頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療鼻出血合并腦梗死的隨機(jī)對照研究

吳錫芳 楊一兵 湯 勇 蔡 晶

云南昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉一科 昆明 650032

·論著·

頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療鼻出血合并腦梗死的隨機(jī)對照研究

吳錫芳 楊一兵△湯 勇 蔡 晶

云南昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉一科 昆明 650032

目的 探討頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療鼻出血合并腦梗死的臨床療效。方法 收集2005-01—2014-01間我院收治的鼻出血合并腦梗死患者32例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各16例。觀察組采用頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，對照組采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療，比較2組的臨床療效與并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組治療總效率為93.75％，顯著高于對照組的75.00％（P＜0.05）；觀察組的住院時(shí)間較對照組顯著縮短，復(fù)發(fā)率僅為6.25％，較對照組的31.25％顯著降低（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為37.50％，顯著低于對照組的62.50％（P＜0.05）。結(jié)論 頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療鼻出血合并腦梗死可快速有效止血，療效優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)，術(shù)后康復(fù)更快，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

腦梗死；鼻出血；頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

鼻出血是臨床常見耳鼻喉科疾病，傳統(tǒng)多采用填塞或燒灼法進(jìn)行治療，但成功率較低，給患者造成較大的痛苦［1］。臨床研究出血，部分患者由于合并其他疾病，尤其是腦梗死，導(dǎo)致鼻出血治療難度大大增加，臨床預(yù)后不良［2］。由于鼻出血合并腦梗死病情嚴(yán)重，應(yīng)用傳統(tǒng)鼻后孔填塞治療危險(xiǎn)性較大，且鼻腔填塞術(shù)雖然能夠暫時(shí)止血，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，增加疾病危險(xiǎn)性。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)對于出血部位明確的鼻出血療效尚可，但由于其難以明確出血部位，多對疑出血部位進(jìn)行燒灼止血，患者的痛苦較大。我院對鼻出血合并腦梗死患者實(shí)施頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005-01—2014-01間我院收治的鼻出血合并腦梗死患者32例，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查除外血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙，經(jīng)眼底檢查均可見動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，入院后經(jīng)輸液、輸液、降壓、抗生素及止血藥物治療均無明顯效果。隨機(jī)分為觀察組與對照組各16例。觀察組中男11例，女5例，年齡41～69歲，平均（51.5±3.9）歲。出血部位：7例鼻咽部出血，9例下鼻道后部出血；出血時(shí)間4～8d，平均（5.2±1.3）d；出血量400～1 200mL，平均（680.8±50.3）

mL。對照組中男12例，女4例，年齡43～72歲，平均（52.3 ±4.4）歲。出血部位：6例鼻咽部出血，10例下鼻道后部出血；出血時(shí)間3～7d，平均（5.1±1.6）d；出血量450～1 300 mL，平均（689.4±52.6）mL。2組年齡、性別、出血部位、出血量及出血時(shí)間等均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用數(shù)字血管造影（DSA）機(jī)及0.035的黑泥鰍導(dǎo)絲、5F導(dǎo)管進(jìn)行治療，造影劑選擇300mg/mL非離子碘造影劑，選擇醫(yī)用明膠海綿作為栓塞材料。術(shù)前均進(jìn)行出凝血時(shí)間、血常規(guī)以及碘過敏試驗(yàn)，并常規(guī)進(jìn)行備皮。患者常規(guī)取仰臥位，并以利多卡因進(jìn)行局部麻醉，以Sedinger技術(shù)進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，同時(shí)留置血管鞘，以5FHI導(dǎo)管進(jìn)行選擇性地插管直至雙側(cè)頸外動(dòng)脈。確認(rèn)導(dǎo)管插入準(zhǔn)確后，再用仔細(xì)觀察血管解剖以及病變部位，同時(shí)將超選擇導(dǎo)管插入至頜內(nèi)動(dòng)脈后實(shí)施DSA檢查。確認(rèn)出血部位以后，觀察到造影劑有外溢現(xiàn)象，則實(shí)施雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。修剪明膠海綿，使其成為1mm×1mm大小的顆粒，并經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行反復(fù)緩慢推注栓塞，栓塞完成后再次進(jìn)行血管造影，確認(rèn)頜內(nèi)動(dòng)脈分支完全閉塞且主干通暢為止。

1.2.2 對照組：本組行鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療，治療時(shí)患者常規(guī)取仰臥位，將鼻腔填塞物取出并清除鼻腔內(nèi)積血，然后以1％的利多卡因+1‰的腎上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉或進(jìn)行全身麻醉，以70°鏡自鼻腔前方向后方尋找出血點(diǎn)。對于活動(dòng)性出血點(diǎn)或者可疑出血點(diǎn)，采用單極或者雙極進(jìn)行電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組的止血情況、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后均隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組的復(fù)發(fā)情況。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：鼻腔出血停止且未見復(fù)發(fā)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示鼻黏膜光滑且無粘連；好轉(zhuǎn)：鼻腔出血停止，偶見涕中帶血，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示鼻黏膜為輕度糜爛或破潰；無效：鼻腔活動(dòng)性出血，內(nèi)窺鏡檢查顯示鼻腔黏膜廣泛水腫或出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組1例栓塞無效，術(shù)后24h再發(fā)出血，后經(jīng)再次栓塞同側(cè)面動(dòng)脈以及頜動(dòng)脈后止血；對照組4例鏡下電凝止血，1例術(shù)后6d再發(fā)大出血導(dǎo)致休克，實(shí)施DSA復(fù)查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇發(fā)生假性動(dòng)脈瘤破裂出血。觀察組的治愈率和總有效率均相比于對照組顯著提高（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（％）］

2.2 2組住院時(shí)間與復(fù)發(fā)率比較 觀察組的住院時(shí)間平均為（4.32±1.39）d，相比于對照組的（8.41±2.48）d顯著縮短（P＜0.05）；2組均隨訪6個(gè)月，觀察組1例復(fù)發(fā)出血，復(fù)發(fā)率為6.25％，對照組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.25％，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（％）］

3 討論

鼻腔動(dòng)脈主要源于眼動(dòng)脈及頜內(nèi)動(dòng)脈，頜內(nèi)動(dòng)脈又分出腭大動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈以及眶下動(dòng)脈三個(gè)分支，其中，蝶腭動(dòng)脈是鼻腔的主要血供動(dòng)脈［3］。目前，已有諸多研究表明，頜內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良或者畸形是造成中鼻甲平面及以下發(fā)生嚴(yán)重鼻出血最主要的原因，臨床治療難度較大［4］。傳統(tǒng)治療鼻出血的方法為鼻腔栓塞術(shù)，由于鼻腔內(nèi)異物壓迫可給患者造成不適感，且容易導(dǎo)致缺氧、感染、心律失常及局部壞死等。尤其是對于合并心腦血管疾病患者及老年患者，實(shí)施鼻腔填塞術(shù)止血的風(fēng)險(xiǎn)性較高。鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)能夠?qū)γ鞔_出血部位進(jìn)行電凝，當(dāng)電凝灼燒較為徹底時(shí)，可獲得良好的近期療效。但對于出血部位不明確、難以在短期內(nèi)消除全身性病因及鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常者，實(shí)施鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［5］。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞治療鼻出血具有較好的效果，選擇性血管栓塞術(shù)能夠有效治療傳統(tǒng)方法難以控制的難治性鼻出血，成功率可達(dá)到71％～100％［6］。

應(yīng)用頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療鼻出血的關(guān)鍵在于確定出血?jiǎng)用}，因此，術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈造影及相關(guān)檢查非常必要［7］。本研究通過在DSA影像分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)造影劑外溢所產(chǎn)生的血管湖作為直接征象或者以血管末梢血管紊亂、扭曲、增多等為間接征象，以明確出血部位以后再實(shí)施選擇性頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率相比于對照組顯著提高，且住院時(shí)間較對照組顯著縮短。此外，觀察組的復(fù)發(fā)率較對照組顯著降低，提示頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療鼻出血并腦梗死療效更為顯著，復(fù)發(fā)率更低。值得注意的是，頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療鼻出血具有良好的療效，但仍然存在復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DSA檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有再出血傾向及其原因，以便及時(shí)補(bǔ)加栓塞治療［8］。

血管栓塞術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少，主要表現(xiàn)為穿刺部位疼痛、血腫、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、頭面部疼痛、38.5℃以下低熱、栓塞部位軟組織腫脹等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)張口困難等，多在1～3d可自行消退［9］。由于部分患者合并動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈痙攣、血栓形成及頸內(nèi)外動(dòng)脈之間存在先天性異常交通支時(shí)，可導(dǎo)致栓塞物質(zhì)逆流而進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，從而引起腦梗死，誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究資料顯示，股靜脈插管實(shí)施血管造影術(shù)后，1.2％～2.2％的患者可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)短暫性并發(fā)癥，0.27％～0.60％的患者可發(fā)生長期性并發(fā)癥，且多見于＞40歲的中老年人群［10］。本研究中，觀察組經(jīng)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為頭面部疼痛以及低熱，另外，壓痛與一過性失明1例，并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組顯著降低，充分證實(shí)了其良好的安全性。

雖然超選擇性血管栓塞術(shù)較為精確、快速，但仍存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床療效。為預(yù)防栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，要求臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及凝血系統(tǒng)異常患者，除外全身及穿刺部位存在急性炎癥者，對于近期存在卒中及頻發(fā)暫時(shí)性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)作為禁忌證，以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［11］。對于動(dòng)脈硬化、老年患者以及低心排量患者，應(yīng)慎行本術(shù)式。治療時(shí)應(yīng)選擇細(xì)針穿刺或者選擇彎曲度適宜的細(xì)且柔韌的導(dǎo)絲與導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，操作應(yīng)輕柔、熟練，并在透視監(jiān)控下進(jìn)行導(dǎo)管與導(dǎo)絲進(jìn)退，以免因彎曲過度或者折疊而難以順利插入血管，造成反復(fù)插管而增加不必要的損傷［12］。同時(shí)，導(dǎo)管在動(dòng)脈中的停留時(shí)間應(yīng)在1h以內(nèi)，在推注栓塞藥物時(shí)應(yīng)盡量緩慢、多次進(jìn)行低壓注入，注意壓強(qiáng)應(yīng)在2.5～3.0kg/cm2以內(nèi)。在推注栓塞前，同樣需進(jìn)行DSA檢查，以檢查是否存在頸內(nèi)外動(dòng)脈吻合支異常以及導(dǎo)管位置正確與否。在確認(rèn)患者無頸內(nèi)動(dòng)脈反流且導(dǎo)管位置正確以后，方可推注栓塞劑。結(jié)束栓塞后應(yīng)再次進(jìn)行DSA檢查，以明確栓塞效果。在動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間，應(yīng)注意預(yù)防形成血栓，如有必要可每隔5～10min向?qū)Ч苤凶⑷脒m量的肝素生理鹽水。術(shù)畢應(yīng)予以靜臥和局部加壓，以免發(fā)生穿刺部位血腫。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、操作技巧、完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合以及術(shù)后監(jiān)護(hù)的情況下，實(shí)施頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療鼻出血具有顯著療效，但對于合并動(dòng)脈硬化者，術(shù)中可能導(dǎo)致動(dòng)脈壁上分布的粥樣硬化斑塊進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)全面提高術(shù)者的操作技術(shù)水平，以改善臨床預(yù)后。

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（收稿2014-07-20）

Randomized controlled study of maxillary artery embolization and endoscopic nasal coagulation in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction

Wu Xifang，Yang Yibing，Tang Yong，Cai Jing
Department of ENT，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To investigate the clinical efficacy of the maxillary artery embolization and endoscopic nasal coagulation in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction.Methods 32cases with epistaxis and cerebral infarction in our hospital from January 2005to January 2014were collected and randomly divided into observation group and control group，16cases in each group.The observation group received maxillary artery embolization，the control group was given endoscopic nasal coagulation treatment，the clinical efficacy and complications of the two groups were compared.Results The total efficiency of the observation group was 93.75％，significantly higher than the 75.00％of control group（P＜0.05）；the hospital stays of observation group were significantly shorter than that of the control group，the recurrence rate in observation group was 6.25％，significantly lower than 31.25％in the control group（P＜0.05）；the incidence of complications in the observation group was 37.50％，significantly lower than the 62.50％in the control group（P＜0.05）.Conclusion Maxillary artery embolization in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction can quickly and effectively stop bleeding，which should be widely applied with its better efficacy，faster recovery and less complication.

Infarction；Nosebleed；Internal maxillary artery embolization

R743.33

A

1673-5110（2015）10-0001-02

云南省教育廳科研基金資助（項(xiàng)目編號：2012Y022）

△通訊作者：楊一兵，女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：369300770＠qq.com，主要從事耳鼻咽喉科教學(xué)、科研和臨床工作。主要研究方向：耳鼻咽喉腫瘤基礎(chǔ)研究及聽力學(xué)研究