不同人種和宗教背景手術患者痛閾和帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療效果的比較

李利彪，胡 宇，劉 超，古妙寧

1南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院麻醉科，廣州5105152中國人民解放軍第452醫(yī)院麻醉科，成都6100213天津市胸科醫(yī)院麻醉科，天津300222

不同人種和宗教背景手術患者痛閾和帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療效果的比較

李利彪1，胡 宇2，劉 超3，古妙寧1

1南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院麻醉科，廣州5105152中國人民解放軍第452醫(yī)院麻醉科，成都610021
3天津市胸科醫(yī)院麻醉科，天津300222

目的 探討不同人種和宗教背景的患者痛閾和鎮(zhèn)痛治療效果的差異。方法 選取擇期在靜吸復合全麻下行腹腔鏡闌尾炎切除術的18至38歲男性患者48例，采用隨機單位組3×2析因設計:將每例入選對象視為1個單位，對每個單位設置2個影響因素，即所在人種因素(3水平:歐羅巴人種、尼格羅人種、蒙古人種)和宗教背景因素(2水平:信仰宗教、不信仰宗教)的所有組合(共6組，n=8)。所有試驗對象實施相同的麻醉、手術以及帕瑞昔布鈉術后鎮(zhèn)痛。在進行鎮(zhèn)痛治療前1 h和鎮(zhèn)痛治療后1 h，分別測量其溫度痛閾和電痛閾。結果 鎮(zhèn)痛治療前后，歐羅巴人種較尼格羅人種和蒙古人種痛閾高;有宗教信仰與無宗教信仰受試者的溫度疼痛感知閾和電疼痛感知閾差異均無統(tǒng)計學意義(鎮(zhèn)痛治療前:F=251．119，P=0．130，F(xiàn)=275．861，P=0．059;鎮(zhèn)痛治療后:F=308．531，P=0．086，F(xiàn)=180．062，P=0．078);人種和宗教因素對溫度疼痛感知閾和電疼痛感知閾也不具有交互作用(鎮(zhèn)痛治療前:F=13．553，P=0．091，F(xiàn)=22．001，P=0．089;鎮(zhèn)痛治療后:F=4．624，P=0．089，F(xiàn)=15．935，P=0．094)。結論 不同人種的痛閾有一定差異，歐羅巴人種的痛閾最高，尼格羅人種次之，蒙古人種的痛閾最低。有無宗教信仰不能明顯影響個體的痛閾。

宗教;種族;手術;痛閾;帕瑞昔布鈉;鎮(zhèn)痛治療

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):325-330

根據(jù)國際疼痛研究會(International Association for the Study of Pain，IASP)的定義，疼痛是“與實際或潛在組織損傷有關的不愉快的感覺及情感體驗”［1］。術后疼痛是手術后即可發(fā)生的急性疼痛，為傷害性疼痛［2］。目前認為，術后疼痛及其應激反應是引起術后并發(fā)癥的關鍵因素［3］，例如抑制T淋巴細胞和NK細胞的活性，從而加重感染和腫瘤的轉移。而且，術后疼痛如不能在初始狀態(tài)下被充分抑制，可發(fā)展為慢性疼痛［4］，長期損害患者身心健康［5］。

根據(jù)筆者在黎巴嫩中國維和二級醫(yī)院觀察到的情況，2011年至2014年黎巴嫩維和部隊由35個國家軍人組成，中國維和二級醫(yī)院診治對象為各國維和部隊，主要來自歐洲、非洲和亞洲。來自不同地區(qū)和文化背景的軍人患者在其就診過程中表現(xiàn)出的對疼痛的耐受程度不同，為疼痛診療提出了區(qū)別對待的要求。針對這一狀況，筆者在黎巴嫩維和部隊手術患者中篩選了48名不同國家和文化背景的闌尾手術患者，比較了不同文化和種族背景的手術患者的痛閾和鎮(zhèn)痛治療效果，以期為滿足相應患者的臨床需求提供指導意見和理論支持。

對象和方法

對象 選取2011年1月至2014年12月黎巴嫩中國維和二級醫(yī)院擇期在靜吸復合全麻下行腹腔鏡闌尾炎切除術的患者48例?；颊呔鶠槟行裕挲g18～38歲。排除標準:術前患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;簡易智力量表得分＜23分;有酗酒及藥物濫用史;有服用精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物史:有較嚴重的視聽功能缺陷;在語言上無法溝通、不能獨立完成心理測試者。

采用隨機單位組3×2析因設計，將每例入選對象視為1個單位，對每個單位設置2個影響因素，即人種因素(3水平:歐羅巴人種、尼格羅人種、蒙古人種)和宗教背景因素(2水平:信仰宗教、不信仰宗教)，共6種組合。將48例患者根據(jù)人種和宗教背景因素的組合分為6組(n=8):Ⅰ組(歐羅巴人種，信仰宗教)、Ⅱ組(歐羅巴人種，不信仰宗教)、Ⅲ組(尼格羅人種，信仰宗教)、Ⅳ組(尼格羅人種，不信仰宗教)、Ⅴ組(蒙古人種，信仰宗教)、Ⅵ組(蒙古人種，不信仰宗教)。

本研究方案經(jīng)黎巴嫩中國維和二級醫(yī)院倫理委員會批準;在WHO國際臨床試驗注冊平臺上進行項目注冊(注冊號:ChiCTR-TTRCC-13003732)。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并簽署自愿參加試驗的法律文書，患者家屬均簽署知情同意書。

雙盲原則 研究人員分為4組:第1組研究人員篩選和隨機分配試驗對象;第2組實施麻醉和鎮(zhèn)痛治療;第3組進行自發(fā)痛和誘發(fā)痛的痛閾及疼痛事件相關電位的測定;第4組負責數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析以及文章撰寫。

試驗對象和實施鎮(zhèn)痛治療的研究人員均知道分組信息。以上4組研究人員對本組的操作互相保密。

麻醉、手術和鎮(zhèn)痛方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0．1 g和東莨菪堿0．3 mg。采用咪達唑侖0．04 mg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg、阿曲庫銨0．6 mg/kg進行麻醉誘導。行氣管插管，保證雙肺良好通氣，接麻醉機行控制通氣，呼吸參數(shù)設定為潮氣量8 ml/kg，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)80%，調整呼吸頻率(f)12次/min，吸呼比1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0．133 kPa)。持續(xù)吸入1%～2%七氟醚，泵注丙泊酚50～150 g/(kg·min)、維庫溴銨1 μg/(kg·min)維持麻醉。所有入選患者的麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師完成。

所有入選患者均采用靜吸復合全麻下行腹腔鏡闌尾炎切除術，由同一組手術醫(yī)師完成。

鎮(zhèn)痛藥物使用帕瑞昔布鈉，術前1 h靜脈注射18 mg，術后1 h靜脈注射18 mg，術后12 h注射36 mg。

痛閾測定 于術前2 h(進行鎮(zhèn)痛治療前1 h)進行第1次痛閾測定，術后13 h(進行鎮(zhèn)痛治療后1 h)進行第2次痛閾測定，測量受試者的溫度痛閾和電痛閾。

測定前讓患者熟悉痛閾測定的整個過程，使患者能準確區(qū)分痛感知閾(即開始感覺到疼痛的刺激強度，習慣上常以此作為痛閾)［6］和痛耐受閾(即能耐受疼痛的最大強度)［7］。

溫度痛閾:刺激源為激光輻射熱刺激，測量儀器采用計算機控制可調整脈沖參數(shù)CO2激光器(Lasy-D-20/30/60/120，1～120 W，美國大通公司)。常用光束直徑為2～10 mm，刺激持續(xù)時間為10～50 ms，刺激間隔為3～10 ms，所需要的疊加平均次數(shù)為25～50次。激光波長6328 A，照射距離15～20 cm。電流強度從1 mW開始，每次遞增0．01 mW，逐漸調大輸出功率(最大升至6 mA)，同時詢問和觀察患者反應。當患者開始有輕微刺痛感覺時的功率數(shù)值為溫度疼痛感知閾(temperature pain detection threshold，tPDT)，重復測定3次，取其平均值。

電痛閾:刺激源為電刺激，測量儀器采用電刺激儀(MEB-5100，日本光電公司)?；颊哐雠P位，75%酒精消毒受檢部位，將兩電極(5 mm×5 mm)固定在右側前臂三角肌部位，電極間距離1．5 cm。刺激頻率50 Hz，波寬0．5 ms，調制頻率為120 ms，刺激個數(shù)定為64，220 V電壓進行刺激。其波型采用方波，因為方波電流的上升與下降速度極快，刺激強度(波幅)可瞬時達最大值或下降為零，而且方波的波型規(guī)則，便于測量和計算［8］。電流強度從0 mA開始，每次遞增0．2 mA，緩慢調大輸出電流強度并詢問和觀察患者反應。當患者開始有輕微刺痛感覺時的電流數(shù)值為電疼痛感知閾(electrical pain detection threshold，ePDT)，重復測定3次，取其平均值。

結果

鎮(zhèn)痛治療開始前1 h的痛感知閾 鎮(zhèn)痛治療前，歐羅巴人種的tPDT顯著高于尼格羅人種和蒙古人種(F=25．239，P=0．032);信仰宗教和不信仰宗教受試者的tPDT差異無統(tǒng)計學意義(F=251．119，P= 0．130);人種和宗教背景因素不具有交互作用(F= 13．553，P=0．091)(表1)。

鎮(zhèn)痛治療前，歐羅巴人種的ePDT也顯著高于尼格羅人種和蒙古人種(F=16．008，P=0．027);信仰宗教和不信仰宗教受試者的ePDT差異無統(tǒng)計學意義(F=275．861，P=0．059);人種和宗教背景因素不具有交互作用(F=22．001，P=0．089)(表2)。

表1 鎮(zhèn)痛治療開始前1 h受試者的溫度疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 1 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表1 鎮(zhèn)痛治療開始前1 h受試者的溫度疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 1 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效應的F統(tǒng)計量和P值;b:交互效應的F統(tǒng)計量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分組Group 蒙古人種Mongoloids尼格羅人種Negroids歐羅巴人種Europoids平均值Average value F P無宗教信仰Without religious background 3．51±0．29 3．74±0．55 4．46±0．63 3．88±0．59 7．884 0．005有宗教信仰With religious background 5．15±0．91 6．46±1．18 7．50±1．63 6．72±1．55 37．095 0．009平均值Average value 4．33±0．85 5．49±1．02 5．83±0．91 5．69±1．36 25．239a 0．032aF 136．951 148．159 65．421 251．119a F=13．553bP 0．074 0．163 0．085 0．130a P=0．091b

鎮(zhèn)痛治療結束后1 h受試者的痛感知閾 鎮(zhèn)痛治療后，歐羅巴人種的tPDT顯著高于尼格羅人種和蒙古人種(F=15．697，P=0．018);信仰宗教和不信仰宗教受試者的tPDT差異無統(tǒng)計學意義(F=308．531，P=0．086);人種和宗教背景因素間不具有交互作用(F=4．624，P=0．089)(表3)。

鎮(zhèn)痛治療后，歐羅巴人種的ePDT也顯著高于尼格羅人種和蒙古人種(F=13．994，P=0．022);信仰宗教和不信仰宗教受試者的ePDT差異無統(tǒng)計學意義(F=180．062，P=0．078);人種和宗教背景因素間不具有交互作用(F=15．935，P=0．094)(表4)。

表2 鎮(zhèn)痛治療開始前1 h受試者的電疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 2 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表2 鎮(zhèn)痛治療開始前1 h受試者的電疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 2 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效應的F統(tǒng)計量和P值;b:交互效應的F統(tǒng)計量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分組Group 蒙古人種Mongoloids尼格羅人種Negroids歐羅巴人種Europoids平均值Average value F P無宗教信仰Without religious background 0．41±0．07 0．46±0．07 0．53±0．07 0．52±0．08 10．551 0．002有宗教信仰With religious background 0．66±0．14 0．73±0．16 0．89±0．25 0．84±0．20 14．964 0．009平均值Average value 0．57±0．11 0．62±0．15 0．71±0．18 0．64±0．11 16．008a 0．027aF 111．002 120．882 75．251 275．861a F=22．001bP 0．108 0．062 0．090 0．059a P=0．089b

表3 鎮(zhèn)痛治療結束后1 h受試者的溫度疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 3 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表3 鎮(zhèn)痛治療結束后1 h受試者的溫度疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 3 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效應的F統(tǒng)計量和P值;b:交互效應的F統(tǒng)計量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分組Group 蒙古人種Mongoloids尼格羅人種Negroids歐羅巴人種Europoids平均值Average value F P無宗教信仰Without religious background 5．11±0．68 5．35±0．69 6．56±0．87 5．69±0．86 9．772 0．004有宗教信仰With religious background 6．85±1．79 7．27±1．56 10．95±1．93 9．51±2．28 27．093 0．001平均值Average value 6．10±1．54 6．38±2．39 8．55±2．03 7．63±0．82 15．697a 0．018aF 101．028 132．660 78．802 308．531a F=4．624bP 0．059 0．075 0．160 0．086a P=0．089b

表4 鎮(zhèn)痛治療結束后1 h受試者的電疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 4 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，x±s，mA)

表4 鎮(zhèn)痛治療結束后1 h受試者的電疼痛感知閾(n=8，±s，mA)Table 4 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，x±s，mA)

a:主效應的F統(tǒng)計量和P值;b:交互效應的F統(tǒng)計量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分組Group 蒙古人種Mongoloids尼格羅人種Negroids歐羅巴人種Europoids平均值Average value F P無宗教信仰Without religious background 0．55±0．09 0．58±0．15 0．70±0．07 0．62±0．08 9．790 0．001有宗教信仰With religious background 0．78±0．67 0．97±0．13 1．13±0．24 1．01±0．20 17．862 0．003平均值Average value 0．64±0．13 0．79±0．22 0．91±0．18 0．83±0．15 13．994a 0．022aF 111．002 119．126 81．298 180．062a F=15．935bP 0．069 0．092 0．060 0．078a P=0．094b

討論

本研究選擇行腹腔鏡手術的患者作為研究對象，具體原因如下:腹腔鏡手術雖創(chuàng)傷切口較?。?］，但由于二氧化碳氣腹對腹腔內臟器及腹壁的牽拉，殘余氣體與血液對腹膜的刺激以及手術本身的創(chuàng)傷，患者常出現(xiàn)肩背、腰骶部、膈下及腹部脹痛，其強度甚至超過切口痛［10-11］。此外，腹腔鏡手術傷害性刺激的程度相似，而且術中血流動力學穩(wěn)定［12］，不同患者由手術應激引起的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活或內啡肽的釋放差異不大，故在術后早期觀察到的疼痛敏感性差異可以認為是由不同藥物及不同的藥物劑量引起。

帕瑞昔布鈉是圍手術期常用鎮(zhèn)痛劑，屬于新型的特異性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑［13］，靜脈注射后經(jīng)酶水解，迅速轉變成伐地昔布和丙酸［14］。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑［15］，對COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可迅速、完全發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果可靠，在臨床實踐中越來越多地用于替代傳統(tǒng)的阿片類藥物進行圍手術期鎮(zhèn)痛治療。

痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度［16］，也是描述痛覺強度的指標。最常用的痛閾有兩種:一種是痛感知閾［6］(習慣上常以此作為痛閾)，即開始感覺到疼痛的刺激強度;另一種是痛耐受閾［7］，即能耐受疼痛的最大強度。按測量方法和儀器設備又可分為3 類:壓力痛閾、溫度痛閾和電痛閾［17］。其中溫度痛閾測定包括熱痛閾測定和冷痛閾測定［18］，特異性高，能夠評測感覺傳導神經(jīng)，特別是傳導熱痛和冷痛的細感覺傳導神經(jīng)的Aβ和C纖維。電痛閾的測量具有良好的穩(wěn)定性和可靠性［19］，因其通過調節(jié)波寬和量程人為控制電流太小，可達到較高的精確度，是人類疼痛測量的最佳方法。溫度痛閾和電痛閾所涉及的感覺纖維的神經(jīng)解剖、功能及投射途徑各有不同［20］，并且其各自的適宜刺激分別激活不同的感受器［21］，所以本研究聯(lián)合檢測兩種痛閾，有利于綜合探討痛覺發(fā)生的生理和病理機制。

本研究顯示，不同人種的受試者溫度痛感知閾和電痛感知閾差異有統(tǒng)計學意義，與既往關于不同人種的痛閾和耐受性差異的研究結果相符［22-24］。本研究中歐羅巴人種的痛閾最高，尼格羅人種次之，蒙古人種的痛閾最低。以往研究發(fā)現(xiàn)，同一人種不同民族的痛閾亦有差別［25］。產(chǎn)生這種差異的原因可能是不同人種痛覺感受器的分布密度、痛覺纖維傳導速度以及痛覺感受中樞的敏感度不同。該假設需要進一步研究證實。

本研究還發(fā)現(xiàn)，信仰宗教的受試者溫度痛感知閾和電痛感知閾略高于無宗教信仰者，但差異無統(tǒng)計學意義。Aaseth等［26］發(fā)現(xiàn)，受試者的人格特征，例如個性、個人生活經(jīng)歷以及文化習俗等多種因素，均會影響個體的痛閾和對疼痛的耐受性。個性外向者對疼痛的耐受性強于內向者;性格活潑、敏感者痛閾低，性格沉著、安靜、嚴肅者痛閾高;遇事反應夸張者對疼痛的耐受性均差，而堅毅、剛強、有自制力的人對疼痛的耐受性較強。而宗教有可能影響受試者的人格特征［27］，從而影響受試者的痛閾。本研究結果與此前研究的結果不同，其原因可能是本研究入選例數(shù)較少，可能導致偏倚。由于維和駐扎的時間有限，故本研究只納入了48例患者。此外，宗教背景對受試者的人格特征影響程度較輕微，不足以明顯改變其痛感知閾。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)歐羅巴人種、尼格羅人種和蒙古人種的痛閾差異有統(tǒng)計學意義，故制訂圍手術期鎮(zhèn)痛治療方案時應考慮到患者的人種因素，對不同人種的患者區(qū)別對待。這一點在進行跨國醫(yī)療行動或救援時尤為重要。對于包括宗教在內的不同文化背景對受試者痛閾的影響尚需大樣本量的試驗進一步研究，從而為優(yōu)化臨床疼痛診療方案提供理論依據(jù)和指導。

(志謝:衷心感謝黎巴嫩中國維和二級醫(yī)院的戰(zhàn)友和同事對本研究的協(xié)助)

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Comparison of Pain Thresholds and Analgesic Effects of Parecoxib Sodium in Surgical Patients of Different Racial and Religious Backgrounds

LI Li-biao1，HU Yu2，LIU Chao3，GU Miao-ning1

1Department of Anesthesiology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China2Departemnt of Anesthesiology，the 452th Hospital of PLA，Chengdu 610021，China
3Department of Anesthesiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China

Objective To explore the differences of the thresholds of pain and analgesic effects of parecoxib sodium among patients with different racial and religious backgrounds．Methods A total of 48 male patients aged 18 to 38 years who had undergone elective laparoscopic appendectomy under general anesthesia in our centers were enrolled in our study and then divided into 6 groups(n=8 in each group)based on their racialbackgrounds(three levels:Mongoloid，Negroid，and Europoid)and religious backgrounds(two levels:without religion background，with religion background)．All subjects received the same anesthesia，surgical procedure，and postoperative analgesia with parecoxib sodium．The temperature pain threshold and electrical pain threshold were detected 1h before and after analgesia．Results The threshold of pain was higher in Europoids than in Negroids and Mongoloids before and after treatment．The temperature pain threshold and electrical pain threshold were not significantly different between subjects with or without religious background(before analgesic therapy:F=251．119，P=0．130，F(xiàn)=275．861，P=0．059;after analgesic therapy:F=308．531，P= 0．086，F(xiàn)=180．062，P=0．078)．Also，there was no interaction between the racial and religious backgrous in terms of temperature pain threshold and electrical pain threshold(F=13．553，P=0．091，F(xiàn)=22．001，P= 0．089;after analgesic therapy:F=4．624，P=0．089，F(xiàn)=15．935，P=0．094)．Conclusions The threshold of pain differs among individuals with different racial background:it is highest in Europoids，followed by Negroids and Mongoloids．It shows no obvious difference in people with different religious backgrounds．

religion;race;operation;pain threshold;parecoxib sodium;analgesic therapy

GU Miao-ning Tel:020-62787271，E-mail:mzkgmn@126．com

R614．2

A

1000-503X(2015)03-0325-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．015

2013-12-24)

古妙寧 電話:020-62787271，電子郵件:mzkgmn@126．com

中國博士后科學基金(2013M530880)Supported by the China Postdoctoral Science Foundation(2013M530880)