兩種聯(lián)合術(shù)式治療完全性直腸脫垂療效比較

田軍紅，杜柏榮，王敬源

兩種聯(lián)合術(shù)式治療完全性直腸脫垂療效比較

田軍紅1，杜柏榮2，王敬源1

目的：探討兩種聯(lián)合術(shù)式治療完全性直腸脫垂的療效和安全性。方法：60例完全性直腸脫垂患者，回顧性分為對(duì)照組和觀察組各30例；對(duì)照組采用直腸黏膜螺旋形結(jié)扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切和肛門緊縮的三聯(lián)術(shù)式治療，觀察組采用三聯(lián)術(shù)式加礬藤痔液注射的四聯(lián)術(shù)式治療，比較兩組的療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組有效率100%、對(duì)照組70%（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），但觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：直腸黏膜螺旋形結(jié)扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切、礬藤痔液注射、肛門緊縮四聯(lián)手術(shù)可有效治療完全性直腸脫垂，能提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率。

直腸脫垂；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；結(jié)扎術(shù)；注射術(shù)；緊縮術(shù)

完全性直腸脫垂多發(fā)生于中老年人和體弱、營(yíng)養(yǎng)不良的青壯年重體力勞動(dòng)者，脫垂反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上對(duì)完全性直腸脫垂主要以手術(shù)治療為主[2]，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、痛苦小、效果好而被認(rèn)為是首選方法[3]。至于聯(lián)合哪些方法，要靈活掌握，選好最佳適應(yīng)癥，避開(kāi)禁忌癥才能達(dá)到良好的效果同時(shí)避免并發(fā)癥。我科2010年1月—2014年12月共收治完全性直腸脫垂患者60例，分別采用四聯(lián)術(shù)式和三聯(lián)術(shù)式進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組60例，均為完全性直腸脫垂[4]，脫出長(zhǎng)度3～15 cm。主要表現(xiàn)為便后直腸脫出、肛門墜脹、肛門潮濕。均有不同程度的肛門松弛，括約肌收縮無(wú)力，常規(guī)狀態(tài)下可容納2～3指。排除慢傳輸型便秘、盆底肌痙攣、肛管狹窄、內(nèi)括約肌痙攣所致便秘者，并除外嚴(yán)重心、腦血管疾病，肝腎功能不全及糖尿病等有手術(shù)禁忌者。根據(jù)治療方式，回顧性為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡33～69歲，平均（45.6±3.4）歲。Ⅱ度脫垂18例，Ⅲ度脫垂12例。病程6～29年，平均（14.8± 2.3）年。觀察組男16例，女14例；年齡31～68歲，平均（47.2±3.8）歲。Ⅱ度脫垂17例，Ⅲ度脫垂13例。病程5～31年，平均（15.6±2.1）年。兩組性別、年齡、脫垂程度、病程等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法術(shù)前3 d囑口服復(fù)方甲硝唑及諾氟沙星，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)前l(fā) d禁食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。觀察組采用直腸黏膜螺旋形結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、礬藤痔液注射術(shù)、肛門緊縮術(shù)四聯(lián)術(shù)式。對(duì)照組采用直腸黏膜螺旋形結(jié)扎術(shù)、PPH、肛門緊縮術(shù)三聯(lián)術(shù)式。PPH應(yīng)用江蘇常州海達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的易連牌HDG型吻合器。礬藤痔液為云南龍海植物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品，規(guī)格2 mL/支。直腸黏膜螺旋形結(jié)扎術(shù)：硬膜外腔麻醉，俯臥位。將脫垂的直腸拖至肛門外，先取脫垂直腸最上方（近心端）的3、7、11點(diǎn)，分別以艾麗斯鉗緩慢提起此，血管鉗橫行鉗夾提起的直腸黏膜。鉗夾的寬度視病情而定，一般約1.5～2 cm。用帶2/0可吸收線的圓針，在鉗夾直腸的黏膜下層穿行，作橫行的“8”字縫合。先結(jié)扎脫垂直腸近端的黏膜，再取此結(jié)扎平面下方約2 cm處的4、8、12點(diǎn)，同法作橫行的“8”字縫合結(jié)扎脫垂的黏膜，完成第二平面的黏膜短縮術(shù)。同理于第二平面下方約2 cm處的5、9、1點(diǎn)作第三平面的黏膜短縮術(shù)，自上而下形成3條張力較大的斜形人工黏膜柱，三條黏膜柱呈螺旋形，將脫垂的直腸縮短約4～6 cm。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)：于齒狀線上約4 cm處用10號(hào)絲線做黏膜下荷包縫合4針，從12點(diǎn)位進(jìn)針。順時(shí)針3、6、9點(diǎn)位出針處用10號(hào)絲線套掛吊線，將旋開(kāi)的吻合器抵釘座置入至荷包線上方，收緊荷包線打結(jié)。用勾線器把兩根牽引線經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出，打結(jié)后向手柄方向牽緊，同時(shí)旋緊吻合器。將吻合器與脫出腸管放入肛內(nèi)，擊發(fā)吻合器，保持擊發(fā)狀態(tài)30 s。旋松吻合器旋鈕1圈，確認(rèn)徹底切除黏膜，輕輕取出吻合器。若有吻合口出血，用小圓針1號(hào)線行吻合口上下“8”字縫扎。吻合口黏膜斷端吻合不佳者也進(jìn)行“8”字縫扎，防止術(shù)后出血。檢查切除組織的完整性和寬度。

礬藤痔液注射術(shù)：完成以上步驟后，置入肛門鏡，分別柱狀縫扎之間的黏膜下點(diǎn)狀注射礬藤痔注射液，并在齒狀線痔區(qū)1、5、9點(diǎn)處的黏膜下行點(diǎn)狀注射。小的痔核及黏膜下每個(gè)點(diǎn)注射0.3 mL，較大的痔核注射0.5 mL。每個(gè)病人藥液總量控制在6 mL以內(nèi)。注射完退出肛門鏡，輕輕揉壓注藥的部位，使藥液均勻散開(kāi)。如遇注射針眼出血，以干棉球稍加壓迫2～3 min。

肛門緊縮術(shù)：完成以上手術(shù)后，嚴(yán)格消毒。在距肛緣約2 cm的肛門后正中處做尖端向外的“V”型切口，暴露肛尾韌帶和外括約肌淺層，將切口的皮瓣游離至齒狀線并剪除，顯露出肛門后三角區(qū)。3-0可吸收線折疊縫合肛門外括約肌淺部，將肛門后三角肌閉合。并間斷縫合皮膚及皮下組織層，肛門緊縮大小以容納食指為度[5-6]。

1.3術(shù)后處理直腸內(nèi)置入太寧栓1枚，凡士林紗布納入肛管內(nèi)引流，碘伏紗布覆蓋切口。術(shù)后每日肛塞太寧栓1粒并常規(guī)換藥。術(shù)后禁食3 d，3 d后改為流質(zhì)飲食，控制大便在5 d以上。避免肛門努掙，并盡量減少活動(dòng)。留置導(dǎo)尿管5 d以上。術(shù)后5 d改進(jìn)半流質(zhì)飲食。酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療3～5 d。對(duì)體溫、肛門周圍皮膚、腹部體征、有無(wú)便血的情況進(jìn)行觀察。如有體溫升高、腹膜刺激征象、陰囊紅腫等表現(xiàn)，增加抗生素的使用劑量。如肛周皮膚出現(xiàn)紅腫，對(duì)皮膚進(jìn)行切開(kāi)引流。如有便血情況出現(xiàn)，查看是否存在低位腸壁損傷。對(duì)患者的排便進(jìn)行控制，出血進(jìn)行對(duì)癥處理。術(shù)后15 d拆除縫線[7]。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：直腸全層未再次脫出肛外；好轉(zhuǎn)：直腸脫出的癥狀已基本消失，脫出程度明顯減輕；無(wú)效：直腸脫出的癥狀無(wú)明顯的變化[8]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的臨床治療效果(n，%)

2.2手術(shù)及手術(shù)后情況與對(duì)照組相比，觀察組所需手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后有1例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)局部膿腫，經(jīng)局部引流、換藥及藥物治療后均恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)中和手術(shù)后情況比較（n,±s）

表2　兩組患者手術(shù)中和手術(shù)后情況比較（n,±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 并發(fā)癥30 30手術(shù)時(shí)間（min）44.5±6.1 43.6±5.8術(shù)中出血量（mL）28.2±4.0 27.0±3.9 0 2復(fù)發(fā)率（n，%）1(3.33)a9(30)

2.3隨訪及復(fù)發(fā)觀察組隨訪3～60個(gè)月，平均（32.4±9.6）個(gè)月。1例復(fù)發(fā)，為術(shù)后92 d排便時(shí)直腸黏膜部分脫出，排便后可還納，給予肛泰栓對(duì)癥治療，逐漸自愈。對(duì)照組隨訪4～59個(gè)月，平均（30.7± 8.9）個(gè)月。9例復(fù)發(fā)，均為排便或咳嗽時(shí)直腸全層脫出，脫出長(zhǎng)度約為2～4 cm，均發(fā)生于術(shù)后2～6月內(nèi)。4例經(jīng)礬藤痔液局部注射后逐漸恢復(fù)；5例因高齡、體質(zhì)差或家屬拒絕再次手術(shù)，給予灌腸、通便、止咳等對(duì)癥治療。

3　討論

直腸脫垂是指直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門外的一種疾病。引起直腸脫垂的病因尚未完全清楚，比較為大家所接受的是滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)，其他還有盆底組織和肛管松弛學(xué)說(shuō)等[9]。目前該病仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療目的在于切除或短縮多余的直腸及黏膜，修復(fù)或糾正盆底組織的薄弱區(qū)，糾正直腸直線化并使其固定，處理滑疝及加強(qiáng)肛門括約肌的功能等。因單一手術(shù)效果較差，臨床上經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式治療直腸脫垂。

我們采用的四聯(lián)術(shù)式包括直腸黏膜螺旋形結(jié)扎術(shù)、PPH、礬藤痔液注射術(shù)和肛門緊縮術(shù)。通過(guò)直腸黏膜的螺旋形結(jié)扎，配合PPH環(huán)形切除切除長(zhǎng)約3～4 cm的直腸黏膜，達(dá)到了短縮腸管的目的。同時(shí)螺旋形斜柱狀縫合結(jié)扎，可以使局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并纖維化，將直腸肌層與直腸黏膜粘連固定。螺旋形黏膜柱可以糾正直腸脫垂患者的直線化狀態(tài)，恢復(fù)直腸會(huì)陰曲，阻止脫垂的復(fù)發(fā)。而PPH術(shù)后尚未脫落的吻合釘作為一種異物，也可在一定時(shí)間內(nèi)刺激產(chǎn)生局部的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)瘢痕的形成，進(jìn)而導(dǎo)致腸腔變窄，此時(shí)再進(jìn)行肛門縮窄術(shù)可對(duì)直腸起到一定的承托作用。肛門縮窄術(shù)本質(zhì)上是一種括約肌修復(fù)術(shù)，其通過(guò)縫合、縮短括約肌周徑使松弛的括約肌重新發(fā)揮作用，加強(qiáng)肛管括約肌的功能及其對(duì)盆底肌的支持強(qiáng)度，修正了因肛門括約肌缺陷導(dǎo)致的重度脫垂[10]。

礬藤痔注射液主要成分為白礬、黃藤素、赤石脂。注射液以黃藤索、赤石脂為主要藥物，加大了其抗菌功效，減少纖維硬化程度，更好地保護(hù)肛門的生理功能。藥液注藥到黏膜下基底部時(shí)，因其藥物理化特性，藥液與局部組織體液接觸時(shí)迅速產(chǎn)生沉淀，呈肥皂凍樣凝固，緩慢持久的刺激局部病灶組織，使局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，加強(qiáng)了直腸黏膜與肌層的粘連固定。

直腸黏膜螺旋形結(jié)扎術(shù)可在直腸腔內(nèi)形成三道縱向的支撐，PPH則在直腸末端形成一個(gè)環(huán)形支撐[11]，礬藤痔液注射術(shù)使直腸黏膜層與肌層及直腸周圍組織形成粘連，得以固定。結(jié)合肛門緊縮術(shù)，改善了肛門的松弛狀態(tài)，進(jìn)而可以阻止直腸黏膜的脫出，從而有效的治療了完全性直腸脫垂。從本研究結(jié)果看出，觀察組治療有效率100%，明顯高于對(duì)照組的治療有效率70%（P＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異。但觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，加用礬藤痔液注射術(shù)能夠提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率。

術(shù)中操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：⑴PPH在縫合荷包時(shí)，注意進(jìn)針不能達(dá)直腸肌層，女性患者在擊發(fā)切除組織前要檢查陰道后壁，防止損傷陰道后壁。⑵黏膜縫扎時(shí)一定要緊而牢固，以免縫扎不牢而影響術(shù)后效果。⑶縫扎時(shí)最高位一定是黏膜脫出的最高點(diǎn)，這樣才能起到最好的固定作用。⑷縫扎后在柱狀縫扎之間的粘膜要多點(diǎn)注射礬藤痔液，否則難以達(dá)到硬化固定效果。肛門縮窄術(shù)前應(yīng)再次消毒，以免造成切口感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。肛門緊縮應(yīng)松緊適宜，過(guò)緊易引起肛門狹窄，過(guò)松則起不到作用，應(yīng)以通過(guò)食指為度。

直腸黏膜螺旋形結(jié)扎、PPH、礬藤痔液注射術(shù)和肛門緊縮術(shù)綜合治療完全性直腸脫垂療效確切，彌補(bǔ)了單純進(jìn)行結(jié)扎固定術(shù)、注射術(shù)及縮窄術(shù)的缺點(diǎn)，既解決了臨床癥狀又去除了病因，從根本上治療了直腸脫垂，并減少了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)種類雖多，但每種手術(shù)均操作簡(jiǎn)單，容易開(kāi)展，避免了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦，縮短了住院時(shí)間，減少了治療費(fèi)用。

[1]張有生，李春雨.實(shí)用肛腸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:215.

[2]Cyril P，Adeline G，Marie-lorraine S，et al.Long-term outcomes of robot-assisted laparoscopic rectopexy for rectal prolapse[J].Dis Colon Rectum,2013,233(1):83-90.

[3]李春雨，汪建平.肛腸外科手術(shù)技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:312-334．

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案：肛腸科診療方案[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：414.

[5]吳盟，焦敬美.兩種手術(shù)方法治療三度直腸脫垂臨床觀察[J].外科研究與新技術(shù)，2014，3（2）：135-137.

[6]候樹(shù)蔭.三聯(lián)術(shù)治療重度直腸脫垂33例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（19）：345-346.

[7]王一飛,梁德森,王艷飛.經(jīng)肛門三柱法直腸脫垂固定術(shù)、肛門縮窄術(shù)治療直腸完全脫垂 [J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,46(1): 70-74.

[8]Akinkuotu A,Monn F,Wick E,et al.A comparison of robotic and open procedures for rectal prolapse:a single surgeon’s experience [J].Dis Colon Rectum,2013,56(4):178-180.

[9]簡(jiǎn)弄根，龔光輝，肖強(qiáng)．經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合術(shù)式治療成人完全性直腸脫垂15例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(6)：655-656．

[10]李國(guó)明.三聯(lián)療法治療直腸脫垂18例療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(9)：1061-1062.

[11]劉磊.三聯(lián)手術(shù)治療Ⅲ度直腸脫垂48例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，16(11)：356-357.

（收稿：2015-06-06修回：2015-08-26）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R657.1+9

A

1007-6948(2015)05-0498-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.018

1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院肛腸科（濟(jì)寧272011）

2.山東省鄒城市人民醫(yī)院普外科（濟(jì)寧273500）