腰椎管硬膜外血管脂肪瘤的CT與MRI表現(xiàn)

馬建兵 MA Jianbing

俞方榮 YU Fangrong

吳 凡 WU Fan

王 佳 WANG Jia

袁琳娜 YUAN Linna

作者單位

嘉興市第一醫(yī)院放射科 浙江嘉興 314000

腰椎管硬膜外血管脂肪瘤的CT與MRI表現(xiàn)

馬建兵 MA Jianbing

俞方榮 YU Fangrong

吳 凡 WU Fan

王 佳 WANG Jia

袁琳娜 YUAN Linna

作者單位

嘉興市第一醫(yī)院放射科 浙江嘉興 314000

目的 探討腰段椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，提高本病的影像學(xué)診斷水平。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的4例腰椎管內(nèi)血管脂肪瘤患者的CT及MRI資料，并分析病灶的形態(tài)、大小、部位、密度、信號等影像學(xué)特征。結(jié)果 2例病灶位于椎管右前方，1例位于椎管左前方，1例位于椎管正后方；4例長軸平行于脊柱縱軸，均可見硬脊膜受壓內(nèi)移。4例CT均呈等低密度，最大徑3～5 cm，密度均勻，邊界清晰、光滑，內(nèi)部未見鈣化及壞死等，3例跨椎間孔生長，呈啞鈴狀，無鄰近骨質(zhì)吸收、破壞，1例呈扇貝樣改變。4例MRI均呈稍長T1WI、長T2WI信號，邊緣清晰，STIR序列呈高信號，內(nèi)伴斑點狀低信號，2例增強掃描后可見顯著強化，1例可見脊膜尾征，1例兩端呈筆尖樣改變。結(jié)論 MRI對椎管內(nèi)血管脂肪瘤的定位及內(nèi)部組織成分的鑒別具有重要價值，為目前診斷椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT則提供良好的補充，CT與MRI結(jié)合能提高椎管內(nèi)血管脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率。

血管脂瘤；硬膜外腫瘤；腰椎；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；磁共振成像

血管脂肪瘤是由血管及脂肪組織構(gòu)成的常見的良性腫瘤，發(fā)生于椎管內(nèi)相當(dāng)罕見，既往多為個案報道，截止至2013年共報道約223例，90%以上位于硬膜外間隙，大部分位于胸段椎管內(nèi)[1-4]，腰椎內(nèi)血管脂肪瘤更少見，既往報道多為中年女性，中位發(fā)病年齡為44歲[5]。腰椎內(nèi)血管脂肪瘤的主要臨床表現(xiàn)為腰酸、下肢無力麻木及偏側(cè)肢體癱瘓等類椎間盤突出癥狀。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的4例腰椎管硬膜外血管脂肪瘤患者的CT與MRI表現(xiàn)，以提高對血管脂肪瘤的影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007年6月—2014年5月嘉興市第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的4例腰椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤患者，其中1例腰痛伴雙足麻木10年，2例腰臀部及雙下肢疼痛伴左足麻木2個月，1例腰部酸痛1個月，所有患者均無排尿困難、雙下肢癱瘓等重度功能障礙癥狀。4例患者均行CT及MRI平掃檢查，其中2例行MRI增強掃描。

1.2 CT檢查 采用Siemens Definition AS 64層螺旋CT掃描機，掃描范圍為L3～S1椎體，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流181 mA，螺距1，層厚2.0 mm，層間距2.0 mm，DFOV 18.0 cm。

1.3 MRI檢查 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T超導(dǎo)MRI儀，行快速自旋回波T1WI矢狀位平掃，掃描參數(shù)：TR 400 ms，TE 11 ms；T2WI矢狀位平掃，掃描參數(shù)：TR 3500 ms，TE 120 ms；脂肪抑制序列STIR矢狀位平掃，掃描參數(shù)：TR 2500 ms，TE 70 ms；層厚4 mm，層間距4.4 mm。MRI增強掃描造影劑采用釓噴替酸葡甲胺，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注15 ml，注射速度1.5 ml/s ，行橫斷位、矢狀位、冠狀位T1WI/TSE增強掃描，掃描參數(shù)：TR 400 ms，TE 10 ms，層厚4 mm，層間距4.4 mm，矩陣320×256。

1.4 手術(shù)及病理檢查 4例患者均行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，5 μm切片。常規(guī)HE染色，光鏡下觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及核分裂象。

圖1 男，57歲，硬膜外血管脂肪瘤。CT平掃橫斷位骨窗示右側(cè)椎間孔區(qū)軟組織腫塊（箭），位于右前外側(cè)間隙，伴右側(cè)椎間孔擴(kuò)大，邊緣骨質(zhì)無吸收及破壞征象（A）；軟組織窗提示腫塊邊界清晰，密度均勻，呈稍低密度，伴右側(cè)神經(jīng)根受壓推移（箭，B）；MRI顯示腫塊位于右側(cè)椎間孔區(qū)，伴同側(cè)椎間孔擴(kuò)張，脊髓明顯受壓移位，呈稍長T1WI長T2WI信號（C～E），T1WI序列內(nèi)見條狀稍高信號（C）；病理鏡下可見腫瘤由成熟的脂肪細(xì)胞及異常增生的血管成分組成，血管成分為毛細(xì)血管和薄壁血管（HE，×100，F(xiàn)）

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 2例病灶位于L5～S1水平椎管內(nèi)右前方（圖1A、B），1例位于L5～S1水平椎管內(nèi)左前方，均為條形，長度約為4.5 cm，呈等稍低密度，密度均勻，邊界清晰，伴同側(cè)椎間孔擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)無吸收、破壞，同側(cè)神經(jīng)根及脊髓明顯受壓推移，1例位于L4～5水平椎管內(nèi)兩側(cè)椎板間（圖2E），呈扇貝樣改變，邊緣清楚，呈等密度，兩側(cè)椎板骨質(zhì)無破壞。

2.2 MRI表現(xiàn) 2例位于L5～S1水平椎管內(nèi)右前方硬膜外，長軸平行于脊柱縱軸，最長徑分別為4.0 cm、4.5 cm，邊界清晰，硬脊膜內(nèi)移，呈混雜稍長T1WI長T2WI信號（圖1C～E）。1例位于L3椎體水平椎管內(nèi)左前方，呈稍長T1WI長T2WI信號。1例位于L4～5椎體兩側(cè)椎板內(nèi)側(cè)硬膜外（圖2A、B），最長徑為3.0 cm，鄰近硬脊膜明顯內(nèi)移合并脊髓受壓，T1WI可見呈低信號內(nèi)伴條狀斑點狀稍高信號（圖2A），T2WI呈高信號，壓脂序列STIR呈高信號（圖2B），增強掃描后可見病灶顯著強化（圖2C、D），并見脊膜尾征（圖2C）。

2.3 術(shù)前診斷 4例患者中，3例術(shù)前診斷為血管脂肪瘤；1例誤診為神經(jīng)鞘瘤，誤診原因為：該部位神經(jīng)鞘瘤最常見，腫瘤在CT上呈低密度，邊界清晰，密度均勻，并且未見明確的脂肪成分，MRI平掃T1WI上未仔細(xì)分析其內(nèi)條狀斑點狀高信號的原因，并且在腫瘤形態(tài)表現(xiàn)方面分析不全面。4例患者的CT、MRI表現(xiàn)及病理結(jié)果見表1。

2.4 手術(shù)及病理 1例男性患者腫塊位于右前外側(cè)間隙L5神經(jīng)根出口處，腫瘤包繞神經(jīng)根生長，完整剝離，無殘留，體積約3 cm×1 cm×3 cm，與CT及MRI所見一致。1例女性患者腫瘤位于L4椎板內(nèi)側(cè)，1例位于右前外側(cè)間隙L5神經(jīng)根出口處，1例位于L5椎體左側(cè)椎弓根區(qū)，均位于硬膜外，呈暗紅色，邊界清晰，椎骨無侵犯，腫瘤完整切除，無殘留。病理光鏡下見腫瘤由成熟的脂肪細(xì)胞及異常增生的血管成分組成，血管成分有毛細(xì)血管及薄壁血管；部分毛細(xì)血管腔內(nèi)可見纖維素血栓。病理診斷：血管脂肪瘤。

圖2 女，64歲，血管脂肪瘤。T1WI矢狀位示病灶位于L4～5水平椎體兩側(cè)椎板間，T1WI呈低信號，信號欠均勻，內(nèi)見斑點狀高信號（箭），邊界清晰，硬脊膜受壓內(nèi)移伴椎管狹窄（A）；STIR序列示病灶呈高信號，內(nèi)可見斑點狀低信號，兩端呈筆尖樣改變（箭，B）；T1WI增強掃描后顯示病灶顯著均勻強化，并見脊膜尾征（箭，C）；冠狀位顯示病灶明顯強化（箭，D）；CT軟組織窗可見腫塊位于兩側(cè)黃韌帶間，邊界尚清，呈稍低密度（E）

表1 4例腰椎管硬膜外血管脂肪瘤患者的CT、MRI表現(xiàn)及病理診斷結(jié)果

3 討論

3.1 椎管內(nèi)血管脂肪瘤概述及分型 腰段椎管內(nèi)血管脂肪瘤由Kasper等于1929年首次報道[5]，且多為個案報道，MRI對椎管內(nèi)血管脂肪瘤的準(zhǔn)確診斷具有重要作用。椎管內(nèi)血管脂肪瘤是早期多能干細(xì)胞在向椎弓方向移行過程中形成，而胸椎椎弓最先骨化形成，故多見于胸段椎管內(nèi)[6]。本組4例均為腰段，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，其中女性相對較多。血管脂肪瘤分型有多種，國外多數(shù)學(xué)者依據(jù)有無侵襲性分為侵襲型和非侵襲型[7]，本組4例均為非侵襲型。胡春洪等[8]根據(jù)本病的MRI表現(xiàn)分為3種類型：I型為腫瘤局限于椎管內(nèi)，瘤體以脂肪信號為主，血管成分較少；II型為腫瘤局限于椎管內(nèi)，血管成分占病灶體積1/2以上，呈團(tuán)塊狀位于瘤體的中央部分，脂肪成分圍繞其周圍；

III型為腫瘤沿一側(cè)或雙側(cè)椎間孔向椎管外生長，形成啞鈴狀腫塊。鑒于腫瘤起源及所含脂肪血管比例不同，本研究認(rèn)為一類是位于椎管內(nèi)左右前間隙為好發(fā)部分，且腫瘤大多數(shù)為血管成分多而脂肪含量少，本組3例屬于此類；另一類是位于兩側(cè)椎板間的腫瘤，不僅發(fā)生數(shù)量少，而且脂肪含量相對于前者較多，形態(tài)上更有可塑性，由于第一類腫瘤血供相對較豐富，如同時合并椎體或附件血管瘤時，考慮到手術(shù)中大出血等情況[9]，此分類可以為外科手術(shù)方式的選擇提供重要參考。

3.2 病理組織學(xué)特點 血管脂肪瘤屬于良性腫瘤，生長緩慢。肉眼觀察腫瘤組織有或無包膜，大體顏色因血管和脂肪成分含量不同從黃白色到暗紅色，較易與硬膜外脂肪區(qū)分；鏡下組織由異常血管和成熟脂肪組織組成，部分可見異常扭曲的小動脈影。

3.3 硬膜外血管脂肪瘤的CT與MRI表現(xiàn) 腰段硬膜外血管脂肪瘤影像表現(xiàn)與頸胸段相仿，主要CT征象為實性腫塊，邊界清晰，本組3例呈等低密度，與腫瘤內(nèi)脂肪含量少有關(guān)，與何東等[10]的報道一致；當(dāng)腫瘤位于兩側(cè)椎板間時，其形態(tài)呈扇貝形；位于椎管左右前間隙時，多呈啞鈴形，本組1例呈扇貝形，3例呈啞鈴形，此形態(tài)表現(xiàn)與腫瘤為良性、僅含血管脂肪組織有關(guān)。除上述直接征象外，Gelabert-González等[11]報道CT的間接征象有相鄰上下椎體小梁結(jié)構(gòu)改變、椎體或椎弓根侵犯等，有助于判斷腫瘤有無侵襲性，本組4例中均未見上述間接征象，提示本組4例均為良性，與病理結(jié)果一致。CT能分辨腫瘤的良惡性、腫瘤部位、對周圍神經(jīng)的壓迫及骨質(zhì)破壞等情況，但對腫瘤內(nèi)部具體組織成分的分辨尚有不足。

MRI對CT診斷硬膜外血管脂肪瘤的局限性具有很好的補充，是診斷椎管內(nèi)血管脂肪瘤的最佳方法。MRI上血管脂肪瘤信號復(fù)雜，主要由腫瘤內(nèi)血管和脂肪的不同比例所致，當(dāng)脂肪含量明顯占優(yōu)勢時，T1WI及T2WI均呈高信號，STIR脂肪抑制序列呈低信號，此類表現(xiàn)診斷不難，但近年的研究報道[6,12]大部分為血管含量多而脂肪含量少的病灶，T1WI以低信號為主，T2WI壓脂像呈稍高信號，信號不均，增強掃描后強化明顯，此類腫瘤在診斷上有一定的困難，本組4例均表現(xiàn)為稍長T1WI長T2WI信號，僅在T1WI上可見呈斑點索條狀高信號，在STIR序列上亦呈高信號，增強掃描可見腫瘤整體顯著強化，此型與硬膜外海綿狀血管瘤表現(xiàn)相似，特別在海綿狀血管瘤無出血或不伴明顯流空血管影時，無論從形態(tài)上還是信號上均很難區(qū)別。然而在比較T1WI與STIR壓脂序列時存在一種逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，T1WI上病灶中斑點狀高信號在STIR壓脂序列上呈典型低信號，而T1WI上低信號區(qū)域在STIR序列上呈高信號，而海綿狀血管瘤無此征象，并結(jié)合CT為低密度，是少脂肪型血管脂肪瘤特有的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.4 鑒別診斷 本組1例術(shù)前診斷為神經(jīng)鞘瘤。在CT與MRI診斷上，血管脂肪瘤需與以下病變相鑒別：①啞鈴形神經(jīng)源性腫瘤：很少引起類椎間盤突出癥狀，CT上少有椎管擴(kuò)大表現(xiàn)；T1WI呈混雜等低信號，且常易囊變，增強掃描后呈中度不均強化，與少脂性血管脂肪瘤相鑒別。②硬膜外海綿狀血管瘤：非常少見，呈長T1WI長T2WI信號，合并出血時可有信號不均，并見低信號含鐵血黃素環(huán)[13]；而血管脂肪瘤由于特有的脂肪成分，T1WI可見高信號灶，STIR壓脂序列呈低信號。③椎管原始神經(jīng)外胚層腫瘤：病變位于硬膜外或髓外膜內(nèi)，并通過椎間孔形成椎旁軟組織腫塊、鄰近骨質(zhì)破壞等侵襲表現(xiàn)[14]，與侵襲型血管脂肪瘤相鑒別，原始神經(jīng)外胚層腫瘤軟組織腫塊更明顯，且不含脂肪組織。④脊柱硬膜外脂肪瘤?。汉币姡嘁娪谀行?，與長期服用類固醇藥物或內(nèi)源性皮質(zhì)醇過多有關(guān)，好發(fā)于頸胸段，CT表現(xiàn)為椎管內(nèi)硬膜外普遍脂肪增加、硬膜囊受壓變窄。

總之，椎管內(nèi)硬膜外血管脂肪瘤較為罕見，CT能發(fā)現(xiàn)病變，并能了解病灶的大小、形態(tài)、部位、密度、脊髓及神經(jīng)根受壓程度、周圍骨質(zhì)有無浸潤等，但對腫瘤內(nèi)組織成分的辨別上存在局限性；MRI是診斷血管脂肪瘤的最佳影像學(xué)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)病變，同時可以利用其多序列、多平面及增強檢查更加直觀地了解病灶的部位、形態(tài)、信號特征等，故CT和MRI聯(lián)合檢查可以提高椎管內(nèi)血管脂肪瘤的診斷率。

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（本文編輯 張春輝）

CT and MRI Manifestations of Lumbar Spinal Epidural Angiolipoma

Purpose To investigate the imaging features of lumbar spinal epidural angiolipoma, and to improve the imaging diagnostic capability of the disease. Materials and Methods Four patients with lumbar spinal epidural angiolipoma confirmed by pathology were recruited in the study. CT and MRI images were reviewed and the imaging characteristics including the shape, size, location, density, and signal intensity were analyzed. Results The lesions located at the right front of the spinal canal in two cases, at the left front in one case, and the residual one case located directly behind the spinal canal. The longitudinal axis of the lesions paralleled to the longitudinal axis of the spine. The dura mater spinalis was compressed and inward shifted. All of the four cases showed homogeneous iso- or hypo-density on CT without calcification or necrosis in the lesions. The maximum diameter was 3 to 5 cm. The boundary was clear and smooth. Three lesions showed dumbbell-shaped and crossed foramen, but the adjacent bone were not absorbed or destructed. One lesion showed scallop-like. On MRI, four cases displayed slightly hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI. On STIR images, the lesions showed hyperintense with patchy low signal intensity in it. The boundary of the lesions was clear. After administration of contrast media, two lesions presented remarkably homogeneous enhancement, one lesion showed dual tail sign, and one lesion displayed pen-tip-like at the both ends. Conclusion MRI plays an important role in locating the lesion and distinguishing internal tissue components of spinal angiolipoma, which is the gold standard for the diagnosis of the tumor. CT provides excellent supplement. The Combination of CT and MRI will improve the diagnostic accuracy of the spinal angiolipoma.

Angiolipoma; Epidural neoplasms; Lumbar vertebrae; Tomography, spiral computed; Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.007

馬建兵

Department of Radiology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, China

Address Correspondence to: MA Jianbing

E-mail: 413947372@qq.com

嘉興市重點學(xué)科（04-F-01）。

R739.42；R730.42

2014-11-08

2015-03-12

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第6期：428-431

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(6): 428-431