心房內(nèi)心電圖在中心靜脈導(dǎo)管定位準(zhǔn)確性和安全性的隨機對照研究

江群 郭玲 黃敏 王久惠 董擊夫 廖麗 余啟艷

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都610041）

中心靜脈導(dǎo)管頭端最終置入的位置要求在上腔靜脈的下1／3或上腔靜脈與右心房的交界處[1]，體表解剖標(biāo)志定位是臨床常用的導(dǎo)管長度預(yù)測方法。Peres PW[2]對導(dǎo)管長度與患者身高關(guān)系進行了探索，指出經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時導(dǎo)管置入的長度為患者身高（cm）的1／10。本研究對Peres’定位進行了完善，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時導(dǎo)管置入長度以患者身高（cm）的1／10為準(zhǔn)，左側(cè)則根據(jù)上腔靜脈解剖位置在此基礎(chǔ)上增加1cm。Peres’定位方法雖然簡單、便利、經(jīng)濟，但如果因測量誤差、血管畸形、誤入其他非目標(biāo)靜脈致導(dǎo)管異位時，很難在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。已有研究[3]報道，置管術(shù)中心房內(nèi)心電圖的P波變化對導(dǎo)管尖端位置具有提示作用，當(dāng)導(dǎo)管尖端進入上腔靜脈后會產(chǎn)生如振幅升高的特征性改變。因此，本研究將在改良Peres’定位法基礎(chǔ)上聯(lián)合使用腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)，并與單獨使用Peres’定位的方法進行比較，探討以上兩種定位方法的有效性和臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象的目標(biāo)人群為2013年1月-2014年1月在四川省腫瘤醫(yī)院中心靜脈置管室行中心靜脈置管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)患者治療需求、疾病狀況、血管條件及個體意愿，頸內(nèi)靜脈被評估為置管的最優(yōu)途徑；取得患者知情同意并簽署置管知情同意書；患者無身體畸形，身高可測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈綜合征、頸部疾患、頸部放療及頸部手術(shù)等不適宜頸部置管患者；帶有心臟起搏器的患者；有身體殘疾、脊柱側(cè)彎等影響身高獲得的情況。共1 980例患者參與此項研究，其中61例失訪，最終共有1919例患者納入研究，按照隨機分組法，分為實驗組980例，對照組939例。兩組年齡、性別、身高等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較 （n=1 919）

1.2 樣本量估算 根據(jù)一項多中心研究[4]，腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位準(zhǔn)確率83%，本研究預(yù)計有效率為87%，兩樣本率比較。取α=0.05（雙側(cè)），β=0.1。

1.3 方法

1.3.1 材料 身高測量尺；GE便攜式超聲儀；Mindary iMEC 8心電監(jiān)護儀；德國貝朗心電轉(zhuǎn)換器；德國貝朗心電引導(dǎo)導(dǎo)線；德國貝朗V320單腔、德國貝朗V330單腔、德國貝朗V720雙腔及美國ARROW抗感染單腔中心靜脈置管套件；中心靜脈置管配套手術(shù)包；2%鹽酸利多卡因；10U／mL肝素鈉生理鹽水。

1.3.2 置管操作實施要點

1.3.2.1 實驗組操作要點 （1）測量身高。（2）置管前患者平臥位行體表心電監(jiān)測，觀察和記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖波形。（3）常規(guī)消毒鋪巾。（4）在B超探頭直視下行皮下局部浸潤麻醉和中心靜脈置管穿刺術(shù)。（5）當(dāng)送入體內(nèi)導(dǎo)管長度為10cm時，將引導(dǎo)導(dǎo)絲頭端調(diào)整為與導(dǎo)管頭端齊平，建立腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)連接，觀察和記錄送管過程中心電圖P波變化。（6）如果P波振幅增加至與R波一樣高時，送管長度未超過Peres’定位長度的情況下，最終置管長度以心房內(nèi)心電圖定位結(jié)果為準(zhǔn)；如果送管長度達(dá)到Peres’定位長度，P波振幅達(dá)到R波振幅的1／2及以上，最終置管長度以Peres’定位長度為準(zhǔn)；如果送管長度已經(jīng)達(dá)到Peres’定位長度，P波振幅無變化或未達(dá)到R波振幅的1／2，增加送管長度2cm，P波振幅升高以心房內(nèi)心電圖定位，仍無變化者以Peres’定位長度。

1.3.2.2 對照組操作要點 （1）測量身高。（2）常規(guī)消毒鋪巾。（3）在B超探頭直視下行皮下局部浸潤麻醉和中心靜脈置管穿刺術(shù)。（4）最終置管長度以Peres’定位公式為準(zhǔn)。

實驗組與對照組均在置管完成后站立位行胸部常規(guī)正位X線攝片，由同一影像科醫(yī)生進行導(dǎo)管尖端定位診斷，同一護士再次觀察和記錄導(dǎo)管走行和尖端位置，對兩位診斷者均實施盲法。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 導(dǎo)管置入體內(nèi)的長度（cm）。

1.4.2 導(dǎo)管尖端位置 站立位胸部正位X片示導(dǎo)管尖端所在上腔靜脈內(nèi)的位置，位置1導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房的交界處，位置2導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈中1／3段，位置3導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1／3、右心房內(nèi)、腋靜脈等其他位置。最終處于位置1及位置2的導(dǎo)管視為送管達(dá)標(biāo)。

1.4.3 導(dǎo)管異位 本研究中以導(dǎo)管尖端位置在上述“位置3”為導(dǎo)管異位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。以檢驗水準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線資料比較 兩組患者年齡、身高、性別、置管部位和中心靜脈導(dǎo)管腔數(shù)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組基線資料一致，具有可比性。見表1。

2.2 導(dǎo)管置入長度的比較 兩組的最終置管長度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管置入長度（±s）

表2 兩組導(dǎo)管置入長度（±s）

t P對照組組別 例數(shù) 置管長度／cm 939 16.1±0.9 0.41 0.68實驗組980 16.1±5.2

2.3 導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較 “心房內(nèi)心電圖加Peres’定位”和“Peres’定位”組導(dǎo)管尖端達(dá)標(biāo)率分別為99.6%和98.5%。兩組導(dǎo)管異位例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），“心房內(nèi)心電圖加Peres’定位”組導(dǎo)管尖端位置異位比例小于“Peres’定位”組。前者的4例導(dǎo)管異位均以心房內(nèi)心電圖為判斷標(biāo)準(zhǔn)，送管到位時P波振幅達(dá)到與R波一樣高，實際X線診斷結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈上1／3段；后者14例導(dǎo)管異位分別為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1／3段5例，導(dǎo)管尖端異位到腋靜脈5例，導(dǎo)管誤入對側(cè)無名靜脈2例，導(dǎo)管送管長度過深誤入右心房2例。見表3。

表3 兩組導(dǎo)管異位比較 例（%）

2.4 送管達(dá)標(biāo)導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的X線投影深度比較 如表3所示，未異位導(dǎo)管即送管達(dá)標(biāo)導(dǎo)管共1 901例，在這部分病例中兩組導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的X線投影深度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），“Peres’定位”組導(dǎo)管尖端X線投影深度大于“心房內(nèi)心電圖加Peres定位”組。見表4。

表4 兩組導(dǎo)管尖端位置分布 例（%）

3 討論

3.1 在Peres’定位法行導(dǎo)管長度預(yù)測的基礎(chǔ)上，術(shù)中加用心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)可減少導(dǎo)管異位率，增加送管準(zhǔn)確性和安全性。美國輸液護理操作指南（Infusion nursing standards of practice，INS，2011）[1]建議中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1／3或上腔靜脈與右心房的交界處。但由于血管異常、測量誤差、術(shù)后患者血管解剖位置改變等原因，頸內(nèi)靜脈置管時導(dǎo)管頭端可能通過同側(cè)鎖骨下靜脈進入腋靜脈、走向?qū)?cè)無名靜脈或置管過深進入右心房[4-5]。本研究在Peres’定位基礎(chǔ)上，同時通過觀察心房內(nèi)心電圖P波的變化引導(dǎo)送管，提高了送管準(zhǔn)確性。采用Peres’定位結(jié)合心房內(nèi)心電圖的定位方法使導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為0.4%，明顯低于單純Peres’定位法的1.5%（P＜0.05），見表3。此外，前者發(fā)生的4例異位均為導(dǎo)管置入的深度不夠，但均在上腔靜脈內(nèi)，而后者導(dǎo)管異位位置還包括上腔靜脈以外的右心房、腋靜脈和對側(cè)無名靜脈。Peres’定位法只是根據(jù)患者身高預(yù)估送管長度，對于導(dǎo)管異位術(shù)中并不能及時發(fā)現(xiàn)。心房內(nèi)心電圖的使用能夠幫助操作者在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和避免導(dǎo)管異位，特別是對導(dǎo)管是否進入上腔靜脈有很好的提示作用，可提高置管安全，減少術(shù)后再次調(diào)管的感染風(fēng)險和置管負(fù)擔(dān)。特別是當(dāng)患者在手術(shù)或搶救治療中需要置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管時，X線及B超等其他定位技術(shù)應(yīng)用的時效性受限，這時腔內(nèi)心電監(jiān)測對導(dǎo)管定位、確定置管安全性就具有非常重要的意義。而且腔內(nèi)心電圖技術(shù)操作簡單、經(jīng)濟便利，容易被醫(yī)護人員掌握。

3.2 Peres’定位結(jié)合心房內(nèi)心電圖定位法與單純的Peres’定位法二者置管長度沒有差異，但使用心房內(nèi)心電圖組導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)X線投影深度相對較淺。本研究中，兩種定位方法最終置管長度差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，心電圖的引導(dǎo)作用對預(yù)期的置管長度改變不大，這可能與本研究兩組病例均參考了患者的身高指標(biāo)有關(guān)。Peres’定位法導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房交界處（位置1）及上腔靜脈中1／3段（位置2）的比例分別為95.4%和3.6%，而加用腔內(nèi)心電圖組分別為93.3%和6.3%，可見加用了心房內(nèi)心電圖置管組導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的深度相對稍淺。翟美琴等[6]通過測量導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)的具體位置也指出，腔內(nèi)心電圖定位的實際送管深度比Peres’定位淺（2.1±0.8）cm。段波等[7]通過心電圖定位得出送管長度（cm）簡易公式為身高（cm）×0.06＋4，對身高大于100cm的成人心電圖定位送管長度較Peres’定位即身高（cm）／10短，本研究結(jié)論與以上研究結(jié)論一致?？梢?，相比Peres’定位，腔內(nèi)心電圖定位法能更好地避免導(dǎo)管置入過深致心臟刺激或損傷的風(fēng)險。

3.3 行頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管頭端定位，建議將心房內(nèi)心電圖定位法與Peres’定位法結(jié)合使用，不建議單獨以P波振幅變化作為決定導(dǎo)管置入長度的參考。在使用心電圖引導(dǎo)中心靜脈置管時，導(dǎo)管置入長度以往研究中普遍以P波升至最高時后退至P波恢復(fù)正常時的長度為準(zhǔn)[7]，但該方法存在一定的不穩(wěn)定性和不安全性。Mauro Pittiruti等[8]的一項多中心研究中發(fā)現(xiàn)，仍有約0.7%的病例心電圖P波并沒有產(chǎn)生期望的振幅升高。馮畢龍等[9]的研究中以心電圖為參考的置管導(dǎo)管心臟異位率為4.5%。本研究中P波沒有改變的患者比例為5.4%，最高P波并不一定出現(xiàn)在上腔靜脈與右心房交界處，且P波振幅值的變化以及其與R波的比例均具有個體差異。Peres’定位法簡單、快速，將心房內(nèi)心電圖定位與Peres’定位結(jié)合，彌補了單純Peres’定位準(zhǔn)確性和安全性的缺陷，又避免盲目依賴心電圖P波變化而出現(xiàn)置管過淺或置管過深。

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