超聲內(nèi)鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變的應(yīng)用研究*

翟英姬李國華杜國平樊淑梅

超聲內(nèi)鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變的應(yīng)用研究*

翟英姬①李國華①杜國平①樊淑梅①

目的：探討超聲內(nèi)鏡在診治消化道早期癌及其癌前病變中的價值。方法：采用前瞻性研究，對62例普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌及癌前病變的患者行超聲內(nèi)鏡檢查，并與術(shù)后病理對照分析。結(jié)果：超聲內(nèi)鏡診斷上消化道早期癌敏感性88.46％，特異性88.89％，準(zhǔn)確性88.71％，診斷癌前病變的敏感性84.21％，特異性86.05％，準(zhǔn)確性85.48％。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，能夠為患者是否適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)提供有效的依據(jù)。

超聲內(nèi)鏡； 早期癌； 癌前病變

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，環(huán)境的污染加重，人們飲食結(jié)構(gòu)的不合理，消化道腫瘤的發(fā)生率越來越高，并有年輕化的傾向，它已成為危害國民健康的一種重要疾病。消化道早期癌患者往往沒有特異性癥狀，其到醫(yī)院就診時大多已屬中晚期，因而患者的生存率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后較差。而據(jù)文獻(xiàn)[1-3]報道早期食管癌術(shù)后5年生存率可高達(dá)90％，早期胃癌術(shù)后5年生存率亦可達(dá)90％以上?？梢?，早期診斷、早期治療是降低上消化癌死亡率，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵措施。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)器械的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等微創(chuàng)治療逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)治療而成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療方法。超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)、病變與周圍鄰近臟器關(guān)系等，是評估EMR及ESD適應(yīng)證的關(guān)鍵[4-5]。本研究通過對62例普通胃鏡提示消化道早期癌及癌前病變的患者行超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查，并與術(shù)后病理對照分析，探討超聲內(nèi)鏡在診治消化道早期癌及其癌前病變中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院消化內(nèi)鏡中心2011年6月-2014年12月對普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌或癌前病變的60余例患者應(yīng)用EUS進(jìn)行檢查及評估，對適用于內(nèi)鏡下切除的病例行內(nèi)鏡下切除術(shù)（EMR或ESD），否則行外科手術(shù)治療。將術(shù)前EUS結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照分析。65例患者中，3例患者中途退出，最后62例完成本研究，其中男32例，女30例；年齡43～75歲。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備 超聲微探頭（20 MHz，Olympus），超聲內(nèi)鏡GF-UM 2000（Olympus）。電子胃鏡GIF-Q260（Olympus），電切設(shè)備為ERBE ICC-200高頻電切裝置并配備APC300氬離子凝固器，內(nèi)鏡治療配件（Olympus或Cook公司生產(chǎn)）。

1.3 方法 選取適應(yīng)證患者：對普通胃鏡及病理活檢提示上消化道早期癌及癌前病變病例，排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病患者，有心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重病變，已侵犯深部及多發(fā)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

先用生理鹽水或生理鹽水西甲硅油混合液反復(fù)沖洗表面黏液及血液，然后對異常部位再行EUS檢查，經(jīng)活檢孔注入脫氣水，插入頻率為20.0 MHz微探頭，待病灶處充盈水后開始掃查，分析其浸潤深度及病變性質(zhì)，分為早期癌、癌前病變、黏膜內(nèi)癌、浸潤癌等。經(jīng)微探頭掃查考慮為浸潤癌的患者再行環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡探查。

對適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)的患者建議行內(nèi)鏡下切除術(shù)，具體按以下標(biāo)準(zhǔn)，早期食管癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證：（1）病理為中度不典型增生但內(nèi)鏡下病變直徑＞3 cm者；（2）病理證實為重度不典型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌；（3）有明顯的心、肺、腎功能不全不能耐受外科手術(shù)的黏膜下癌患者；（4）拒絕接受外科手術(shù)治療者。早期胃癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證：（1）分化型黏膜內(nèi)癌如果表面未形成潰瘍，則病變大小不受限制；（2）分化型黏膜內(nèi)癌如果表面已經(jīng)形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm；（3）未分化型黏膜內(nèi)癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm；（4）有明顯的心、肺、腎功能不全不能耐受外科手術(shù)的黏膜下癌患者。（5）大于1 cm的腺瘤性息肉或重度不典型增生合并腸上皮化生者[2，6]。

內(nèi)鏡下切除方法：對在普通胃鏡白光下不明顯的消化道早期癌及非典型增生病變，應(yīng)用0.4％的靛胭脂溶液（應(yīng)用于胃）或2.5％復(fù)方碘染色（應(yīng)用于食管）進(jìn)行染色，確定病灶的位置與范圍。應(yīng)用氬離子凝固器或Dual刀于距病變邊緣5 mm進(jìn)行標(biāo)記，距病灶邊緣約1 cm處行腎上腺素生理鹽水（1：10 000）黏膜下注射，使病灶充分隆起。若反復(fù)黏膜下注射均不能使病灶隆起，則終止內(nèi)鏡下切除，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。對病灶可充分隆起病灶，應(yīng)用Dual刀沿標(biāo)記切開病變，沿病變使其與正常組織逐漸分離[7]。

術(shù)后應(yīng)用氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、熱活檢鉗處理創(chuàng)面血管，必要時以鈦夾夾閉創(chuàng)面?；厥詹∽?，應(yīng)用大頭針固定，測量記錄病變的大小，送病理檢查。術(shù)后禁食水3 d，予抑酸、止血及對癥支持治療，如出現(xiàn)穿孔，而且穿孔較大則轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

對不適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)的患者行外科手術(shù)治療。如內(nèi)鏡下切除術(shù)后若發(fā)現(xiàn)病變已侵及黏膜下層、淋巴管、血管或不完全切除的低分化腺癌則建議追加外科手術(shù)治療。

1.4 隨訪 內(nèi)鏡下切除術(shù)后3、6、12個月各復(fù)查1次胃鏡，此后每年復(fù)查1次胃鏡，并行腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌30例。EUS檢查符合消化道早期癌20例（其中黏膜內(nèi)癌12例，黏膜下層癌8例），癌前病變?yōu)?例，浸潤性癌10例。術(shù)后病理提示符合消化道早期癌16例（其中黏膜內(nèi)癌9例，黏膜下層癌7例），癌前病變3例，浸潤性癌11例。

普通胃鏡及活檢病理提示消化道癌前病變（中-重度非典型性增生）32例。EUS檢查符合消化道癌前病變22例，早期癌7例（其中黏膜內(nèi)癌5例，黏膜下層癌2例），浸潤癌3例。術(shù)后病理提示符合消化道癌前病變16例，早期癌10例（其中黏膜內(nèi)癌7例，黏膜下層癌3例），2例為炎癥性病變（非癌前病變），4例為浸潤癌。

2.1 EUS診斷早期癌與術(shù)后病理對照 EUS診斷早期癌陽性27例，陰性35例，術(shù)后病理早期癌為26例，非早期癌為36例，具體見表1。EUS診斷早期癌的敏感性：23/26=88.46％，特異性：32/36=88.89％；陽性似然比（LR+）：（23/26）/（4/36）=7.96； 陰 性 似 然 比（LR-）：（3/26）/（32/36）=0.13；準(zhǔn)確性：（23+32）/62=88.71％。

表1 EUS診斷早期癌與術(shù)后病理對照 例

2.2 EUS診斷癌前病變與術(shù)后病理對照 EUS診斷癌前病變陽性22例，陰性40例，術(shù)后病理癌前病變?yōu)?9例，非癌前病變?yōu)?3例，具體見表2。EUS診斷癌前病變的敏感性：16/19=84.21％，特異性：37/43=86.05％；陽性似然比（LR+）：（16/19）/（6/43）=6.04；陰性似然比（LR-）：（3/19）/（37/43）=0.18；準(zhǔn)確性：（16+37）/62=85.48％。

表2 EUS診斷癌前病變與術(shù)后病理對照 例

2.3 EUS診斷黏膜內(nèi)癌與術(shù)后病理對照 EUS診斷黏膜內(nèi)癌陽性17例，陰性45例，術(shù)后病理為黏膜內(nèi)癌16例，非黏膜內(nèi)癌46例，具體見表3。EUS診斷黏膜內(nèi)癌的敏感性：13/16=81.25％，特異性：42/46=91.30％；陽性似然比：（13/16）/（4/46）=9.34；陰性似然比：（3/16）/（42/46）=0.20；準(zhǔn)確性：（13+42）/62=88.71％。

表3 EUS診斷黏膜內(nèi)癌與術(shù)后病理對照 例

3 討論

消化道早期癌是指局限于消化道黏膜或黏膜下層，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌性病變。消化道早期癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過90％。因此，國際多項指南和本共識均推薦內(nèi)鏡下切除術(shù)為消化道早期癌的首選治療方式。術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤范圍、深度及淋巴結(jié)侵犯是選擇合理的治療方式、判斷預(yù)后和決定治療成敗的關(guān)鍵。腫瘤浸潤范圍的評估主要借助于化學(xué)和電子染色內(nèi)鏡，深度的判斷主要依靠超聲內(nèi)鏡，準(zhǔn)確的評估仍依靠術(shù)后標(biāo)本的病理診斷[6]。

內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，能夠清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)、病變與周圍鄰近臟器關(guān)系等。聯(lián)合應(yīng)用EUS環(huán)掃和高頻超聲微探頭，能準(zhǔn)確判斷病變的起源、回聲、邊緣、大小，尤其是病變浸潤層次和周圍淋巴結(jié)情況，目前國內(nèi)外研究顯示，EUS對腫瘤浸潤深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)80％～90％[4-5，8]。

本研究主要為診斷早期癌及癌前病變的層次結(jié)構(gòu)及浸潤深度，所以主要應(yīng)用微型超聲探頭。超聲內(nèi)鏡下，消化道管壁分為5層：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜。消化道早期癌包括黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌。黏膜內(nèi)癌（T1a癌）指局限于黏膜層及黏膜肌層的早期癌，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜層及黏膜肌層增厚，兩層分界不清，黏膜下層完整、連續(xù)黏膜下癌指累及黏膜下層的早期癌，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜下層形態(tài)改變，固有肌層連續(xù)光整。癌前病變在超聲內(nèi)鏡下各層次并無明顯形態(tài)學(xué)改變。

本研究中，EUS診斷早期癌的敏感性為88.46％，特異性為88.89％，陽性似然比為7.96，陰性似然比為0.13，準(zhǔn)確性為88.71％；診斷癌前病變的敏感性為84.21％，特異性為86.05％，陽性似然比為6.04，陰性似然比為0.18，準(zhǔn)確性：85.48％。診斷黏膜內(nèi)癌的敏感性為81.25％，特異性為91.30％，陽性似然比為9.34，陰性似然比為0.20，準(zhǔn)確性為88.71％。EUS對診斷消化道早期癌有較高的敏感性及特異性，對浸潤深度的判斷具有較高的準(zhǔn)確性，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的相似[4-5，9-13]。

Thosani等[9]于2012年發(fā)表的薈萃分析發(fā)現(xiàn)EUS對T1a食管癌的敏感性為85％，特異性87％，陽性似然比（PLR）為6.62，陰性似然比（NLR）為0.2。Mocellin等[10]在2011年發(fā)表的薈萃分析發(fā)現(xiàn)EUS對區(qū)別黏膜內(nèi)癌（T1-2癌）和黏膜下癌（T3-4癌）的敏感性和特異性均可達(dá)91％，陽性似然比（PLR）為9.8，陰性似然比（NLR）為0.15。

EUS評估病灶存在過深或過淺分期，本組出現(xiàn)12例評估不充分，6例高估了病變浸潤深度，另6例為EUS低估了病變浸潤深度。分析造成評估不充分的原因：（1）內(nèi)鏡操作醫(yī)生的主觀因素：操作熟練程度及經(jīng)驗是一個重要因素；另外，當(dāng)胃鏡病理已確診為癌，而EUS下不能十分明確地區(qū)分浸潤深度時，由于擔(dān)心患者潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，操作醫(yī)生更傾向于高估病灶的深度；（2）可能是病變旁組織炎癥細(xì)胞浸潤，致使回聲改變；（3）病灶局部反復(fù)活檢導(dǎo)致病灶深層炎性修復(fù)后纖維化，層次扭曲不清，誤診為癌組織浸潤[11]。

在內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證方面，本內(nèi)鏡中心是相對較保守。國內(nèi)外一些內(nèi)鏡中心將淺層的黏膜下癌也列入適應(yīng)證范圍，而筆者一般選取黏膜內(nèi)癌或癌前病變，除非是年老體弱不能耐受外科手術(shù)患者。這主要原因：（1）黏膜層無淋巴管，黏膜層癌無轉(zhuǎn)移途徑。理論上，累及黏膜肌層的癌具有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能，但在臨床中，幾乎未見轉(zhuǎn)移。因此局限于黏膜層及黏膜肌層黏膜內(nèi)癌，幾乎沒有淋巴結(jié)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的危險，是內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證；（2）超聲內(nèi)鏡判斷黏膜下層癌相對較困難（特別是區(qū)別SM1、SM2癌）；（3）黏膜下層具有較豐富的血管及淋巴管，是否適合行內(nèi)鏡下切除仍存在爭議；（4）考慮現(xiàn)在較嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，所以操作較保守。

內(nèi)鏡下切除術(shù)主要適合于黏膜內(nèi)癌及癌前病變，因此鑒別病變性質(zhì)及浸潤深度，判定其是否屬于局限于黏膜層及黏膜肌層的奶牛膜內(nèi)癌顯得非常關(guān)鍵。前面的結(jié)果顯示，EUS診斷黏膜內(nèi)癌及癌前病變均具有較高的特異性、敏感性，準(zhǔn)確性，均達(dá)到80％以上，特別是診斷黏膜內(nèi)癌的陽性似然比高達(dá)為9.34，陰性似然比達(dá)0.20，這為患者是否適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)提供有效的依據(jù)。

如何進(jìn)一步提高超聲內(nèi)鏡診斷消化道早期癌的準(zhǔn)確性，筆者總結(jié)以下經(jīng)驗：（1）采用高頻率小探頭（15 MHz以上）檢查；（2）檢查前沖洗干凈胃腔；（3）可適當(dāng)使用阿托品抑制胃腸蠕動及適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；（4）對疑為早期癌的病變活檢時應(yīng)盡量慎重，避免過度取檢影響結(jié)果[14]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡+NBI對診斷消化道早期癌更有優(yōu)勢。NBI較普通胃鏡更易尋找食管病灶，結(jié)合放大觀察對早期食管癌有定性、定范圍及定深度診斷價值；放大內(nèi)鏡+NBI對早期胃癌有定性及定范圍診斷價值。以后，本課題組將在該方面進(jìn)一步研究[15]。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，為患者是否適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)提供有效地依據(jù)，從而減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。由于病例數(shù)偏少，以后將進(jìn)一步積累病例研究。

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Application Research of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Early Carcinoma and Precancerous Lesions of Upper Gastrointestinal Tract

ZHAI Ying-ji，LI Guo-hua，DU Guo-ping，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：009-012

Objective：To explore the value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of early carcinoma and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract.Method：62 patients who were tipped for gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions by normal gastroscopy and biopsy pathology were involved in this prospective test.All patients were done endoscopic ultrasonography examination and compared and analyzed with postoperative pathological.Result：In the diagnosis of early carcinoma of upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography，the sensitivity was 88.46％，specificity was 88.89％ and accuracy was 88.71％.In diagnosis of precancerous lesions，the sensitivity was 84.21％，specificity was 86.05％ and accuracy was 85.48％.Conclusion：It is with high sensitivity，specificity and accuracy in the diagnosis of early carcinoma and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography.It can provide effective suggestions to patients if it is suitable to do endoscopic resection or not.

Endoscopic ultrasonography； Early carcinoma； Precancerous lesions

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.003

2015-04-26） （本文編輯：歐麗）

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（201208219）

①廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 廣東 佛山 528300

翟英姬

First-author’s address： The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City, Foshan 528300, China