高血壓腦出血術(shù)后再出血的多因素分析及護(hù)理對策

彭敬福

湖北石首市疾病預(yù)防控制中心健康管理中心 石首 434400

高血壓腦出血術(shù)后再出血的多因素分析及護(hù)理對策

彭敬福

湖北石首市疾病預(yù)防控制中心健康管理中心 石首 434400

高血壓腦出血；術(shù)后再出血；多因素分析；護(hù)理對策

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-01來我院神經(jīng)外科住院治療的200例高血壓腦出血患者，男110例，女90例；高血壓史3～15年，平均（8.8±1.2）年；年齡65～85歲，平均（70.2±1.3）歲；分為對照組166例，觀察組34例，2組一般資料見表1。112例患者在手術(shù)過程中將血腫徹底清除，余88例未能完全清除。

1.2 治療方法 患者入院后先詢問病史并行影像學(xué)檢查，如為高血壓腦出血則立即行甘露醇脫水降顱壓、降血壓及其他對癥治療。然后根據(jù)影像學(xué)顯示的血腫所處的位置、大小、患者發(fā)病時間、一般狀況及血腫增長速度等情況決定是否采取手術(shù)治療。200例患者的影像學(xué)檢查示均病情嚴(yán)重需手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)患者個人病情不同決定。

1.3 評價指標(biāo) 分別對年齡、GCS評分、術(shù)前及術(shù)后血壓、血糖、出血量、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后24h收縮壓及舒張壓等可能影響患者術(shù)后再出血的因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；將所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行相關(guān)性分析和應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)計軟件進(jìn)行回歸分析，對P＜0.05的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic分析。

表1 2組患者臨床資料對比

2 結(jié)果

2.1 對34例高血壓腦出血患者再次出血的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行單因素分析 從統(tǒng)計結(jié)果看，觀察組患者手術(shù)后血壓不穩(wěn)、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)中止血情況、血腫位置、凝血機(jī)制五項(xiàng)指標(biāo)的OR值偏大，可視為高血壓腦出血患者術(shù)后再次發(fā)生腦出血的風(fēng)險因素（見表2）。

表2 觀察組患者再次腦出血的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行單因素分析

表3 觀察組患者再次腦出血的相關(guān)風(fēng)險因素多因素非條件分析

3 討論

3.1 高血壓腦出血的治療措施 高血壓腦出血往往來勢兇猛，若診治不及時很容易遺留有嗆咳、呃逆、言語不清等后遺癥，嚴(yán)重者可危及患者生命［1］。目前主要是內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療通常是行甘露醇脫水降顱壓，應(yīng)用降壓藥物將血壓控制在安全范圍，同時給予其他對癥支持治療［2］。外科治療主要是解除顱內(nèi)血腫對周圍組織的壓迫并降低顱內(nèi)壓。對于腦出血量少、癥狀不明顯的患者可首選內(nèi)科治療，而對于出血量大、病情重的患者在條件合適時應(yīng)立即行手術(shù)治療。

3.2 再出血原因 高血壓腦出血患者術(shù)后再次出血的主要原因包括以下幾個方面：（1）手術(shù)中清除腦血腫部位時沒有徹底阻斷血流是導(dǎo)致手術(shù)后再次出血的主要原因［3］。手術(shù)時如進(jìn)行骨瓣開顱術(shù)，由于術(shù)中患者會大量出血所以在手術(shù)時會使用吸引器，常會對正常腦組織的血管壁造成創(chuàng)傷，引起止血困難。（2）患者手術(shù)后血壓依然維持較高水平，且波動較大?；颊唠m然術(shù)前血壓控制在正常狀態(tài)，但當(dāng)麻醉效果過后患者意識清醒，血壓又升到較高水平。另外，術(shù)中插管的刺激、局部麻醉下進(jìn)行氣管切開術(shù)、吸痰等操作均可能導(dǎo)致患者血壓突然暫時性升高，引起再出血。（3）術(shù)中甘露醇的使用不合理也可導(dǎo)致患者再次出血。手術(shù)后如過早使用甘露醇，可引起顱內(nèi)壓降低，壓迫止血的效果減弱，同時如果使用的甘露醇劑量過高、時間過早可導(dǎo)致血容量暫時性驟增，造成血壓升高引發(fā)再次出血。（4）患者凝血功能障礙導(dǎo)致再次出血。大部分高血壓患者年齡較大，且有多種基礎(chǔ)性疾病，如長期服用阿司匹林、非類固醇抗炎藥物及其他抗凝藥物會大大降低患者的凝血功能，導(dǎo)致凝血功能障礙。

3.3 病情觀察及護(hù)理 針對患者術(shù)后血壓不穩(wěn)、發(fā)病至出血時間、術(shù)中止血情況等危險因素應(yīng)注意以下幾個方面：（1）既往所患疾病的相互作用：很多患者均長期患有高血壓，且同時合并有冠心病、糖尿病等疾病，血糖控制不穩(wěn)也會導(dǎo)致患者血壓不穩(wěn)［4］。且患者長期服用降壓藥，易導(dǎo)致心情煩躁、焦慮，情緒不穩(wěn)，造成血壓波動很大。（2）很多患者尤其是男性均有吸煙、飲酒的習(xí)慣，導(dǎo)致患者發(fā)生動脈粥樣硬化及血凝障礙。（3）部分患者不聽醫(yī)囑，未經(jīng)其主管醫(yī)師的同意擅自下床活動，很容易導(dǎo)致剛剛凝固的血塊脫落再次出血。（4）術(shù)中短時間內(nèi)將血腫快速抽吸干凈及患者術(shù)后血壓控制不穩(wěn)等都會造成患者術(shù)后再次出血。針對這些因素，護(hù)理應(yīng)注意：（1）積極進(jìn)行手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作：接診后立即給予患者開放呼吸道，同時行心電監(jiān)護(hù)和面罩吸氧，觀察患者的各項(xiàng)生命體征［5］。立即建立雙靜脈通道，遵照醫(yī)囑行藥物治療。抽取靜脈血立即送檢并完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，為手術(shù)做準(zhǔn)備。隨時注意患者血壓、呼吸、心率等基本生命體征的改變，待患者病情相對平穩(wěn)、血壓在安全范圍內(nèi)時進(jìn)行手術(shù)治療。（2）對尚意識的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)：部分患者發(fā)病后會不自覺的產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，易造成血壓波動，護(hù)理人員要主動與患者溝通，同時向其解釋手術(shù)的必要性及安全性，使患者及家屬的緊張情緒穩(wěn)定，能夠更好配合醫(yī)務(wù)人員的工作［6］。（3）重視手術(shù)后的護(hù)理工作：患者手術(shù)完后回到病房要按照麻醉師的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，在5h后方可將枕頭墊高15～30°，降低顱內(nèi)水腫和壓力?；颊甙l(fā)病后需要臥床休息，因此很容易誘發(fā)肺部感染，因此護(hù)理過程中要保持患者呼吸通暢，病情嚴(yán)重的患者可以采取輔助呼吸，同時教會家屬正確的拍背方法，這樣有利于協(xié)助患者將痰液排出，對于排出困難患者，可進(jìn)行吸痰［7］。術(shù)后護(hù)理人員術(shù)后要增加測血壓次數(shù)，同時要為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，病房里要及時通風(fēng)換氣，保持安靜，盡量將陪床人員數(shù)目降到最低［8］。對于臥床時間比較長造成便秘的患者，要及時為其調(diào)整食譜，指導(dǎo)家屬正確的按摩方法，幫助患者排便。同時要預(yù)防患者發(fā)生尿潴留，可適當(dāng)采取一些物理方法幫助患者排尿。

總之，造成高血壓腦出血術(shù)后再次出血的原因是由多因素共同作用的結(jié)果，這要求護(hù)理人員必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，常為患者測血壓，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案，減少再出血的可能性。

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（收稿2014-03-09，修回2014-07-20）

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