嬰幼兒復(fù)合型先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理

雪寧 張燕花730000蘭州大學(xué)第二醫(yī)院CICU

嬰幼兒復(fù)合型先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理

雪寧 張燕花
730000蘭州大學(xué)第二醫(yī)院CICU

復(fù)合型先天性心臟病指患者并存兩種或兩種類型以上需要治療的心血管病變或畸形。不少復(fù)合型先天性心臟病患者，因其心血管的復(fù)雜畸形或肺充血嚴(yán)重而處于高度危重狀態(tài)，多數(shù)需在嬰幼兒期及時手術(shù)且術(shù)后護(hù)理具有特殊性，為提高術(shù)后監(jiān)護(hù)質(zhì)量和減少并發(fā)癥，對2013年1-10月收治24例嬰幼兒復(fù)合型先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

嬰幼兒；復(fù)合型；先心?。恍g(shù)后護(hù)理

臨床資料

本組患者24例，男16例，女8例，年齡1～3歲，平均（18±2）個月，體重6.2～15 kg，平均（9.3±2.2）kg。術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、X線胸片和心臟三維及彩色多普勒超聲心動圖檢查確診。先天性心臟病的復(fù)合類型：房間隔缺損（ASD）合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）8例、合并室間隔缺損（VSD）6例、合并VSD+PDA 3例，VSD合并PDA 5例，肺動脈瓣狹窄（PS）伴PDA 2例。肺動脈高壓20例。術(shù)前有中、重度營養(yǎng)不良6例，反復(fù)呼吸道感染史15例，心衰7例，呼吸機(jī)輔助通氣1例。

方法：24例均在低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行1期根治術(shù)，體外轉(zhuǎn)流時間平均（96.1±25.4）min，主動脈阻斷時間平均（60.2±12.7）min。術(shù)后均入監(jiān)護(hù)室，氣管插管接drager呼吸機(jī)。

結(jié)果：本組術(shù)后機(jī)械通氣時間21～84 h，平均48.4 h。24 h內(nèi)撤機(jī)5例，48 h內(nèi)撤機(jī)9例，≥48 h撤機(jī)10例。1次撤機(jī)成功18例，2次撤機(jī)成功5例，3次撤機(jī)成功僅1例。24例中死亡1例，主要原因為嚴(yán)重低心排。肺高壓危象2例；呼吸機(jī)依賴6例，經(jīng)采取措施后均治愈。術(shù)后住ICU時間5～24 d。術(shù)后第1、3、6個月定期隨訪，無殘余分流。

術(shù)前護(hù)理

術(shù)前ICU護(hù)士常規(guī)行術(shù)前訪視，了解基本情況、手術(shù)相關(guān)事宜及各項檢查結(jié)果，引導(dǎo)家長配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

在加強(qiáng)營養(yǎng)的同時，常規(guī)靜脈滴注一個療程極化液以提高心臟貯備，改善心肌功能，增加心肌糖原儲存。對于伴隨心衰癥狀者，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；心功能好轉(zhuǎn)至NYHAⅡ級或更好后手術(shù)。

對于肺部感染者，術(shù)前常規(guī)給予抗生素靜脈滴注，必要時行痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素。加強(qiáng)肺功能鍛煉，訓(xùn)練其做深呼吸、咳嗽，提高肺泡的氧分壓，給予間斷吸氧。

術(shù)后護(hù)理

呼吸功能的檢測和處置：嬰幼兒氣管、肺發(fā)育尚未成熟，術(shù)前體外循環(huán)時間長，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間久等因素易出現(xiàn)術(shù)后呼吸功能不全。同時，由于復(fù)合型先心病患者肺充血嚴(yán)重，肺高壓患者比例高（本組約83％），可能誘發(fā)肺動脈高壓危象[2]。故加強(qiáng)呼吸道管理至關(guān)重要。①嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、預(yù)防醫(yī)源性感染：長時間呼吸機(jī)輔助呼吸、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的原因。吸痰過程定期對氣道分泌物進(jìn)行微生物學(xué)檢查，以便合理應(yīng)用抗生素。每24 h更換呼吸機(jī)管道及濕化水，加強(qiáng)管道清洗和消毒。②加強(qiáng)胸部物理治療：每2 h變換體位，叩背和氣管內(nèi)吸痰，使分泌物排出以保持氣道通暢。吸痰動作要輕柔，每次時間10～15 s，同時嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸和SpO2，發(fā)現(xiàn)異常立即停止。撤機(jī)后對咳嗽能力差的患兒可在每次吸痰時按壓胸骨上凹，刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰。③加強(qiáng)氣道的濕化和溫化：由于氣管插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主氣管的纖毛運動減弱，影響分泌物的排出，故須對氣道進(jìn)行濕化和溫化，保持吸入氣體的溫度35～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。對撤機(jī)后痰多不易吸出的患兒給予持續(xù)溫濕化面罩給氧，同時予靜脈應(yīng)用沐舒坦或霧化吸入，稀釋痰液。本組肺部感染12例（患兒出現(xiàn)體溫變化，咳嗽，痰量增多，痰液色黃黏稠）、肺不張（心臟術(shù)后易發(fā)生左下肺葉不張，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱，胸部X線片可診斷）采取上述護(hù)理措施后均治愈。

心功能監(jiān)測與處置：①及時處理心律失常：手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、血容量不足以及患兒術(shù)后容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等均可導(dǎo)致心律失常，影響心臟功能。20例均出現(xiàn)不同類型心律失常。嚴(yán)密的心功能監(jiān)測，有助于了解患兒術(shù)后心功能狀況，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，術(shù)后患兒監(jiān)測血常規(guī)及血生化全項3～5 d，便于及時進(jìn)行有效的干預(yù)和處理。②控制液體輸入量：在保證水電解質(zhì)及酸堿平衡的情況下，液體寧少勿多，因為術(shù)后心臟正處于充血水腫期，肺泡的通透性也降低，如液體輸入過多過快都易造成心臟負(fù)荷加重，肺組織水腫[小兒入液量一般2～4mL/（kg·h）]。特別是用血管活性藥物時更應(yīng)注意速度，不能時快時慢，為保持血壓的穩(wěn)定應(yīng)按醫(yī)囑均勻持續(xù)微量泵泵入。③密切觀察尿量的變化：術(shù)后＜0.5mL/（kg·h）被認(rèn)為是少尿，要給予補(bǔ)充膠體和血管活性藥物。期間須密切觀察尿量變化，尤其是在快速輸入膠體液后觀察尿量有無增加及其他變化并及時通知醫(yī)生。④維持有效循環(huán)，保證各靜脈通路暢通：對術(shù)后血壓極不穩(wěn)定，靠增加較大劑量兒茶酚胺類藥物及膠體入量維持循環(huán)者必須建立2條以上的深靜脈通路，保證其暢通，定時抽回血。一路泵入正性肌力藥物，另一路泵入膠體液，保持其心房充盈壓低到能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽浚乐沟托呐叛烤C合征，必要時快速推入以維持其正常的血壓水平。

加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防呼吸機(jī)依賴：此類患兒術(shù)前發(fā)育較差，術(shù)后病情危重，患兒代謝處于高分解狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求更高[3]。長時間機(jī)械通氣影響正常進(jìn)食，所以術(shù)后營養(yǎng)支持很重要。術(shù)后盡早給予胃腸營養(yǎng)，營養(yǎng)液從稀到濃少量多次鼻飼喂入，每次喂入時間要＞20min，并密切觀察喂養(yǎng)耐受情況（如嘔吐、腹脹、腹瀉），并輔以靜脈營養(yǎng)。對不能耐受胃腸營養(yǎng)及中、重度營養(yǎng)不良者術(shù)后均應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)：小兒氨基酸0.5～2 g/（kg·d），脂肪乳劑0.5～2 g/（kg·d）從深靜脈24 h內(nèi)泵入，共用3～5 d。同時密切觀察有無皮疹、發(fā)熱、高脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生；定時監(jiān)測血糖。對因營養(yǎng)不良導(dǎo)致撤機(jī)困難者，除保證每天的熱量[209～251 J/（kg·d）以上]入量保持正氮平衡外，通過調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，以逐步建立自主呼吸，以免造成呼吸機(jī)依賴。但經(jīng)3次撤機(jī)成功1例。

結(jié)論

通過對24例復(fù)合型先心病嬰幼兒術(shù)后護(hù)理，認(rèn)為術(shù)后護(hù)理要點為加強(qiáng)呼吸道管理（吸痰時的嚴(yán)格無菌操作及拔管后的呼吸道管理），密切觀察患兒生命體征、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理低心排綜合征，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防呼吸機(jī)依賴。掌握并實施這些護(hù)理要點有助于降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率[4]。

[1]章毅英,朱衛(wèi)華,夏呈森,等.小兒復(fù)合型先天性心臟病的介入治療[J].浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2006,35（3）：327-330.

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表1 兩組健康教育前后的血壓比較（mmHg）

健康教育前后兩組患者保健知識得分比較：健康教育前得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），健康教育后得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

討論

原發(fā)性高血壓是一種多因素作用所致疾病，病程長、變化大。許多患者由于對高血壓病的錯誤認(rèn)識，存在著無癥狀就不服藥的情況。據(jù)統(tǒng)計，高血壓病患者能堅持規(guī)律性服藥并能控制血壓者僅16.8％[1]，有些患者長時間只服藥不監(jiān)測血壓，不了解血壓控制情況，有些患者只在血壓較高時或出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀時服藥，這些不正確的認(rèn)識和做法所造成的危害已經(jīng)超過高血壓病本身。高血壓病與不健康的生活方式或不利的物理環(huán)境及社會環(huán)境相關(guān)[2]，通過健康教育改變患者不良的生活方式，如吸煙、酗酒、高鹽飲食等，可降低交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺的分泌，使機(jī)體小動脈調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)正常，維持正常血壓。

表2 兩組健康教育前后保健知識得分比較（分）

本文資料顯示，原發(fā)性高血壓患者在藥物治療的同時配合健康教育，10 d后觀察組降壓效果和高血壓病健康知識的認(rèn)知度明顯高于對照組。充分說明了加強(qiáng)對高血壓病患者保健知識的健康教育，提高患者的認(rèn)知度，糾正不良心態(tài)、錯誤認(rèn)識以及不良生活習(xí)慣，使他們掌握高血壓病的預(yù)防保健知識和治療原則，增強(qiáng)自我保健意識，在原發(fā)性高血壓的治療中起著非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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Postoperative nursing of infantsw ith com p lex congenital heart disease

Xue Ning,Zhang Yanhua
DepartmentofCICU,the Second HospitalofLanzhou University 730000

Patients with complex congenital heart disease refers to the coexistence of two ormore types of cardiovascular or deformity disease in need of treatment.Many patientswith complex congenital heartdisease are in a highly critical state because of their complexity of cardiovascularmalformations or severe pulmonary congestion.Themajority needed operation timely in the infant period and postoperative nursing is special.In order to improve the quality of nursing and reduce postoperative complications,24 cases of infants with complex congenital heart disease of postoperative nursing were selected from January to October2013 and were summarized.

Infant；Complex；Congenitalheartdisease；Postoperativenursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.82