空心釘三角放射狀內(nèi)固定治療股骨頸骨折

陳相如 陽(yáng) 君

四川省宜賓市工人醫(yī)院骨科，四川宜賓 644000

空心釘三角放射狀內(nèi)固定治療股骨頸骨折

陳相如 陽(yáng) 君

四川省宜賓市工人醫(yī)院骨科，四川宜賓 644000

目的 探討空心釘三角放射狀內(nèi)固定在股骨頸骨折治療中應(yīng)用的療效。 方法 回顧性分析自2010年6月～2013年6月股骨頸骨折患者66例的臨床資料，其中治療組38例采用閉合復(fù)位空心釘三角放射狀內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組28例采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 結(jié)果 66例均獲隨訪12～36個(gè)月，平均15個(gè)月。手術(shù)后治療組的療效評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 閉合復(fù)位空心釘三角放射狀內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有牢固的穩(wěn)定支撐、松動(dòng)塌陷少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

股骨頸骨折；空心釘；三角放射狀；內(nèi)固定；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

由于股骨頸結(jié)構(gòu)的特殊性，以及生物力學(xué)方面的因素影響，導(dǎo)致了股骨頸非常容易受到損傷發(fā)生骨折，而且骨折后還容易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死和骨折不愈，因此對(duì)臨床治療技術(shù)要求較高。對(duì)60歲以下需保留股骨頭的股骨頸骨折患者采用3枚空心釘行牽引復(fù)位內(nèi)固定是最常見(jiàn)、最有效的治療方法[1-2]，可以有效減少對(duì)患者股骨頭血管化以及對(duì)血運(yùn)的破壞，能夠有效地保證骨折端的穩(wěn)定性，且該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，不需要術(shù)后進(jìn)行特殊處理，值得臨床推廣[3]。生物力學(xué)研究表明三角平行固定具有最佳的生物力學(xué)性能，輔助以“皮質(zhì)支撐理論”固定生物力學(xué)性能更好[4-5]。本研究在以往的臨床實(shí)踐中采取上述方法治療大部分基底型與經(jīng)頸型骨折取得了較好的效果，但對(duì)骨折的治療仍不滿意，因此，回顧自2010年6月～2013年6月我院收治的66例股骨頸骨折患者，治療組38例采用改進(jìn)骨折空心釘內(nèi)固定方法，采取三角形放射狀固定，對(duì)照組28例采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得較為滿意的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院2010年6月～2013年6月收治股骨頸骨折患者66例，其中男40例，女26例；年齡34～59歲，平均46.7歲。受傷原因：跌倒摔傷30例，車禍傷26例，高處墜落傷10例。根據(jù)Garden分型法對(duì)所有患者進(jìn)行分型，其中I型9例，II型13例，III型32例，IV型12例。將患者分為治療組和對(duì)照組進(jìn)行不同的手術(shù)，治療組38例，對(duì)照組28例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理 在患者入院后，首先是對(duì)其進(jìn)行皮牽引治療，并完善各項(xiàng)必要的術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，對(duì)合并有糖尿病、高血壓等疾病的患者，進(jìn)行對(duì)癥治療，確保手術(shù)的安全性。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組根據(jù)患者的具體情況，對(duì)其進(jìn)行全麻或硬膜外麻醉，患者在牽引復(fù)位床上取仰臥體位，患肢伸直輕度外展位牽引及內(nèi)旋復(fù)位，通過(guò)X線觀察，確定患者骨折部位成功復(fù)位后，于髖外側(cè)進(jìn)行手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度控制在4～5cm，安置定位器，第1根導(dǎo)針于大轉(zhuǎn)子下方3cm，與股骨干約呈140°角，和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈緊貼狀態(tài)，通過(guò)股骨頸壓力骨小梁及骨折線，至股骨頭軟骨下0.5cm處。再將2根導(dǎo)針以稍小的角度，在其上方打入，其中1根導(dǎo)針應(yīng)當(dāng)在大轉(zhuǎn)子下方0.5cm左右過(guò)張力帶骨小梁，保證這些導(dǎo)針能夠在股骨頸中以倒三角的形狀均勻分布開(kāi)來(lái)，導(dǎo)針的尾端不能為平行位置關(guān)系。在骨皮質(zhì)上采用空心鉆開(kāi)孔，然后以測(cè)量所得的深度為依據(jù)，進(jìn)行空心釘長(zhǎng)度選擇并順著導(dǎo)針擰入，加壓要適度，不能讓釘尾也陷進(jìn)骨皮質(zhì)當(dāng)中，這樣反而會(huì)導(dǎo)致加壓無(wú)效，為了能夠取得最佳的加壓效果，可以通過(guò)在釘尾使用墊片的方式，來(lái)控制加壓的程度，空心螺釘應(yīng)當(dāng)在關(guān)節(jié)面下0.5～1.0cm的地方，不能過(guò)長(zhǎng)也不能過(guò)短，且螺釘?shù)倪h(yuǎn)端螺紋，要從骨折線通過(guò)。X線觀察，確定手術(shù)操作成功、滿意后，使用鈦質(zhì)空心釘進(jìn)行三角放射狀內(nèi)固定（圖1），保證螺釘頭部和股骨頭皮質(zhì)下的部位相接近，隨后便可以將導(dǎo)針取出，并進(jìn)行傷口縫合。

對(duì)照組患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者確定手術(shù)后行常規(guī)牽引，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肌肉鍛煉，防止術(shù)后假體脫位。根據(jù)患者的具體情況選擇適合的工人假體，計(jì)劃手術(shù)，采取硬膜外麻醉，患者取患側(cè)在上的側(cè)臥體位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，位于大轉(zhuǎn)子后6～10cm，1/3在大轉(zhuǎn)子近端，沿切口分離皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌與臀小肌。以2把Hohmann拉鉤分別位于股骨頸內(nèi)外兩側(cè)，取出股骨頭并清理殘端，讓髖臼充分顯露，切除髖臼圓韌帶，磨銼髖臼軟骨，選擇合適的髖臼假體并安裝，將患肢旋轉(zhuǎn)至一定位置固定，使股骨頸斷端翹起，在其后方保護(hù)臀中肌、臀小肌，充分展示股骨頸殘端，植入合適的工人髖關(guān)節(jié)假體，常規(guī)止血、縫合。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，低分子肝素抗凝治療，并對(duì)患者的患肢進(jìn)行7～14d的外展位皮牽引，根據(jù)患者個(gè)體情況，盡早引導(dǎo)他們進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉。為了避免患者長(zhǎng)時(shí)間的平臥，在手術(shù)3d后，便可以讓患者保持半臥體位，但不能側(cè)臥、不能盤(pán)腿，半臥角度不能超過(guò)90°。治療組手術(shù)后4周，可以引導(dǎo)患者下床扶雙拐進(jìn)行活動(dòng)，可適當(dāng)負(fù)重，但必須要對(duì)患者做好安全陪護(hù)管理。定期對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，觀察患者的術(shù)后康復(fù)情況，記錄骨折愈合進(jìn)度，直到患者完全康復(fù)后，才能讓其進(jìn)行正常的負(fù)重行走。對(duì)照組術(shù)后3 ～ 7d可扶患者坐于床沿，10d可在床邊站立，待14d傷口拆線后可扶拐或借助步行器下地活動(dòng)，整個(gè)訓(xùn)練期間護(hù)士需在旁邊指導(dǎo)和保護(hù)。

2　結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，檢查骨折復(fù)位、愈合情況和查看是否有股骨頭壞死。隨訪12～36個(gè)月，平均15個(gè)月。末次隨訪時(shí)療效按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)定，治療組中優(yōu)22例，良10例，可5例，差1例，優(yōu)良率為84.2%；對(duì)照組中優(yōu)14例，良5例，可7例，差2例，優(yōu)良率67.9%，兩組患者術(shù)后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.56，P＜0.05）。

圖1　股骨頸骨折空心釘三角放射狀內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

3　討論

股骨頸骨折是臨床多發(fā)疾病，約占全身骨折的3.58%[6]。如果人體發(fā)生了股骨頸骨折，就可能會(huì)進(jìn)一步引起股骨頸升支受到損傷，在這樣的情況下進(jìn)行骨折手術(shù)后，就非?？赡芤鸸晒穷^缺血壞死和骨折不愈，從相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，發(fā)生這種情況的概率約為11.00%～84.00%。在當(dāng)前，有了先進(jìn)的技術(shù)與設(shè)備作為支持，手術(shù)操作的有效性與安全性得到了有力的保障，所以臨床一般都選擇手術(shù)治療。閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，復(fù)位成功率高，對(duì)周圍損傷小，股骨頭血運(yùn)破壞少，固定可靠[7]。本研究基本上都為錯(cuò)位型骨折，在治療中我們首先在C臂機(jī)輔助下，對(duì)骨折進(jìn)行了準(zhǔn)確的復(fù)位，并采用牽引床對(duì)患者的骨折端進(jìn)行了穩(wěn)定控制，這對(duì)骨折的愈合有很大的幫助，能夠降低發(fā)生股骨頭壞死的可能性。

手術(shù)治療股骨頸骨折，復(fù)位是成功的第一步，基底型或經(jīng)頸型骨折解剖對(duì)位即可達(dá)到復(fù)位要求，牽引復(fù)位有困難時(shí)可部分切開(kāi)，部分因粉碎而缺損的骨折可取帶血管蒂的肌骨瓣移植等方法治療，具體的手術(shù)方式有多種[8-9]。但骨折往往向背側(cè)壓縮，不做復(fù)位可能會(huì)因局部骨壓縮后骨密度增高而不利于血供恢復(fù)，完全復(fù)位又可能造成缺損過(guò)大，也不利于血供恢復(fù)，因此根據(jù)情況適當(dāng)復(fù)位是非常重要的。因?yàn)楣晒穷i松質(zhì)骨面積有限，固定的原則應(yīng)該是不要過(guò)分影響血供，要做到這一點(diǎn)，空心釘內(nèi)固定構(gòu)型的選擇不能僅靠生物力學(xué)特性來(lái)決定，還要能滿足局部的解剖需要。骨折理想的復(fù)位固定有以下幾點(diǎn)可供參考：（1）大部分骨折頭部向背側(cè)壓縮移位，適當(dāng)復(fù)位即可；如非壓縮則需解剖復(fù)位；（2）改三角平行為三角放射狀固定以減少螺釘松動(dòng)滑出的可能；（3）輔以“皮質(zhì)支撐理論”來(lái)增強(qiáng)生物力學(xué)性能；（4）背側(cè)壓縮移位時(shí)3枚空心釘以背側(cè)支撐、腹側(cè)加壓為原則。在股骨頸骨折的治療中應(yīng)用空心釘，具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，首先是手術(shù)的切口小，一般為3cm左右，最長(zhǎng)不超過(guò)5cm，出血量也能夠得到有效的控制，其次是患者手術(shù)后的康復(fù)迅速，術(shù)后護(hù)理開(kāi)展起來(lái)方便，可使患者盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。但在手術(shù)操作過(guò)程當(dāng)中，有以下幾點(diǎn)需要尤為注意：（1）復(fù)位要精準(zhǔn)；（2）空心釘?shù)奈恢靡侠砭_；（3）空心釘螺紋部不能超過(guò)骨折端，避免導(dǎo)致加壓無(wú)效。

股骨頸骨折能否愈合，血液循環(huán)的建立和恢復(fù)供應(yīng)是其根本，一切明顯影響血供的方法都應(yīng)避免，內(nèi)固定構(gòu)型對(duì)解剖的匹配、對(duì)血供的保護(hù)非常重要。3枚加壓空心釘呈三角形立體植入股骨頭頸，位于股骨頭頸稍上方2枚螺釘呈前后排列，位于股骨頭頸下方1枚緊貼股骨距。3枚空心釘呈平行、三角排列，應(yīng)分別進(jìn)入到關(guān)節(jié)軟骨下5mm左右，收緊各螺釘，骨折端受壓均勻，使骨折斷端上下及前后獲得均衡加壓作用；獲得強(qiáng)大的加壓力和良好的穩(wěn)定性，同時(shí)有較高的抗剪抗彎抗旋轉(zhuǎn)力促使骨折愈合。當(dāng)術(shù)后骨折端吸收而產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o(wú)螺紋部分可向外滑動(dòng)，使間隙消失，繼續(xù)保持骨折端的緊密接觸。三角放射狀固定法是對(duì)三角構(gòu)型的發(fā)揮，既減少了對(duì)股骨頸血供的干擾和螺釘因平行容易滑出的可能，又起到了對(duì)股骨頭壓縮部位的支撐，從結(jié)果來(lái)看值得推廣（但只適合于大部分骨折）。由于現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間越來(lái)越早，股骨頸骨折不同于基底型與經(jīng)頸型骨折，固定后頭部的力矩較短，對(duì)負(fù)重的支撐力較其他兩種類型骨折弱，因此本研究認(rèn)為應(yīng)慎重選擇負(fù)重時(shí)間，根據(jù)具體情況適當(dāng)延遲也是可取的。鄭明等[10-11]報(bào)道了內(nèi)固定術(shù)后早期限量負(fù)重的觀察結(jié)果，骨折不愈合率及壞死率相近。

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定手術(shù)是否成功，一方面取決于手術(shù)方案與實(shí)施是否成功，另一方面也取決于術(shù)后的治療與護(hù)理[12]。功能鍛煉是否正確、下地時(shí)間是否合適、是否堅(jiān)持口服活血化瘀藥物、隨訪時(shí)與患者的交流是否有效、平時(shí)飲食是否科學(xué)等非常重要。本研究認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)情況可適當(dāng)延遲下地負(fù)重時(shí)間；（2）有條件的患者下地前可先行MRI檢查以觀察股骨頭血供恢復(fù)情況；（3）術(shù)后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)制定嚴(yán)格的活血化瘀治療方案，12個(gè)月后根據(jù)情況而定；（4）術(shù)后24～36個(gè)月仍應(yīng)密切觀察已存活的患者；（5）如已治療成功，在術(shù)后36個(gè)月以后仍需避免超過(guò)正常的運(yùn)動(dòng)量和勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度負(fù)重；（6）患者應(yīng)避免高脂肪的食物和含酒精的飲料。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)從根本上避免了骨折不愈合及股骨頭壞死，術(shù)后疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但是存在術(shù)后并發(fā)癥，以深靜脈血栓居多。該手術(shù)對(duì)治療股骨頸骨折有移位III型和股骨頸完全移位的IV型骨折患者效果較好。在股骨頸骨折的治療中采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)，可以明顯提高治療質(zhì)量，有效預(yù)防股骨頭壞死，可促進(jìn)患者盡早康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值，但在手術(shù)操作中，必須對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)加以注意[13]。

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Radial internal fixation of trianglar hollow nail in treatment of neck fracture

CHEN Xiangru YANG Jun
Department of Orthopedic,Workers Hospital of Yibin City,Yibin 644000,China

Objective To investigate the efficacy of a triangular hollow nail radial fixed applications in the treatment of femoral neck fractures. Methods A retrospective analysis of clinical datas of 66 patients with femoral neck fracture since June 2010 to June 2013,were allocated into two groups,the treatment group with 38 cases

closed reduction and cannulated screw fixation of radial triangle,the control group with 28 patients

artificial hip arthroplasty. Results 66 cases were followed up for 12 to 36 months,with an average of 15 months.Curative effect in the treatment group postoperative was better than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Closed reduction cannulated screws triangular radial fixation of femoral neck fractures has strong support stable,less loose collapse,fracture healing rate,etc.,fewer complications,is worthy of promotion.

Femoral neck fracture;Hollow nails;Triangular radial;Internal fixation;Hip arthroplasty

R687.3

B

2095-0616（2015）12-105-04

（2015-02-02）