臭氧自血療法治療輕型急性期腦出血的臨床研究

李 琳 張 申 李進領(lǐng) 劉喜燦 卜淑芳 賈延劼

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450006 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450002

臭氧自血療法治療輕型急性期腦出血的臨床研究

李 琳1）張 申1）李進領(lǐng)1）劉喜燦1）卜淑芳1）賈延劼2）

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450006 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450002

目的 觀察臭氧自血療法治療輕型急性期腦出血（新腦出血評分量表newICH≤1分）的臨床療效。方法 選擇2013-06—2014-08我院與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治46例輕型急性期腦出血患者，分為單純神經(jīng)內(nèi)科綜合治療的對照組（n＝23）與聯(lián)合臭氧自血治療的觀察組（n＝23）。2組急性期均給予甘露醇脫水降顱壓、控制腦水腫，調(diào)控血壓、防止繼續(xù)出血，改善腦細胞代謝，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療，同時治療相應(yīng)并發(fā)癥；治療組在急性期治療48h后經(jīng)頭顱CT檢查確認顱內(nèi)血腫無明顯擴大，在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合臭氧自血療法，每周4次，8次為1個療程。1個療程后比較2組臨床神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活活動能力評定、臨床療效。結(jié)果 2組患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的程度、生活活動能力均改善（P＜0.05）；治療組療效（95.65％）比對照組（79.31％）更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 臭氧自血治療有利于輕型急性期腦出血患者血腫縮小，腦水腫減輕，可明顯改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

輕型；急性期腦出血；臭氧自血療法

自發(fā)性腦出血是常見的腦血管疾病，病死率及致殘率均較高，但目前臨床上針對自發(fā)性腦出血的治療缺乏特別有效手段［1］。重癥患者（newICH＞3分）發(fā)病后30d內(nèi)的病死率可高達30％～40％，除內(nèi)科保守治療外，可采用外科微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)聯(lián)合溶栓藥物灌洗術(shù)、腦室外引流術(shù)、開顱血腫清除或聯(lián)合去骨減瓣壓術(shù)等。輕型患者（newICH≤1分），以內(nèi)科支持治療為主，包括氣道管理、控制血壓、降低顱內(nèi)壓等［2］。對于重型患者，無論采用哪種治療方法，仍有約75％的患者不同程度致殘，給家庭造成沉重負擔(dān)；輕型患者經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療、康復(fù)后也有相當(dāng)部分患者遺留不同程度智能和肢體功能缺損［3］。近2a來我科應(yīng)用臭氧自血療法治療輕型急性期腦出血46例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-06—2014-08我科與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的46例急性期腦出血患者，所有患者均為發(fā)病4h內(nèi)入院治療，符合2011年中國腦出血診治指南制定的診斷標準［4］。所有患者治療前均行頭顱CT或MRI影像學(xué)確診（出血量＜30mL），除外硬膜下及硬膜內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死，嚴重意識障礙，心、肺、肝、腎等重臟器衰竭者，聯(lián)合治療組禁忌證（對照組不限）：甲亢患者、低血壓患者、低血鈣患者、低血糖患者、孕婦、半年內(nèi)心梗患者、凝血功能異常患者、臭氧過敏者、急性酒精中毒者、高熱、精神障礙及認知障礙無法合作者等。本試驗均經(jīng)患者知情同意和倫理委員會同意。治療時間為2～8周，發(fā)病48h后復(fù)查頭顱CT證實血腫未增大，可行臭氧自血治療。按照隨機數(shù)字表法分為對照組23例，男14例，女9例；年齡45～76歲，平均65.7歲。臭氧自血治療組23例，男12例，女11例；年齡42～78歲，平均62.6歲；2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案 2組急性期均給予脫水降顱壓控制腦水腫，調(diào)控血壓防止繼續(xù)出血，改善腦細胞代謝維持水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療，同時治療相應(yīng)的并發(fā)癥，如上消化道出血、肺部感染、泌尿系感染、糖尿病、冠心病等疾病。治療組應(yīng)用德國赫爾曼公司制造的高壓臭氧發(fā)生器，技術(shù)參數(shù)如下：電源230V/50Hz，功率210W，醫(yī)用氧流量4L/min，臭氧流量1L/min，連續(xù)注氣為自動控制；臭氧回收：整體抽吸；安全控制：擠壓閥+光傳感器。

采用自血療法，每周4次，8次為1個療程治療前患者簽署同意書，并多飲水。在常溫下，周圍溫度20℃情況下，臭氧半衰期為20～40min。操作者應(yīng)用德國一次性輸液裝置及負壓瓶將患者肘中靜脈血100mL吸入裝有枸櫞酸鈉的250mL負壓瓶內(nèi)，然后與預(yù)先設(shè)定的03（47μg/g）100mL 按l：l的比例混合；操作者手持負壓瓶連續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)混合，通過2～3min的混合，可見暗紅色血液變?yōu)轷r紅色，血液已經(jīng)臭氧化，最后用約15min將血液回輸患者體內(nèi)［2］。整個治療操作過程在全封閉條件下進行，無交叉感染，既保證了足夠的臭氧進入體內(nèi)，又杜絕了任何可能污染的機會。

1.3 觀察指標 評定治療前后日常生活活動能力（Barthel指數(shù)，BI），治療前常規(guī)檢測輸血4項，治療前后常規(guī)行心電圖檢查，檢測血常規(guī)、肝腎功、血脂、凝血功能等，觀察治療組不良反應(yīng)，患者有無意識、精神改變及凝血異?，F(xiàn)象。

1.4 療效判定標準 根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準［5］：基本痊愈：功能缺損評分減少91％～100％，病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46％～90％，病殘程度為1～3級；好轉(zhuǎn)：功能缺損評分減少18％～45％；無效或惡化：功能缺損評分減少＜17％或增加18％以上。BI標準：0～20分為極嚴重日?；顒幽芰θ毕?；25～45分為嚴重缺陷；50～70分為中度缺陷；75～95分為輕度缺陷；100分為正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床神經(jīng)功能缺損程度評分及BI評分比較 見表1、2。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分NDS比較（±s）

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分NDS比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，﹟P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組23 22.97±8.53 19.12±5.95治療組23 23.18±7.53 17.05±5.77*﹟

表2 2組治療前后BI評分比較（±s）

表2 2組治療前后BI評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，﹟P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組23 48.01±12.99 57.98±15.87治療組23 49.07±15.83 66.08±16.72*﹟

2.2 2組療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組療效比較 ［n（％）］

2.3 不良反應(yīng) 治療組1例患者在臭氧治療后感頭暈，3～4h后緩解；1例感惡心，1d后自行緩解。2組治療前后血常規(guī)、肝腎功、血凝、常規(guī)心電圖均無明顯變化，臨床觀察無意識、精神改變、無自發(fā)性瘀點、瘀斑、黑便、齒齦出血等出血傾向。

3 討論

自發(fā)性腦出血是常見的腦血管疾病，腦出血70％～80％發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，其次為腦葉白質(zhì)、腦橋、小腦等部位；輕型腦出血新的ICH評分量表（new ICH score）＜3分，是判斷死亡和預(yù)后好的分界線，即出血量少（＜30mL）、意識清楚或輕度意識障礙的患者［6］。盡管大多不危及患者的生命，隨著腦內(nèi)血腫的吸收，損傷的神經(jīng)功能可以逐漸恢復(fù)，但通常不完全；因為腦出血后可導(dǎo)致血腫周邊的腦細胞壞死，發(fā)生腦萎縮，造成永久性神經(jīng)功能缺損［7］，仍給患者及其家庭帶來極大的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。

近年研究表明，腦出血后紅細胞裂解釋放的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，引起腦水腫；隨著腦水腫加重，血腫周圍腦組織缺氧和代謝降低，產(chǎn)生大量自由基，加重腦損傷［8］。有研究分別在狗尾狀核區(qū)注入自體全血和油-蠟混合物，注射血液組血腫周圍可產(chǎn)生明顯的水腫壞死，遠較對照組嚴重，提示水腫不是單純的占位效應(yīng)造成的，可能與血腫形成后釋放的某些活性成分和血液自身成分有關(guān)，水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）是一種膜蛋白，是腦出血后釋放的一種活性成分，在腦水腫的形成中起重要作用，Zeynalov E等通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，高滲生理鹽水治療腦水腫是通過調(diào)節(jié)腦血管周圍AQP4表達而發(fā)揮作用，腦出血后去除AQP4可減輕腦水腫的形成［9］。目前臨床上針對輕型急性腦出血的治療以應(yīng)用甘露醇注射液等脫水、降顱壓為主，同時治療并發(fā)癥等常規(guī)治療，恢復(fù)期給予康復(fù)治療，約44.2％患者會遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

臭氧大自血療法是引進的國外醫(yī)學(xué)治療技術(shù)。國外已經(jīng)將臭氧自血療法應(yīng)用于腦出血恢復(fù)期患者。Barbieri等［10］認為，臭氧進入人體后迅速與血紅蛋白結(jié)合，提高血氧飽和度，使腦組織的供氧狀況得到改善，提高機體超氧化物歧化酶、一氧化氮的含量，降低丙二醛的含量，解除抗自由基酶的抑制作用，使血腫周圍壞死神經(jīng)細胞功能恢復(fù)［11］。本研究將臭氧應(yīng)用于早期腦出血治療發(fā)現(xiàn)，臭氧的抗自體吞噬作用可減輕早期輕型腦出血后的腦細胞損傷；還可以通過降低血紅蛋白誘導(dǎo)的細胞內(nèi)組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶表達的上調(diào)，減少腦出血后腦細胞發(fā)生神經(jīng)退行性變，通過上調(diào)前列腺素合成的限速酶環(huán)氧合酶2的表達，參與抗炎反應(yīng)；所以臭氧能在最短時間內(nèi)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦細胞功能。臭氧通過及時有效縮小血腫，減少占位效應(yīng)，干預(yù)AQP4表達，降低腦水腫，從而減輕腦細胞損傷促進神經(jīng)功能恢復(fù)。臭氧治療還可使細胞膜水腫在短期內(nèi)消失，進而保護處于損傷邊緣的神經(jīng)元和遠隔區(qū)神經(jīng)元的功能，減輕繼發(fā)性腦損害［12］。通過減輕腦水腫、恢復(fù)神經(jīng)細胞功能，使患者神經(jīng)功能缺損及日常生活活動能力得到最大程度改善。

本文結(jié)果表明，對輕型急性腦出血患者內(nèi)科臨床治療的同時，只要病情穩(wěn)定即發(fā)病48～72h內(nèi)CT證實未再發(fā)生新的出血，早期結(jié)合臭氧治療，能提高療效，縮短療程，明顯改善預(yù)后，將后遺癥的發(fā)生率降到較低水平，可提高患者生活質(zhì)量，有利于其康復(fù)，初步認為安全可行。

［1］陳磊.高血壓腦出血的治療研究進展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（1）：150-151.

［2］沈武鋼，邱嘵乎.腦梗死與腦出血患者的相關(guān)危險困素對比研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（9）：14-16.

［3］王倬，葉元勝，葛海鋒，等.腦出血后腦水腫影像學(xué)高峰期的變化及轉(zhuǎn)歸時間探討［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17（11）：1 558-1 559.

［4］曹貴方.中國急性腦出血治療指南推薦意見（2011年修訂版）解讀［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，10（15）：24-26.

［5］中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-382.

［6］鄧晰明，樊俊紅，何先弟，等.腦出血評分量表臨床應(yīng)用評價［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，6（35）：573-575.

［7］Wang BY，Appelboom G，Kellener CP，et al.Clinical grading scales in intracerebral hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2010，13（1）：141-151.

［8］Slotlcin A，Seidler FJ.Oxidative stress from diverse developmental neurotoxicants antioxidants protect against lipid peroxidation withant preventing cell loss［J］.Neurotoxicol Teretol，2012，32（2）：124-131.

［9］Zeynalov E，Chen CH，F(xiàn)roehner SC，et al.The perivascular pool of aquaporin-4mediates the effect of osmotherapy in postischemic cerebral edema［J］.Critical Care Med，2011，36（9）：26-34.

［10］Barbieri KL，Lee JT，Pang CY.Human adipose-derived stem cells for treatment of intracerebral hemorrhage in rats via femoral intravenous injection［J］.Cellar and molecular biology letters，2012，17（3）：376.

［11］王興池.急性腦出血患者血清ICAM-1和TNF-α水平測定及分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（51）：66-67.

［12］阮世宏，鄭秀玨，潘向東，等.血清炎性因子濃度對急性腦出血惡化的預(yù)測價值［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（11）：1 636-1 638.

（收稿2014-07-26）

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1673-5110（2015）10-0043-02