腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對比分析

黃少澤

腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對比分析

黃少澤

目的 比較腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2007年4月至2013年5月期間行膽道鏡保膽取石術(shù)62例（保膽取石組）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)185例（LC組）的臨床資料。結(jié)果 保膽取石組有1例患者因結(jié)石進入膽囊管轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，LC組患者無轉(zhuǎn)開腹病例。兩組間肛門排氣時間無明顯差異（P＞0.05），保膽取石組患者手術(shù)時間和住院時間明顯長于LC組（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于LC組（P＜0.05）。兩組間出血、膽漏及切口感染等近期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），保膽取石組反流性胃炎發(fā)生率顯著低于LC組（P＜0.05），結(jié)石復(fù)發(fā)率略高于LC組（P＞0.05）。結(jié)論 嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)是治療膽囊結(jié)石的安全有效術(shù)式。

膽囊結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 纖維膽道鏡 保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石是臨床的常見多發(fā)病，多數(shù)膽囊結(jié)石患者無臨床癥狀，約10%～30%會導(dǎo)致膽絞痛，表現(xiàn)為急慢性膽囊炎。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石的首選方法，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［1］，但是LC同樣切除了膽囊，無法保證膽囊的生理功能，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽管結(jié)石等并發(fā)癥。近年來保膽取石在臨床研究中十分活躍，膽道鏡下保膽取石術(shù)在我國得到了一定的推廣［2，3］，自2007年起本院實施的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，取得了滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年4月至2013年5月期間在本院行膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純無癥狀的膽囊結(jié)石；無上腹部手術(shù)史；膽囊濃縮及收縮功能正常；無嚴重的心、肝、腎等器官病變；年齡＜60歲；保膽取石術(shù)組患者均有強烈的保膽意向，自愿選擇保膽取石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎者；膽囊萎縮或膽囊收縮功能不良者；合并膽管結(jié)石者；疑似膽囊惡性腫瘤者。膽道鏡保膽取石術(shù)（保膽取石組）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC組）分別納入62例和185例。其中保膽取石組男23例，女39例；年齡（36.78±12.54）歲。膽囊收縮功能（37.86±6.54）%。LC組男59例，女126例；年齡（37.14±12.37）歲。膽囊收縮功能（38.56±6.31）%。兩組患者間性別、年齡及病情等基本資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進行常規(guī)檢查，術(shù)前禁食10h，禁飲4h，取仰臥位，氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。LC組患者行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，切除膽囊。保膽取石組患者，采用德國Storz 腹腔鏡和日本奧林巴斯膽道鏡進行手術(shù)操作，腹腔鏡找到膽囊后，首先辨清膽囊三角關(guān)系，確認并防止損傷膽囊管和膽囊動脈，無損傷腸鉗夾持膽囊管及膽囊動脈，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管，然后提起膽囊底部，穿刺抽吸出膽汁后，切開膽囊壁1～1.5cm，然后置入膽道鏡，探查并用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，沖洗膽囊，再次檢查確認無結(jié)石殘留且膽汁反流通暢后，退出膽道鏡；縫合膽囊壁，并于膽囊旁放置一引流管，退出器械，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪 統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間，并隨訪記錄并發(fā)癥（出血、膽漏、切口感染、反流性胃炎）發(fā)生率和結(jié)石（膽囊、總膽管）復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 保膽取石組有1例患者因結(jié)石進入膽囊管轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，LC組患者無轉(zhuǎn)開腹病例。見表1。

表1 兩組患者間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者間并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 見表2。

表2 兩組患者間并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

膽囊切除術(shù)一直以來是外科常用的膽囊結(jié)石治療方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)則以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式［4］。近年來隨著分子生物學(xué)和現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的質(zhì)疑越來越多，大量流行病學(xué)研究表明膽囊切除會導(dǎo)致消化不良、反流性胃炎等遠期不良影響，還會增高膽總管結(jié)石甚至結(jié)腸癌的發(fā)生率。因此目前醫(yī)學(xué)界開始推薦膽囊功能良好的、膽囊管和膽總管通暢的單發(fā)結(jié)石采取保膽取石術(shù)［5］。

保膽手術(shù)歷經(jīng)膽囊造瘺取石術(shù)、經(jīng)皮膽鏡碎石取石術(shù)、纖維膽道鏡保膽取石術(shù)3個階段［6］。前兩者由于結(jié)石復(fù)發(fā)率高而被逐漸淘汰。目前臨床常用的保膽取石術(shù)式有小切口膽道鏡保膽取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)等［7～9］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有能觀察到膽囊全貌、膽囊與周圍組織粘連情況的優(yōu)勢，能指導(dǎo)切口的選擇。作者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，結(jié)果顯示與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，會延長手術(shù)時間和住院時間，但不會增加出血、膽漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，另外其能有效降低術(shù)后反流性胃炎的發(fā)生。對患者隨訪3～12個月，保膽取石組結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.45%（膽囊結(jié)石3例，膽總管結(jié)石1例），結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，與方路［10］，肖金壇［11］等報道一致，可能與手術(shù)操作時取石徹底和隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)雖然會延長患者術(shù)后的恢復(fù)時間，但卻保留了膽囊，能維持其生理功能，從而有效避免膽囊切除術(shù)反流性胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此通過嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)是治療膽囊結(jié)石的安全有效術(shù)式。

1 黃強,劉臣海,王成,等． 腹腔鏡技術(shù)在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用體會．中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(2):196～198．

2 肖金壇,張祝秋,危少華,等． 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石98例．實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(11):34～37．

3 李全福,葛長青,張陽德,等．腹腔鏡輔助與小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)的對照研究．腹腔鏡外科雜志,2011,16(3):205～207．

4 谷昊,曹峻,趙晉明,等．國內(nèi)保膽取石薈萃分析．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(22):3355～3357．

5 張寶善．關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論—與Langenbuch 理論商榷．中國醫(yī)刊,2007,42(5):2～5．

6 冉瑞圖．發(fā)展中國特色的膽道外科．中華肝膽外科雜志,2000,16(3):163～165．

7 于瀾,張抒,黃德全,等．腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):323～325．

8 趙冬雨,成麗婭,沈宏,等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(7):793～796．

9 申海軍,陳廣瑜．三種手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效分析．肝膽胰外科雜志,2012,24(1):33～35．

10 方路,鄒書兵,王開陽,等．腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的應(yīng)用:附82例報告． 中國普通外科雜志,2011,20(3):279～281．

11 肖金壇,張祝秋,危少華．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石98 例． 實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(11):34～37．

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