微創(chuàng)手術(shù)在老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析

潘龍健 喻軍華 黃前樟

1）湖北大冶市人民醫(yī)院腦外科 大冶 435100 2）湖北鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖北 436000

微創(chuàng)手術(shù)在老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析

潘龍健1）喻軍華2）黃前樟1）

1）湖北大冶市人民醫(yī)院腦外科 大冶 435100 2）湖北鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 湖北 436000

目的 分析微創(chuàng)手術(shù)在老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。方法 選取2013-02—2014-04收治的100例老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者，平均分成2組，對(duì)照組采用開顱血腫清除術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，比較2組的治療臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的清除血腫所需時(shí)間（4.78±1.31）d，對(duì)照組為（7.38±2.24）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00％）顯著低于對(duì)照組（36.00％），實(shí)驗(yàn)組總有效率（90.00％）顯著高于對(duì)照組（62.00％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

微創(chuàng)手術(shù)；遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫；應(yīng)用價(jià)值

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有創(chuàng)傷性、遲發(fā)性特點(diǎn)，在顱內(nèi)不同位置出現(xiàn)血腫的腦部疾?。?］，常見于傷后24h內(nèi)，老年患者多數(shù)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，遲發(fā)性硬膜外血腫次之，硬膜下血腫和腦室血腫則最少見［2］。臨床對(duì)于治療老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫常采用血腫清除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)則為治療老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫有效方法之一，在臨床治療上取得良好治療效果［3］。選取2013-02—2014-04收治的100例老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-02—2014-04收治的100例老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者，平均分成2組，對(duì)照組男24例，女26例，年齡60～80歲，平均（65±4.67）歲；實(shí)驗(yàn)組男25例，女25例，年齡61～84歲，平均（68±6.34）歲。血腫部位：腦內(nèi)血腫54例，遲發(fā)性硬膜外血腫24例，硬膜下血腫12例，腦室血腫10例。受傷原因：發(fā)生交通事故25例，重物砸傷20例，跌倒受傷45例，其他意外傷10例。意識(shí)障礙情況：保持清醒20例，淺昏迷狀態(tài)40例，深昏迷狀態(tài)40例。入院時(shí)的格拉斯哥昏迷量表GOS評(píng)分，3～8分38例，9～12 分37例，13～15分25例。2組患者在性別，年齡及其疾病類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開顱血腫清除術(shù)：對(duì)照組患者采用開顱血腫清除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備好后，確定患者手術(shù)取位，一般為平臥位或側(cè)位；患者進(jìn)行氣管內(nèi)全身麻醉后，對(duì)其頭部進(jìn)行固定，結(jié)合術(shù)前腦部CT檢查定位，確定進(jìn)行手術(shù)的區(qū)域切口，并常規(guī)給患者皮膚消毒以及鋪單；在皮膚切口周圍注放生理鹽水后切開皮膚、皮下以及帽狀腱膜，用頭皮夾鉗上頭皮進(jìn)行頭皮止血，用雙極電凝與皮膚帽狀腱膜內(nèi)面止血，同時(shí)用鹽水和紗布?jí)|來保護(hù)帽狀腱膜，固定頭皮皮瓣；剝離骨膜，將頭皮牽開并用電鉆鉆孔，在兩孔之間鋸斷，摘取骨瓣進(jìn)行減壓，硬膜下或腦內(nèi)或腦室血腫者，需剪開腦膜后將血腫清除。老人骨骼比較稀松易斷裂，故在手術(shù)過程中要做好補(bǔ)救準(zhǔn)備。檢查傷口，取出醫(yī)藥用品，放置引流管后進(jìn)行逐層縫合，最后予以包扎。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺清除術(shù)：實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行手術(shù)前均行腦部CT檢查，確定患者血腫的部位及范圍?？刂苹颊叩难獕禾幱谡５膭?dòng)態(tài)平衡，確?；颊叩暮粑槙?，及時(shí)給予吸氧，使用YL-I型一次性穿刺針具，根據(jù)患者血腫的具體情況確定穿刺點(diǎn)和穿刺針的長(zhǎng)度?；颊哌x擇側(cè)臥位或仰臥位后，進(jìn)行頭皮常規(guī)消毒和局部麻醉。然后根據(jù)CT圖像將穿刺針旋轉(zhuǎn)10～15°緩慢穿過腦顱進(jìn)入血腫部位附近取出鉆芯，確保穿刺位置的準(zhǔn)確性，接通側(cè)骨，緩慢的旋緊蓋帽，把針芯放入針體，緩慢旋轉(zhuǎn)10～15°停鉆進(jìn)入血腫處進(jìn)行抽吸，用2～4 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，此過程要輕拿輕放，密切關(guān)注引流的量、顏色及變化，直到排出的液體變淡；然后從側(cè)骨提前找到合適位置注射2～4mL的生理鹽水混合尿激酶2～3萬(wàn)個(gè)單位；關(guān)閉引流管2～4h后開放引流管夾，術(shù)后幾日進(jìn)行CT復(fù)查，若仍有殘留血腫則繼續(xù)注入尿激酶2～3次/d直到血腫消失，患者的意識(shí)轉(zhuǎn)好、癥狀減輕再拔出引流管，對(duì)患者頭部嚴(yán)密縫合，常規(guī)檢查和換藥，直至傷口完全愈合。

1.3 療效評(píng)價(jià) 比較2組患者治療后GOS評(píng)分的總有效率、清除血腫所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。格拉斯哥昏迷量表GOS評(píng)分［4］等級(jí)分別為，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，僅有小反應(yīng)（昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月）；Ⅲ級(jí)：重度殘疾（處于清醒狀態(tài)，需他人照顧）；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾（可獨(dú)立照顧自己和生活）；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活，有點(diǎn)小缺陷）。根據(jù)GOS評(píng)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)［5］：顯效：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；有效：Ⅲ級(jí)；無(wú)效：Ⅳ～Ⅴ級(jí)；總有效率為顯效和有效的總和。清除血腫所需時(shí)間越少，患者接受治療更優(yōu)質(zhì)，有利于患者的康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥主要有硬膜下積液、傷口感染、血腫復(fù)發(fā)及腦疝等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療總有效率比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率（90.00％）顯著高于對(duì)照組（62.00％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組清除血腫所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組的清除血腫所需時(shí)間（4.78±1.31）d，對(duì)照組為（7.38±2.24）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00％）顯著低于對(duì)照組（36.00％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者治療后的總有效率比較 ［n（％）］

表2 2組清除血腫所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［±s，n（％）］

表2 2組清除血腫所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［±s，n（％）］

組別 n 清除血腫所需時(shí)間（d）并發(fā)癥硬膜下積液 傷口感染 血腫復(fù)發(fā) 腦疝 并發(fā)癥發(fā)生對(duì)照組 50 7.38±2.24 6（12.00） 5（10.00） 4（8.00） 3（6.00） 18（36.00）實(shí)驗(yàn)組 50 4.78±1.31 2（4.00） 0（0.00） 2（4.00） 1（2.00） 5（10.00）

3 討論

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是首次CT診治漏診后被診斷或在原無(wú)血腫的部位發(fā)生血腫的常見神經(jīng)外科疾病。目前遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚未明確，很多學(xué)者專家［45］，顱腦在受到外傷后腦組織發(fā)生水腫，而且小部分小動(dòng)脈也會(huì)受到傷害，血管暫時(shí)未破裂，導(dǎo)致CT檢測(cè)顯示正常；而顱腦的內(nèi)皮在受到損傷后，伴隨大量凝血酶原的釋放外源性凝血機(jī)制亦被激活，機(jī)體凝血功能發(fā)生紊亂后發(fā)生再出血；另外顱腦在受到外傷后易對(duì)局部血管造成壓迫、低氧，血管發(fā)生痙攣，最終血管破裂而形成血腫。遲發(fā)性血腫的形成與患者腦組織的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)：隨著年齡的增長(zhǎng)，人類的大腦組織、身體系統(tǒng)都發(fā)生了明顯的退行性變化，老年人由于腦萎縮，腦溝較寬深，腦外傷使腦組織在顱內(nèi)的活動(dòng)度大，更易導(dǎo)致腦挫裂傷，而且老年人血管脆性大，彈性差，傷后自身壓迫止血的作用也差，同時(shí)多數(shù)老年人本身有腦血管疾病基礎(chǔ)，故老年人更易發(fā)生遲發(fā)性血腫；其中頂部和枕部則相對(duì)較少，大多發(fā)生部位以額顳部，一方面由于顱內(nèi)血腫多為對(duì)沖傷，出血部位位于直接受到傷害的對(duì)側(cè)；另一方面主要是血管分布以及枕骨較厚的解剖特點(diǎn)相關(guān)［6-7］。老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫若得不到及時(shí)的救治，就會(huì)引起顱內(nèi)壓增高最終導(dǎo)致腦疝的形成，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡［8］。

微創(chuàng)手術(shù)在近幾年的臨床技術(shù)得到的極大的改善和應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)在創(chuàng)傷最小的基礎(chǔ)上治療老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫得到了顯效的治療效果，降低了患者的病死率［9］，保證了患者的生活治療水平。微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的創(chuàng)傷極小，發(fā)生感染的幾率非常低，在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)在治療老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫臨床上具有優(yōu)越性，最大程度減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)速度，改善患者的生活質(zhì)量，在整個(gè)醫(yī)學(xué)界具有重要影響。

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（收稿2014-06-26）

R651.1+5

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1673-5110（2015）10-0069-02