的意義已得到充分肯定［1］。由于大劑量化療導(dǎo)致的骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏、廣譜抗生素及激素的應(yīng)用等，化療后出現(xiàn)真菌感染的患者逐年增多［2］，其中，侵襲性肺部真菌?。↖nvasive pulmonary fungal disease，IPFD）可 達(dá)80.4%［3］。由于IPFD患者發(fā)病時(shí)缺乏典型的臨床表現(xiàn)，病原菌及感染部位的不易確定性，且病死率高，給臨床診斷與護(hù)理帶來(lái)一定困難。我們對(duì)105例緩解期大劑量化療并發(fā)IPFD患者采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺部真菌病發(fā)病率及病死率明顯下降?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月-2013年5月緩解期的急性白血病且進(jìn)行大劑量鞏固治療的86例患者。2013年6月-2014年6月開(kāi)始使用大劑量化療后，用侵襲性肺部真菌病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，共105例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，男62例，女43例，平均年齡（52.7±3.4）歲。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患者36例，急性髓性白血病（AML）59例，慢粒急變10例，平均住院天數(shù)（25.5±3.6）d。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照FAB分型，流式細(xì)胞術(shù)免疫分型及染色體核型分析。所有患者均在知情同意下行大劑量鞏固治療。實(shí)施前后患者一般情況、化療方案、化療療程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 侵襲性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）解讀［4］。

1.3 大劑量化療患者侵襲性肺部真菌病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的設(shè)計(jì) 本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表參照湯屹等［1］報(bào)道的急性白血病大劑量化療后并發(fā)IPFD的危險(xiǎn)因素，結(jié)合作者多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成，經(jīng)血液科醫(yī)療及護(hù)理專家審核，進(jìn)行小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)，制訂出相關(guān)條目。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容如下。

1.3.1 高危因素（1）住院天數(shù)＞14d。（2）使用含激素的聯(lián)合化療方案。（3）廣譜抗生素使用＞7d。（4）中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間＞5d。（5）合并全身性疾病如糖尿病。（6）體內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管。

1.3.2 癥狀體征（1）不明原因的發(fā)熱，體溫≥38.5℃。（2）咳嗽、咳痰，咳白色黏痰或伴粘絲樣改變。（3）有胸痛、胸悶、咯血樣癥狀。（4）胸悶、憋氣、血氧飽和度＜90%。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（1）有典型的肺部影像學(xué)改變。（2）缺乏實(shí)驗(yàn)室和微生物學(xué)及病理診斷。根據(jù)對(duì)疾病危險(xiǎn)度的不同，分別給出1、2、3分，即分值越高，危險(xiǎn)性越大。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用 責(zé)任護(hù)士從患者化療開(kāi)始，每天一次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在得分欄內(nèi)填寫(xiě)所得分值，總分15分。根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)分結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。風(fēng)險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)1～5分，低度風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)度Ⅱ級(jí)6～10分，中度風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)度Ⅲ級(jí)11～15分，高度風(fēng)險(xiǎn)。由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)得分及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施進(jìn)行審核復(fù)評(píng)，及時(shí)對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整。見(jiàn)表1。

表1 IPFD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.5 評(píng)價(jià)方法 比較預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施實(shí)施前后IPFD的發(fā)生率及病死率，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013年6月-2014年6月105例大劑量化療患者，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1～5分62例，3例擬診IPFD；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6～10分27例，9例擬診為IPFD，經(jīng)預(yù)防性抗真菌治療及實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，全部治愈出院；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估11～15分16例，9例擬診斷為IPFD，治愈6例，好轉(zhuǎn)2例，死亡2例。IPFD發(fā)生率與死亡率明顯低于實(shí)施前，差異有顯著意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者IPFD發(fā)生情況 例（%）

3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.1 風(fēng)險(xiǎn)度Ⅰ級(jí)患者（1）警示標(biāo)志：病人床尾懸掛醒目粉紅色標(biāo)示，各班護(hù)士床旁認(rèn)真交班，將采取的護(hù)理措施及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中，責(zé)任組長(zhǎng)每天審核并及時(shí)調(diào)整。（2）嚴(yán)格病區(qū)環(huán)境管理、重視健康宣教：加強(qiáng)床單位的消毒管理及個(gè)人、家屬的衛(wèi)生指導(dǎo)；注意進(jìn)食新鮮食物，勿進(jìn)霉變及隔夜食物。病室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)，室內(nèi)所有物品均使用1∶1 000含氯消毒劑擦拭，每天行紫外線空氣消毒。鮮花與植物易攜帶霉菌，室內(nèi)嚴(yán)禁擺放。（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生：手是傳播細(xì)菌的媒介，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法是最基本及有效減低交叉感染的措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握洗手指征，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，嚴(yán)防交叉感染的發(fā)生。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：每天使用3%～5%的碳酸氫鈉溶液飯前飯后漱口，創(chuàng)造口腔的堿性環(huán)境，抑制真菌生長(zhǎng)。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)正確的漱口方法，即鼓起雙腮使漱口液與口腔黏膜充分接觸并在口腔內(nèi)保留5～6min后吐出，不應(yīng)用清水馬上漱口。（5）及時(shí)正確留取痰標(biāo)本：具體做法按黃麗君等報(bào)道［5］：晨起后囑患者先用2%碳酸氫鈉液漱口，再用無(wú)菌生理鹽水漱口，然后深呼吸，盡力咳出氣管深部的痰液，第l及第2口棄去，將第3口痰吐入無(wú)菌培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，立即送驗(yàn)。在為患者留取標(biāo)本時(shí)，戴一次性手套進(jìn)行自我防護(hù)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)度Ⅱ級(jí)患者（1）警示標(biāo)志：病人床尾懸掛醒目黃色標(biāo)示，各班護(hù)士床旁交接，將采取的護(hù)理措施及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中，護(hù)士長(zhǎng)每天審核并及時(shí)調(diào)整。（2）保護(hù)性隔離措施：病人住單人病房，做好房間的通風(fēng)及床單位的消毒管理，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、病情觀察等措施。（3）第一時(shí)間預(yù)防性使用抗真菌藥：及時(shí)與醫(yī)生溝通，預(yù)防性使用抗真菌藥物，加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察及處理。（4）正確霧化吸入：如有痰液，及時(shí)給予兩性霉素B加無(wú)菌注射用水霧化吸入，1～2次／d，每次20～30min。病情危重者可采用半臥位，床頭抬高50°～70°［6］。霧化后鼓勵(lì)患者有效咳痰，護(hù)士協(xié)助翻身扣背，促使痰液排出，確保呼吸道通暢。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)度Ⅲ級(jí)患者（1）警示與隔離：將患者安置在帶有層流床的單人房間，床尾掛紅色醒目警示標(biāo)示。室內(nèi)所有物品均使用1∶500含氯消毒劑擦拭，病人的床單、衣物、被服高壓消毒，隔日更換。按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》每周對(duì)室內(nèi)空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員的雙手進(jìn)行采樣，以達(dá)到凈化標(biāo)準(zhǔn)。（2）成立特護(hù)小組：由工作8年以上的護(hù)士任組長(zhǎng)，依據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果及病人的癥狀、體征制定動(dòng)態(tài)化的護(hù)理方案，護(hù)士長(zhǎng)全程參與，及時(shí)調(diào)整。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理：及時(shí)與患者及家屬建立有效的溝通，積極配合治療。（4）及時(shí)留取痰及血標(biāo)本，并追蹤結(jié)果與醫(yī)生溝通，做好適時(shí)有效的處理。（5）繼續(xù)抗真菌藥物治療，做好不良反應(yīng)的防范及對(duì)癥處理。

4 討論

IPFD病死率高，與未能早期診斷密切相關(guān)。由于IPFD的臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查需要一定時(shí)間，臨床上難以早期確診［7］，這就要求醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)真菌感染的警惕性，在治療策略上應(yīng)由原來(lái)的經(jīng)驗(yàn)性治療更提前一步，進(jìn)行預(yù)防性治療。在護(hù)理層面上，應(yīng)由原來(lái)的常規(guī)護(hù)理進(jìn)化為對(duì)患者的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為指導(dǎo)，在對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素、誘因、癥狀、治療等充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，預(yù)先制訂最佳的護(hù)理方案，并采取先預(yù)防后治療的原則，使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)意識(shí)與所積極主動(dòng)采取的防范措施，能對(duì)護(hù)理質(zhì)量起到明顯的保障和促進(jìn)作用。本組病例中，護(hù)士自制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并及時(shí)與醫(yī)生交流，根據(jù)不同的分值，采取不同的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，并在第一時(shí)間進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療，IPFD的發(fā)生率及病死率大大下降。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用，可以對(duì)高危人群提供更多的關(guān)注，制定有針對(duì)性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，對(duì)改善患者的長(zhǎng)期生存，提高病人的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，有非常顯著的效果。同時(shí)，也對(duì)低年資護(hù)理人員由于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，護(hù)理危重病人抓不到重點(diǎn)的現(xiàn)象，提供了一種新的觀察、護(hù)理模式，使她們能在工作中做到有章可循，更好地完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

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