經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床觀察與護(hù)理

黃莉燕 梁秋梅 陸彬 李秋萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧530021）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是由于各種感染和非感染因素引起的機(jī)體對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的全身反應(yīng)，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）［1-2］。在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)實(shí)踐中，盡管醫(yī)生遵守?zé)o菌操作和術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療，但術(shù)后仍有急性SIRS發(fā)生，甚至有的患者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救［3］，因此，要重視SIRS，加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理，及早采取干預(yù)措施，預(yù)防其向MODS發(fā)展。我們科2011年1月-2014年5月為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的患者實(shí)施PCNL術(shù)發(fā)生SIRS患者99例，經(jīng)有效的臨床觀察與護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者99例，其中男51例，女48例，年齡17～70歲，平均年齡51歲。SIRS診斷均符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重疾病會(huì)聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，見(jiàn)表1。即符合表1中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的體征。本組患者術(shù)前合并尿路感染58例，基礎(chǔ)疾病32例（其中，糖尿病16例，急性腎功能衰竭16例），術(shù)前無(wú)合并尿路感染及其他基礎(chǔ)疾病9例?；颊呷朐壕槟虺Ｒ?guī)及中段尿培養(yǎng)加藥敏，尿培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素治療3～7d，尿檢查陰性后再進(jìn)行手術(shù)治療，本組患者術(shù)前30min均靜脈點(diǎn)滴抗生素。

表1 1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重疾病會(huì)聯(lián)席會(huì)議診斷SIRS標(biāo)準(zhǔn)

1.2 結(jié)果 本組患者術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生SIRS 70例，術(shù)后72～96h內(nèi)發(fā)生的SIRS 29例。SIRS發(fā)生情況及預(yù)后，見(jiàn)表2。

表2 SIRS發(fā)生情況及預(yù)后 例

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，了解患者心理狀態(tài)。是否有尿路感染，結(jié)石大小、結(jié)石的部位、性別等。協(xié)助完善血、尿、心電圖、肺部的檢查。做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑備皮，配血，抗生素皮試，告知患者術(shù)前12h禁食4h禁飲，術(shù)前晚予磷酸鈉鹽口服溶液100mL配1 000mL溫開(kāi)水口服，急性腎功能衰竭的患者術(shù)前晚予0.2%的肥皂水1 000mL灌腸，以清潔腸道。做好個(gè)人衛(wèi)生，更衣等。參與醫(yī)生的術(shù)前討論，了解患者術(shù)前檢查的完善情況及配合，術(shù)前及術(shù)后要特別關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)。

2.1.2 治療尿路感染 本組患者術(shù)前合并尿路感染58例，囑患者多飲水（限入水量的患者除外），保持每日尿量在2 000mL以上，以達(dá)到稀釋尿液、預(yù)防尿路感染的目的。遵醫(yī)囑予有效的抗生素治療3～7d，待尿檢查陰性后再行手術(shù)治療。

2.1.3 治療基礎(chǔ)疾病 有糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者更易因感染發(fā)生膿毒血癥［7］。指導(dǎo)本組16例糖尿病患者合理飲食，多食綠色蔬菜，進(jìn)食高碳水化合物、低脂肪飲食，忌甜食、戒煙酒，配合使用胰島素，將血糖控制在正常范圍內(nèi)或接近正常范圍。急性腎功能衰竭16例患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理安排每日膳食中蛋白質(zhì)的攝入量。配合血透或逆行插管，待血肌酐降至500μmol／L以下再行手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者術(shù)后返回病房時(shí)與手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師做好交接班工作，了解患者術(shù)中的情況，包括生命體征、出入量等。責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)療查房，向主管醫(yī)生了解患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌注壓、殘余結(jié)石等情況，評(píng)估SIRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。胃腸功能恢復(fù)后，及時(shí)合理指導(dǎo)飲食，以提高抵抗力。糖尿病患者予糖尿病飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)或接近正常范圍。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè)及SIRS的觀察 嚴(yán)密觀察SIRS，包括表1中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征［4］。觀察患者的手指甲床顏色、肢端溫度及有無(wú)口唇紺紫等。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，直至生命體征及患者血氧飽和度平穩(wěn)。體溫監(jiān)測(cè)在臨床上常容易被忽略，但對(duì)于此類手術(shù)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)體溫異常，避免造成不良后果的發(fā)生［6］，術(shù)后3d內(nèi)每天測(cè)量體溫4次。術(shù)后鼻導(dǎo)管中心吸氧24h，氧流量2～3L／min，以提高血氧含量，改善呼吸功能。并遵醫(yī)囑予降溫或保暖及常規(guī)使用抗生素抗感染治療。對(duì)進(jìn)展為感染性休克的患者，根據(jù)術(shù)后血、尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素的基礎(chǔ)上加用地塞米松聯(lián)合抗感染及多巴胺升壓等對(duì)癥處理。

2.2.3 加強(qiáng)腎造瘺管及尿管的護(hù)理 充分、有效地引流是防止腎內(nèi)壓力升高、有效降低感染發(fā)生的重要措施。保持腎造瘺管及尿管的通暢，妥善固定腎造瘺管及尿管，防止腎造瘺管及尿管受壓、打折 、脫落及血塊、結(jié)石、脫落的組織堵塞管腔，導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高。密切觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，以了解腎功能恢復(fù)和出血的情況。在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者多飲水，增加尿量，起到自我沖洗泌尿系的作用。每周更換引流袋，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。予留置尿管的患者每日上、下午清洗尿道外口，保持尿道外口的清潔。

2.2.4 留置雙J管護(hù)理 告知患者多飲水，保持每日尿量在2 000mL以上，勤排尿，不能憋尿。留置雙J管期間，需注意勿劇烈活動(dòng)及下蹲，勿做腰部伸展活動(dòng)，以免引起雙J管的移位［7］。1例患者住院期間由于不遵醫(yī)囑活動(dòng)，雙J管上段掉至輸尿管，出現(xiàn)血尿、發(fā)熱，經(jīng)重新放置雙J管后第2天血尿、發(fā)熱癥狀緩解。本組患者出院后留置雙J管期間，無(wú)不適主訴，并能按時(shí)回醫(yī)院拔除雙J管。

3 小結(jié)

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、SIRS的觀察及腎造瘺管、尿管和雙J管的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常并盡早采取有效的措施，是救治PCNL術(shù)后SIRS成功的關(guān)鍵。

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