面神經(jīng)功能評定方法

舒湘寧，馬躍文

面神經(jīng)功能評定方法

舒湘寧，馬躍文

面神經(jīng)功能評定在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診療過程中有至關(guān)重要的作用，是評估預(yù)后的主要工具。基于易掌握、易推廣、成本低等因素，主觀評估系統(tǒng)是目前使用最廣泛的方法?？陀^評估系統(tǒng)在指標量化、可重復(fù)性、評價者間一致性等方面具有明顯的優(yōu)勢，即使受限于技術(shù)、成本等因素，也會成為未來應(yīng)用的主流，具有廣闊的開發(fā)前景。本文回顧不同時期和類型的面神經(jīng)功能評估系統(tǒng)在面神經(jīng)功能評定中的臨床應(yīng)用，對現(xiàn)有各種面神經(jīng)功能評價方法進行總結(jié)，為科學(xué)、合理地在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹疾病中制定、篩選和應(yīng)用面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)提供參考與借鑒。

面神經(jīng)功能；面神經(jīng)麻痹；評價；綜述

[本文著錄格式] 舒湘寧，馬躍文.面神經(jīng)功能評定方法[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(8):924-928.

CITED AS:Shu XN,Ma YW.Approaches of facial nerve function evaluation(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015, 21(8):924-928.

目前，臨床上對面神經(jīng)麻痹的病情程度、治療效果和預(yù)后的評判尚無統(tǒng)一方法及標準。世界上其他國家和地區(qū)正在使用的主流方法就有數(shù)十種，且由于本疾病的特殊性，目前大部分評價手段多來自于醫(yī)生主觀評測，其中不乏小范圍使用的評估系統(tǒng)。本文對臨床中出現(xiàn)過及目前主要應(yīng)用的面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)做簡單匯總。

1 主觀評估系統(tǒng)

1.1 早期評估系統(tǒng)

1955 年，Botman和Jongkees醫(yī)生用一種五分制方法對患者病情進行評估。該分級方式是19世紀70年代以前最完善的一種評定方法。在B&JSystem的基礎(chǔ)上，May提出了一種考慮病因的評估系統(tǒng)，且該系統(tǒng)可作為治療前后的對比。

Laumans and Jongkees系統(tǒng)是較早使用百分制來評價面神經(jīng)功能的方法，其指出患側(cè)面部緊張度和癱瘓程度是評價最重要的兩個臨床預(yù)后體征(除外電測試)。通過考察面部10個參數(shù)進行評分。

1976 年，Peitersen提出一種粗略的概括性評估方法，系首個以物理測量手段來評估患者面癱恢復(fù)程度的評估系統(tǒng)。Janssen系統(tǒng)是一個只觀察運動狀態(tài)下的額頭、眼、口3個區(qū)域的評估系統(tǒng)，也同樣是一個分權(quán)重的評估系統(tǒng)，但其也考察了患者靜息狀態(tài)下的情況。

早期的評估系統(tǒng)一般都比較簡單，在目前的臨床中已經(jīng)較少使用，但其建立的評估思路和技術(shù)方法，為后來的評估方法的提出提供了一定的理論實踐基礎(chǔ)。

1.2 柳元分級系統(tǒng)

柳元分級系統(tǒng)(Yanagihara System)[1]是一個在日本使用較廣泛的評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過觀察患者獨立的10個計分項目并分別評分(0～4分)，最后總計得分即柳元分級系統(tǒng)評估得分。

根據(jù)最新的研究，該系統(tǒng)在發(fā)病1周后使用可以預(yù)測患者完全恢復(fù)的概率，提高面神經(jīng)麻痹嚴重程度的預(yù)后診斷，以及時進行治療和防止進一步的神經(jīng)功能病變[2]。

該評估系統(tǒng)在使用過程中，計分項目 “部分癱瘓”的尺度較大，影響評估結(jié)果的精確度，特別是在連續(xù)觀察患者恢復(fù)情況的過程中使用時帶來一些不便。該系統(tǒng)評估內(nèi)容較多，評估時間長，適宜初期評估及預(yù)后判斷，內(nèi)容不包括并發(fā)癥，對恢復(fù)期的評估不夠完整。

1.3 HB系統(tǒng)

美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)面神經(jīng)障礙分會認可的HBFGS(House and Brackmann Facial Grading System,HB系統(tǒng))是面神經(jīng)功能評分系統(tǒng)發(fā)展中至關(guān)重要的一個節(jié)點，鼓勵臨床醫(yī)生在發(fā)表報道時把結(jié)果轉(zhuǎn)化為該系統(tǒng)。但不可否認，這個分級系統(tǒng)也有他自身的一些局限性。

1996年，Ross等對該工具的敏感性提出質(zhì)疑：即使HB評分等級保持不變，也能發(fā)現(xiàn)面癱患者隨時間推移的臨床改善[3]。

制定HBFGS的House本人到訪上海期間指出，全世界提出各個面神經(jīng)評價標準的專家曾討論，臨床上面神經(jīng)功能評價標準易粗不易細，任何一個過細的標準在不同的評價中都會出現(xiàn)不同的結(jié)果，而他認為HBFGS符合這個原則[4]。其中最難操作的Ⅲ級與Ⅳ級的區(qū)別在于聯(lián)動的輕重和是否能抬眉。

HB系統(tǒng)在面部功能評估系統(tǒng)中占有非常重要的地位，后世許多新提出的評估系統(tǒng)都以HB系統(tǒng)做相關(guān)性參考，包括現(xiàn)在的很多基于測量、計算機圖形等手段的客觀評估系統(tǒng)。

美國面神經(jīng)疾病委員會之后又提出了一個HB系統(tǒng)的更新版本，被稱為Facial Nerve Grading System 2.0(FNGS 2.0)。FNGS 2.0的觀察者間一致性及內(nèi)部一致性更高，用確切的百分比代替描述，減少了觀察者間的不同意見，而且對Ⅲ級與Ⅳ級的區(qū)分更加準確[5]。

考慮到HB系統(tǒng)使用的一些局限性，最近A licandri-Ciufelli等提出一種簡化的分級方法——RGS(The'Rough'Facial Nerve Grading System)[6]。RGS等級的定義是：Ⅰ級，正常；Ⅱ級，輕微癱瘓；Ⅲ級，明顯癱瘓但能閉眼；Ⅳ級，明顯癱瘓伴不能閉眼；Ⅴ級，幾乎完全癱瘓，只有輕微動作；Ⅵ級，完全癱瘓。研究證實，該評估方法的評估者間信度更高，兩個尺度的相關(guān)性高，評估所需時間相似。盡管該研究標題使用 “退步”一詞，但作者認為這是HB系統(tǒng)的一次進步。

HB評估系統(tǒng)包括靜止、運動及恢復(fù)期的并發(fā)癥，適宜早期及恢復(fù)期的評估，但對預(yù)后判斷不夠細，精確度較低。RGS內(nèi)容過于簡單，但使用方便，可作為粗略評估時使用。HB系統(tǒng)見表1。

表1 HB系統(tǒng)

1.4 Sunnybrook系統(tǒng)

Sunnybrook系統(tǒng)是一個納入了權(quán)重、繼發(fā)性缺陷等因素的主觀性評分量表，評估步驟與之前的分級系統(tǒng)相比略顯復(fù)雜。

該系統(tǒng)評估結(jié)果分數(shù)隨著療程進展而有所變化，精確度更高，可以更好地進行治療前后對比。

盡管該系統(tǒng)納入了聯(lián)動組成得分，但沒有提及其他的繼發(fā)性缺陷。另外，該系統(tǒng)仍屬于主觀性評估系統(tǒng)，也有HB系統(tǒng)同樣的評價者間一致性問題。

Sunnybrook系統(tǒng)是近年來興起的一種評估系統(tǒng)，相比之前的評估方法，該系統(tǒng)的精確度更高，更適用于觀察患者的連續(xù)恢復(fù)，且較易掌握。Neely等的研究首次對該系統(tǒng)進行了完整的驗證，結(jié)論指出，該系統(tǒng)的可靠性高，評價者間一致性相較于HB系統(tǒng)更高[7]。

Sunnybrook系統(tǒng)目前正在被越來越多的臨床工作者使用，近年來其與HB等系統(tǒng)的相關(guān)性研究也越來越多[8-9]。在主觀評估系統(tǒng)中，可以被看作是主觀評估系統(tǒng)中的一種較新較好的系統(tǒng)。見表2～表3。

表2 Sunnybrook系統(tǒng)(一)

表3 Sunnybrook系統(tǒng)(二)

2 客觀評估系統(tǒng)

2.1 Burres-Fisch系統(tǒng)

為了消除不同觀察者的偏差和主觀性，Burres和Fisch提出了一種基于測量的客觀評價方法[10]，將面神經(jīng)功能量化為明確的線性測量參數(shù)，測量5個標準的面部表情，記錄靜息狀態(tài)和適當(dāng)?shù)谋砬闋顟B(tài)下的距離。B-F系統(tǒng)的最大優(yōu)點是線性測量指數(shù)代表了連續(xù)的評估等級，可以區(qū)分面神經(jīng)功能的細微差別，但使用較不便。

2.2 諾丁漢系統(tǒng)

鑒于Burres-Fisch系統(tǒng)使用的不便性，Murty等提出諾丁漢系統(tǒng)(The Nottingham System)[11]。相較于前者，諾丁漢系統(tǒng)更易掌握，使用起來更便捷，且加入對繼發(fā)性缺陷的評價，可以快速準確地評估面部功能。后來的臺式數(shù)字成像系統(tǒng)也證明諾丁漢系統(tǒng)與HB系統(tǒng)表現(xiàn)出高度的相關(guān)性[12]。該系統(tǒng)評估方法后來也應(yīng)用于電腦掃描評估。見圖1。

2.3 圖像和計算機技術(shù)評估方法(Photography and Computer technology)

El-Naggar等提出一種非常簡單的圖形評估方法，對真人大小的患者照片進行黑白透明處理，將前后拍攝的照片進行重疊，以評估患者恢復(fù)情況。

Moire topography云紋地形技術(shù)將臉部形狀轉(zhuǎn)化為高精度等高線三維可視化圖像，計算彎曲云紋條紋數(shù)量，得出總的波紋指數(shù)，用以評估面神經(jīng)功能狀態(tài)。這種技術(shù)需要特殊訓(xùn)練和昂貴的成像設(shè)備，且單次評估耗時較長。

Neely等曾經(jīng)通過視頻記錄面部動作以及捕捉靜態(tài)圖像，靜息和運動狀態(tài)下相比，用不同顏色表示面部區(qū)域的變化。計算每個連續(xù)幀中白色區(qū)域的像素總和。以幀順序和像素和做曲線，上行和下行及曲線下面積等參數(shù)，與HB系統(tǒng)顯示出高度的相關(guān)性。同樣，聯(lián)帶運動也有可能被定量檢測和分級。

Sawai等使用OKAO Vision軟件對單側(cè)面癱進行嚴重程度的評估[13]。結(jié)果顯示，面部勻稱比例與HB系統(tǒng)、Yanagihara分級系統(tǒng)結(jié)果呈很好的相關(guān)性。

圖像和計算機技術(shù)在面神經(jīng)功能評估中的應(yīng)用不太廣泛，一般耗時較長，但其結(jié)果往往較精確，可作為研究使用。

圖1 諾丁漢系統(tǒng)

2.4 針灸相關(guān)評估技術(shù)

吳振英等的研究中，使用紅外熱像儀觀察面癱患者針刺治療過程中安靜狀態(tài)下面部穴區(qū)的溫度情況，計算健患側(cè)穴位溫度不對稱系數(shù)，分析溫度不對稱系數(shù)與面部殘疾指數(shù)的相關(guān)性[14]。劉旭龍等在此基礎(chǔ)上，利用形式概念分析挖掘溫差與面癱嚴重度的關(guān)系[15]。

在針灸治療面癱過程中，Huang等使用電響應(yīng)分級作為評估參數(shù)的方法來評估患者的面部神經(jīng)損傷程度，電響應(yīng)分級比HB評估等級有更好的預(yù)后相關(guān)性，能方便地評估面神經(jīng)損傷程度[16]。

由于針灸治療方法屬于國內(nèi)特有，而該評估方法尚需進一步驗證，所以局限了其進一步發(fā)展。

2.5 三維面部運動測量系統(tǒng)

Katsumi等提出的三維面部運動測量系統(tǒng)，可以測量前后方向運動，而且與柳元分級系統(tǒng)、HB系統(tǒng)均呈現(xiàn)出良好的相關(guān)性[17]。這種客觀的方法結(jié)合傳統(tǒng)評估系統(tǒng)可以產(chǎn)生一致的結(jié)果，且與其他客觀評估方法不同，該系統(tǒng)更高效，沒有特殊設(shè)備和復(fù)雜的儀器，但目前不夠完善，需手工登記，有可能造成數(shù)據(jù)錯誤，而且僅限于測量靜態(tài)圖像解剖標志之間的距離，無法評估面部運動。研究者正在開發(fā)通過自動追蹤面部標記的系統(tǒng)，從而縮短分析時間，提高準確性。

3 其他評估方式

許多基于現(xiàn)代化手段的檢查被用于臨床的評估、診斷及預(yù)后，如肌電圖[12]。盡管這些現(xiàn)代化技術(shù)被用于貝爾式麻痹的輔助診斷，但似乎還沒有基于這些方式的面神經(jīng)功能評估系統(tǒng)的建立，而且檢查結(jié)果的定量分析與面癱病情程度之間的相關(guān)性研究也比較缺乏。

Kum等的研究中，患者組的中性粒細胞淋巴細胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)顯著高于正常對照組，HB評估結(jié)果與NLR之間存在顯著的相關(guān)性[18]。雖然該研究提示其相關(guān)性，但是作者沒有提出一種基于NLR值的可用于臨床評估的方法，或許與NLR值的特異性較弱有關(guān)。

傳統(tǒng)的面部評估方法一般僅關(guān)注毀容性面部特征，或面神經(jīng)相關(guān)病理生理情況，很少關(guān)注除疾病領(lǐng)域外的其他方面，如社交、心理健康等。VanSwearingen等開發(fā)一種評估工具——面部殘疾指數(shù)(the FacialDisability Index,FDI)。FDI是一份患者的自我報告，可以為臨床醫(yī)生提供與患者相關(guān)的自我感受[19]。由于FDI是一種自我感受評估，受限于患者的學(xué)識水平和心理承受能力不同，最終結(jié)果或許不如其他由臨床醫(yī)生進行評估的系統(tǒng)所得結(jié)果更具有臨床意義，但其從患者層面的評估方式提供了一種更個性化、人文化的體驗。并且FDI在許多國家都已經(jīng)開始用于臨床，正在被更廣泛使用[20-22]。

對于衡量面部功能障礙患者的生活質(zhì)量，Kahn等開發(fā)一種叫做面部臨床評價量表(the Facial Clinimetric Evaluation Scale,FaCE)的患者分級工具，用于評估面部損傷和殘疾[23]。該工具關(guān)注生理、解剖導(dǎo)致的運動異常，以及平時活動中由功能性問題帶來的身體不適，如飲食和溝通，社會和情感問題。FaCE可靠、有效、易于管理，關(guān)注患者的生活質(zhì)量，能更好地定義治療過程中患者的需求[24]。

4 結(jié)論

面神經(jīng)功能評估系統(tǒng)應(yīng)該具備以下幾個特征：管理簡單、可重復(fù)性高、評價者間一致性好、可簡單量化并生成報告；更理想的狀態(tài)是易掌握、適于推廣，且成本不高。主觀評估系統(tǒng)是目前公認的適用性更強的面部評分系統(tǒng)，如HB系統(tǒng)、Sunnybrook系統(tǒng)等，都得到廣泛的使用。這類評估系統(tǒng)面臨的問題是評估者間一致性和敏感性等方面只呈現(xiàn)出中等程度的可靠性。但不可否認的是，這類評估系統(tǒng)卻是目前最成熟的。隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多的基于現(xiàn)代化技術(shù)手段的客觀評估系統(tǒng)被提出，這類評估系統(tǒng)普遍認為在可重復(fù)性和評估者間一致性上的表現(xiàn)要優(yōu)于主觀評估系統(tǒng)，而敏感性方面各系統(tǒng)間存在較大差異。另一個不利于推廣的因素是，客觀評估系統(tǒng)往往需要借助現(xiàn)代化的檢測手段，成本明顯高于主觀評估系統(tǒng)，而且對于評估者的培訓(xùn)相較于主觀評估系統(tǒng)也更困難，使用上的便利性不及主觀評估系統(tǒng)。

主觀評估系統(tǒng)仍然是現(xiàn)在主要使用的評估方法。大部分客觀評估系統(tǒng)，雖然已證實其結(jié)果與主觀評估系統(tǒng)的相關(guān)性，但較少提出基于自身技術(shù)的系統(tǒng)評估方式。不過隨著技術(shù)的進步和研究的深入，完善的評估方法的提出或許只是時間上的問題。

[1]Berg T,Jonsson L,Engstr?m M.Agreement between the Sunnybrook,House-Brackmann,and Yanagihara facial nerve grading systems in Bell's palsy[J].Otol Neurotol,2004,25(6): 1020-1026.

[2]Hato N,Fujiwara T,Gyo K,etal.Yanagihara facialnerve grading system as a prognostic tool in Bell's palsy[J].Otol Neurotol,2014,35(9):1669-1672.

[3]Ross BG,Fradet G,Nedzelski JM.Development of a sensitive clinical facial grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1996,114(3):380-386.

[4]遲放魯.關(guān)于《面神經(jīng)功能評價標準(系統(tǒng))》上海地區(qū)意見反饋(一)[C].濟南:2005年全國耳科學(xué)學(xué)術(shù)會議資料匯編, 2005:172.

[5]Vrabec JT,Backous DD,Djalilian HR,etal.FacialNerveGrading System 2.0[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(4): 445-450.

[6]Alicandri-CiufelliM,PiccininiA,Grammatica A,et al.A step backward:The'Rough'facialnervegrading system[J].JCraniomaxillofac Surg,2013,41(7):e175-e179.

[7]Neely JG,Cherian NG,Dickerson CB,etal.Sunnybrook facial grading system:reliability and criteria for grading[J].Laryngoscope,2010,120(5):1038-1045.

[8]Marsk E,Bylund N,Jonsson L,etal.Prediction of nonrecovery in Bell's Palsy using Sunnybrook grading[J].Laryngoscope, 2012,122(4):901-906.

[9]Pavese C,TinelliC,Furini F,etal.Validation of the Italian version of the Sunnybrook Facial Grading System[J].Neurol Sci, 2013,34(4):457-463.

[10]Burres S,Fisch U.The comparison of facial grading systems[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1986,112(7): 755-758.

[11]Murty GE,Diver JP,Kelly PJ,et al.The Nottingham system: objective assessment of facial nerve function in the clinic[J]. OtolaryngolHead Neck Surg,1994,110(2):156-161.

[12]Baugh RF,Basura GJ,Ishii LE,etal.Clinical practice guideline:Bell's palsy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149 (3Suppl):S1-S27.

[13]Sawai N,Hato N,Hakuba N,et al.Objective assessment of the severity of unilateral facial palsy using OKAO Vision facial image analysis software[J].Acta Otolaryngol,2012,132 (9):1013-1017.

[14]Wu ZY,Liu XL,HongWX,etal.Research on the correlation between the temperature asymmetry at acupoints of healthy and affected side and the severity index of facial paralysis[J]. Zhongguo Zhen Jiu,2010,30(11):953-956.

[15]Liu XL,HongWX,Liu JM.Objectiveassessmentof facialparalysis using infrared thermography and formal concept analysis[J].Guang Pu Xue Yu Guang Pu Fen Xi,2014,34(4): 932-936.

[16]Huang B,Zhou ZL,Wang LL,etal.Electrical response grading versus House-Brackmann scale for evaluation of facial nerve injury after Bell's palsy:a comparative study[J].J Integr Med,2014,12(4):367-371.

[17]Katsum i S,Esaki S,Hattori K,et al.Quantitative analysis of facial palsy using a three-dimensional facialmotion measurementsystem[J].AurisNasus Larynx,2015,42(4):275-283.

[18]Kum RO,Yurtsever Kum N,Ozcan M,etal.Elevated neutrophil-to-lymphocyte ratio in Bell's palsy and its correlation with facial nerve enhancement on MRI[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2015,152(1):130-135.

[19]VanSwearingen JM,Brach JS.The Facial Disability Index:reliability and validity of a disabilityassessment instrument for disorders of the facial neuromuscular system[J].Phys Ther, 1996,76(12):1288-1298;discussion 1298-1300.

[20]Gonzalez-Cardero E,Infante-Cossio P,Cayuela A,et al.Facial disability index(FDI):Adaptation to Spanish,reliability and validity[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2012,17(6): e1006-e1012.

[21]Marsk E,Hammarstedt-Nordenvall L,Engstr?m M,etal.Validation of a Swedish version of the Facial Disability Index (FDI)and the Facial Clinimetric Evaluation(FaCE)scale[J]. ActaOtolaryngol,2013,133(6):662-669.

[22]Pavese C,CeciniM,Camerino N,etal.Functional and social lim itations after facial palsy:expanded and independent validation of the italian version of the facial disability index[J].Phys Ther,2014,94(9):1327-1236.

[23]Kahn JB,Gliklich RE,Boyev KP,et al.Validation of a Patient-Graded Instrument for Facial Nerve Paralysis:The FaCE Scale[J].Laryngoscope,2001,111(3):387-398.

[24]K leiss IJ,Beurskens CH,Stalmeier PF,etal.Quality of life assessment in facial palsy:validation of the Dutch Facial Clinimetric Evaluation Scale[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2015, 272(8):2055-2061.

Approachesof FacialNerve Function Evaluation(review)

SHU Xiang-ning,MAYue-wen
Department of Rehabilitation Medicine,the First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China

Facialnerve grading system(FNG)plays a crucial role in the diagnosisand treatmentof idiopathic facial paralysis,and also servesasa primary tool for prognosis.Subjective grading systemsare currently themostw idely usedmethodsdue to their easy accessibility, popularization and low costs.Objective grading systems,which have obvious advantages in terms of index quantization,repeatability and consistency between evaluators,w ill become themainstream in future application and possess developmentprospectdespite their limitation of technology and cost.This article reviewd the clinical application of different types of FNGs in facial nerve grading among differentperiods,and made a summarization of currently-existing facial nerve gradingmethods.Itmay provide a scientific and reasonable reference to the constitution,filterand application of facialnervegrading systems in treating idiopathic facialparalysis.

facialnerve function;facialparalysis;evaluation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.011

R745.1

A

1006-9771(2015)08-0924-05

2015-03-06

2015-07-10)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，遼寧沈陽市110001。作者簡介：舒湘寧(1984-)，女，漢族，湖南溆浦市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：面神經(jīng)炎治療、神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：馬躍文(1964-)，女，滿族，北京市人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：心腦血管疾病運動康復(fù)機制的研究。E-mail:yuewen_ma@126.com。