金伯華教授針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

金伯華教授針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)※

彭冬青1王俊霞2趙新雨2指導(dǎo)教師：金伯華2

【關(guān)鍵詞】金伯華；強(qiáng)直性脊柱炎；針刺；治療經(jīng)驗(yàn)

收稿日期(2015-01-25)

金伯華教授是北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科教授、主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，中國(guó)針灸專家講師團(tuán)教授，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，從醫(yī)60余載，任針?lè)ň姆ㄎ瘑T會(huì)主任委員，北京針灸學(xué)會(huì)顧問(wèn)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所客座教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生部學(xué)術(shù)顧問(wèn)，在多年針灸實(shí)踐中形成了“金氏針灸”的學(xué)術(shù)思想[1]。作為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家?guī)煶械茏?，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，試將金伯華教授針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)論述如下。

AS[2]是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點(diǎn)的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特點(diǎn)，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及四肢關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶、椎間盤(pán)的鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜增生，最終發(fā)展為骨性強(qiáng)直。中國(guó)現(xiàn)有AS患者近400萬(wàn)，AS發(fā)病率為0.3%[3]。西醫(yī)學(xué)目前以非甾體類抗炎藥、柳氮磺胺吡啶、腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素、雷公藤多苷等對(duì)癥治療為主，缺乏有效治療手段，不良反應(yīng)大，金伯華教授積60余年臨床經(jīng)驗(yàn)，研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及AS的治療[4]，以華佗夾脊、督脈溫針灸溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血榮筋、通經(jīng)活絡(luò)治療AS，具有標(biāo)本兼治、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。

AS的病性病位

1.中醫(yī)病機(jī)：AS屬于中醫(yī)“痹證”?！澳I痹”“骨痹”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”“腰痛”“大僂”等的描述與現(xiàn)代之AS頗多相似之處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“陽(yáng)氣者，開(kāi)合不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，行則僂附(俯)，筋將憊矣”。《素問(wèn)·痹論篇》曰：腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”清代張璐所著《張氏醫(yī)通·腰痛》曰：“寒濕流注于足少陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)，則為腰胯痛”等。金伯華教授認(rèn)為其病機(jī)為腎虛寒凝為主。

2.AS的經(jīng)絡(luò)定位：從經(jīng)脈角度來(lái)看，《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”。脊柱之為病，首應(yīng)責(zé)之于督脈，督脈為奇經(jīng)八脈之一，“貫脊屬腎”“挾脊抵腰中”，行于脊背正中，為“陽(yáng)脈之海”，總督一身陽(yáng)氣，通調(diào)十二經(jīng)之陰陽(yáng)。督脈空疏，而失于溫煦蒸化之功能，脊柱則失去護(hù)衛(wèi)溫養(yǎng)而疼痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人身之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛。”而《素問(wèn)·繆刺論》曰：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立已?！碧岢鯝S的定位應(yīng)為督脈和華佗夾脊穴。

3.中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：①腎虛寒濕證:腰、臀、胯疼痛、僵硬不舒，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，單側(cè)或雙側(cè)胯痛，疼痛以冷痛為主，畏寒喜暖，甚則腰脊僵直或變形，疼痛陰雨潮濕天加重，行走、坐臥不能，舌苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)，尺弱。②腎虛血瘀證:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，牽及膝腿痛或酸軟無(wú)力，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。舌脈：舌暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。

治療方法

患者俯臥位針刺華佗夾脊穴、督脈，溫針或加灸。選蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司制造的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺。1.5～2寸(型號(hào)0.3 mm×40 mm或0.3 mm×50 mm)針沿T1～L5患病脊突旁開(kāi)1寸華佗夾脊穴對(duì)刺1.2～1.5寸，每次取6～8對(duì)夾脊穴，針尖向脊柱方向與后背成45°透刺，針下碰到骨膜障礙后緩慢提插，令患者感覺(jué)針處酸脹得氣，直至針感強(qiáng)烈，將針留在適宜深度。大椎、至陽(yáng)、筋縮、命門、壓痛脊突間隙溫針灸，腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、八髎加灸盒；配穴取外周關(guān)節(jié)受累的關(guān)節(jié)周圍局部取穴，如影響下肢者針環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、太溪、昆侖，或氣沖、髀關(guān)、伏兔、血海、足三里、絕骨，兩組穴位交替運(yùn)用，每次治療25 min，每周治療3次。腎虛血瘀型每周拔罐放血1次，余治療同前。3個(gè)月為1個(gè)療程。

取穴特點(diǎn)：華佗夾脊穴，晉代葛洪的《肘后備急方》記載：“華佗治霍亂已死，上屋喚魂，又以諸治皆至，而猶不瘥者。捧病人腹臥之，伸臂對(duì)以繩度兩頭，肘尖頭依繩下夾背脊大骨穴中，去脊各1寸”。提出夾脊穴為脊柱旁開(kāi)1寸。唐代孫思邈《千金要方》有：“夾脊骨兩邊相去各一寸半，灸一百壯”;清代廖潤(rùn)鴻的《針灸集成》載：“夾脊穴治霍亂轉(zhuǎn)筋。令病者合面臥，伸兩手著手，以繩橫牽而肘尖，當(dāng)脊間繩下，兩旁相去各一寸半，所灸百壯，無(wú)不瘥者，此華佗法”。亦可支持夾脊旁各1寸?！夺t(yī)心方》卷二引《華佗針灸經(jīng)》說(shuō)：“凡諸椎夾脊相去一寸也”，為左右相去1寸，單側(cè)為5分即0.5寸，后人所傳的夾脊5分定位即從此而來(lái)。1955年承淡安先生著《中國(guó)針灸學(xué)》，將此穴位置予以確定并且正式命名為“華佗夾脊”，“自第一胸椎以下至第五腰椎為止，每穴從脊中旁開(kāi)5分，左右共34穴”。此后全國(guó)高等中醫(yī)藥院校各版本《針灸學(xué)》教材、《腧穴學(xué)》及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化腧穴定位，夾脊穴皆遵此說(shuō)。唯1974年上海中醫(yī)學(xué)院主編《針灸學(xué)》中[7]，夾脊穴定位是“自第一頸椎至第五腰椎，每椎棘突旁開(kāi)0.5～1寸；第一骶椎至第四骶椎兩旁?shī)A脊穴，可以八髎穴代之”。

金伯華教授臨床取華佗夾脊，調(diào)理督脈病變，治療AS，遵循旁開(kāi)1寸，向脊柱方向斜刺。①根據(jù)患者病情需要，AS患者脊柱突起、側(cè)彎、強(qiáng)直，骨橋形成、竹節(jié)樣改變，脊柱旁開(kāi)0.5寸多為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，難以針刺。②根據(jù)臨床治療需要，針尖為激發(fā)經(jīng)氣的部位，針尖所朝的方向?qū)﹄蜓ń?jīng)氣的傳導(dǎo)和針刺的療效都起決定性作用，因而針刺方向是針刺技術(shù)的重要組成部分。針刺方向在得氣、循經(jīng)感傳、腧穴主治中起關(guān)鍵的作用，從而影響到針刺的效果。AS患者華佗夾脊穴脊柱旁開(kāi)1寸可以45°深刺1.5～2寸，針尖刺向患病脊突，調(diào)整脊柱病變，療效顯著。

典型病例

患者某，男，16歲。就診日期：2013年9月18日。主訴：雙下肢疼痛3年余，以髖及膝關(guān)節(jié)為主?，F(xiàn)病史：初起雙髖關(guān)節(jié)酸痛逐漸加重3年，膝關(guān)節(jié)摔傷后疼痛1年余，活動(dòng)翻身均受限，畏風(fēng)畏寒，行走后減輕，右側(cè)關(guān)節(jié)彈響，納差。查體：舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈滑數(shù)。體重40 kg。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白(CRP)17 mg/L，HLAB27(+)，肌酐(Cr) 67μmol/L，血沉49mm/h。CT：雙骶髂關(guān)節(jié)面不規(guī)整，膝關(guān)節(jié)MR：右膝關(guān)節(jié)腔積液，內(nèi)側(cè)半月板后角浸出，外側(cè)半月板前后角退行性改變。西醫(yī)診斷：①幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎？②強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證；證候診斷：寒邪侵襲，筋脈失養(yǎng)。

治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血榮筋。

選穴。1組：絕骨，陽(yáng)陵泉，足三里，內(nèi)外膝眼，鶴頂，邁步，局部阿是穴；2組：華佗夾脊穴胸3~6，腰陽(yáng)關(guān)，命門，大腸俞，次髎，居髎，至陽(yáng)。兩組交替針刺。

復(fù)診日期(第1次)：2013年9月25日。確診為AS，針治后較前好轉(zhuǎn)，可自行翻身，頸項(xiàng)僵硬，查胸腰部，腰椎脊突隆起，輕度板狀腰，乏力減輕。急則治標(biāo)，先針髂、膝，緩則治本，治腰椎，針太溪、局部阿是穴齊刺，氣沖，沖門，髀關(guān)，伏兔，陽(yáng)陵泉，足三里，內(nèi)外膝眼，居髎，邁步。中藥湯劑：桑寄生12 g，川續(xù)斷12 g，狗脊12 g，片姜黃15 g，秦艽12 g，骨碎補(bǔ)15 g，鳳仙草15 g，補(bǔ)骨脂15 g，獨(dú)活12 g，杜仲15 g，牛膝20 g，黃精20 g，熟地黃15 g，雞血藤30 g，青風(fēng)藤12 g，海風(fēng)藤12 g，高良姜10 g，萊菔子12 g，杏仁10 g。

復(fù)診日期：2013年10月18日。2次后減輕，6次后骶髂關(guān)節(jié)疼痛消失，納香，體重增加5 kg，T4～6、L4～S1酸痛乏力，髂后上棘疼痛。針刺華佗夾脊穴T3~6，腰陽(yáng)關(guān)，命門，大腸俞，次髎，居髎，至陽(yáng)。

復(fù)診日期：2013年12月8日。經(jīng)查血沉6 mm/h，CRP 13.51 mg/L，Cr 55 μmol/L正常，均改善，體重上升7.5 kg，現(xiàn)體重47.5 kg。

復(fù)診日期：2014年1月17日腰腿疼痛消失，休息3周后，旅游、爬山等無(wú)不適，髖關(guān)節(jié)疼痛，針后緩解。

復(fù)診日期：2014年3月5日回東北老家后體重增加3 kg(共增加13 kg；現(xiàn)53 kg，身高從160 cm增加到168 cm)，偶發(fā)疼痛，畏寒，舌紅苔薄黃。脊柱活動(dòng)度、臀地距、胸廓活動(dòng)度、Schorber試驗(yàn)均恢復(fù)正常。

按：金伯華教授首先通過(guò)患者癥狀體征(髖關(guān)節(jié)酸痛、腰椎脊突隆起、板狀腰)，結(jié)合影像學(xué)雙骶髂關(guān)節(jié)面不規(guī)整及CRP、HLAB27(+)診斷為AS。患者畏風(fēng)畏寒，納差，屬寒凝筋脈，治療以溫經(jīng)散寒為主，針灸并用。久病陰陽(yáng)經(jīng)脈俱虛，則針灸取穴背面督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、華佗夾脊及前面脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)，均需調(diào)整，前后輪流針刺；急則治標(biāo)，先針髂、膝，緩則治本，治腰椎，針太溪、局部阿是穴齊刺，標(biāo)本兼治。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療，臨床治愈。

參考文獻(xiàn)

[1]金伯華.金氏針灸臨床精粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:134-140.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).強(qiáng)直性脊柱炎診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(8)：557-559.

[3]韓榮，田慧中，譚俊銘，等.強(qiáng)直性脊柱炎綜合治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013：1-13.

[4]金伯華.金伯華痹證治驗(yàn)集[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2005:134-140.

[5]王承德，沈丕安，胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：145.

[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：135.

[7]上海中醫(yī)學(xué)院.針灸學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1974.