無線食管 pH 膠囊在咽喉反流診斷中的價(jià)值

陳嘉韋 陳龍平 李達(dá)周 王蓉 江傳燊 鄭林福 王雯

胃食管反流病(GERD)是一種嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的消化系統(tǒng)疾病，El-Serag 等［1］的研究表明東亞地區(qū) GERD 患病率為 2.5% ～ 7.8% 。而在有典型癥狀的 GERD 患者中，至少 33% 存在咽喉反流(LPR)癥狀［2］，包括慢性清嗓、咳嗽、聲嘶等。食管pH 監(jiān)測(cè)是 診 斷 GERD 的重要手段，但 對(duì) GERD 食管外癥狀的 pH 監(jiān)測(cè)尚沒有統(tǒng)一的 評(píng) 分 標(biāo)準(zhǔn)，常以咽喉部或食管近端監(jiān)測(cè)到異常 pH 值作為發(fā)病的證據(jù)。目前國(guó)內(nèi)常用的是導(dǎo)管式雙探頭 pH 監(jiān)測(cè)儀和腔內(nèi) pH 阻抗監(jiān)測(cè)儀，但由于監(jiān)測(cè)期間需要長(zhǎng)時(shí)間置管，易造成不適癥狀，甚至使檢查結(jié)果存在潛在的假陰性、假陽(yáng)性［3］，另外，導(dǎo)管式 pH 監(jiān)測(cè)法對(duì)于咽喉反流的敏感性及特異性也受到質(zhì)疑［4-5］。近年來出現(xiàn)了無線食管 pH 膠囊，但多用于 GERD 食管下段的 pH監(jiān)測(cè)，咽喉反流方面的研究較少，本研究旨在評(píng)價(jià)無線食管 pH 膠囊在咽喉反流監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取 2015 年 5 月至 2015 年 8 月就 診南 京 軍 區(qū)福州總醫(yī)院，有咽喉反流癥狀的患者 12 例為咽喉反流組(LPR 組)，無咽喉反流癥狀的健康志愿者 12例為對(duì)照組。所有患者及志愿者均無胸腹部手術(shù)史及咽喉部其他疾病史，無嚴(yán)重的全身性疾病，近期未發(fā)生消化道出血、腦血管意外等事件，且無胃鏡檢查的禁忌癥。檢查前 1 周停止服用 PPI、H2 受體拮抗劑等抑酸藥及影響胃運(yùn)動(dòng)功能的藥物。檢查前常規(guī)行肝功及凝血功能檢查明確無異常，并完成 RSI 量表評(píng)分，LPR 組評(píng)分須大于 13 分，對(duì)照組須小于或等于 13 分。行胃鏡檢查明確食管黏膜無破損，確定胃食管交界(即 EGJ)距門齒的距離。本研究獲南京軍區(qū)福州總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行(ChiECRCT-2015614)。

二、方法

1. 無線食管 pH 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及置入前準(zhǔn)備:國(guó)產(chǎn)食管 pH 膠囊系統(tǒng)，由食管 pH 膠囊、輸送裝置、無線數(shù)據(jù)接收器組成。檢查前.將電極和膠囊分別置于pH 值為 1.07 和 7.01 標(biāo)準(zhǔn)緩沖液中校準(zhǔn)，并且檢測(cè)負(fù)壓吸引系統(tǒng)是否完好。

2. 無線食管 pH 膠囊的監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)記錄:在對(duì) pH膠囊校準(zhǔn)后，靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.05 ～ 0.09 mg/kg)使受檢者達(dá)到鎮(zhèn)靜，經(jīng)口分別將兩個(gè)膠囊置于 EGJ以上 5 cm 和 16 ～ 20 cm 處，并開啟負(fù)壓吸引系統(tǒng)，使 pH 膠囊固定于食管黏膜上(圖 1)。數(shù)據(jù)無線傳輸?shù)浇邮掌魃希軝z者需隨身攜帶接收器，接收數(shù)據(jù)范圍在 2 m 內(nèi)，共檢測(cè) 48 h。記錄完成后，將接收器通過專用軟件描繪 pH 的變化曲線并自動(dòng)分析結(jié)果。在監(jiān)測(cè)期間，受檢者需記錄活動(dòng)、飲食、服 藥 、睡 眠 的 具 體 情 況 和 不 適 癥 狀 ，包 括 吞 咽 疼痛、胸骨后異物感、咳嗽、咽喉部不適等。

3. 觀察指標(biāo):食管遠(yuǎn)端的酸暴露監(jiān)測(cè)主要采用John-DeMeester評(píng)分。評(píng)分具體包括以下內(nèi)容:以pH ＜ 4 為監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，記錄 pH ＜ 4 占總時(shí)間、占立位時(shí)間的百分比、占臥位時(shí)間的百分比以及 pH ＜ 4 的總次數(shù)、pH ＜ 4 超過 5 min 的次數(shù)和最長(zhǎng)反流時(shí)間。

食管近端的 pH 監(jiān)測(cè)滿足以下條件時(shí)即存在一次咽喉反流［6-7］:(1)pH 值下降至 ＜ 5.0;(2)咽喉部pH 值的下降與遠(yuǎn)端傳感器 pH 值同時(shí)發(fā)生，或在其發(fā)生以后立即出現(xiàn)，咽喉部 pH 值的最低值應(yīng)大于遠(yuǎn)端食管處的最低值;(3)pH 值的下降不是在進(jìn)食或吞咽時(shí)發(fā)生;(4)近端感受器 pH 值下降是快速的，而不是逐漸的。監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)超過三次反流即診斷咽喉 pH 值異常，或近端食管 pH 值 ＜ 4 的總時(shí)間等于或超過 1% 即存在咽喉反流［6］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

參數(shù)分析采用 t 檢驗(yàn)，非參數(shù)分析采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 確切檢驗(yàn)，樣本均數(shù)比較采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單線性回歸分析。所有的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 系統(tǒng)。

結(jié) 果

共有 24 例咽喉反流患者及志愿者參與本研究，平均年齡為(37.38 ± 10.12)歲。其中對(duì)照組的平均年 齡 為 (30.83 ± 8.62 )歲，LPR 組 的 平 均 年 齡(43.92 ± 6.83)歲。

圖 1 食管 pH 膠囊的位置。A、B 分別為胃鏡直視下食管上段、下段 pH 膠囊的位置，C 為胸片下雙食管 pH 膠囊的位置，分別平第 3、8 胸椎水平。

圖 2 食管近端 pH 膠囊和遠(yuǎn)端 pH 監(jiān)測(cè)同步監(jiān)測(cè)結(jié)果。A:食管近端 pH 值變化，B:食管遠(yuǎn)端 pH 值變化。A 圖箭頭所指方向?yàn)楸O(jiān)測(cè)到的一次咽喉反流。

24 例受檢者均行食管雙 pH 膠囊監(jiān)測(cè)(圖 2)，除 1 粒膠囊首次放置未成功，隨后再次放置時(shí)即成功置入，其他放置過程均順利，放置的成功率均為98% ，監(jiān)測(cè)過程未出現(xiàn)膠囊過早脫落，但所有的食管pH 膠囊記錄的數(shù)據(jù)均出現(xiàn)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等的中斷?？偙O(jiān)測(cè)時(shí)間為 48 h。

圖 2 即提示監(jiān)測(cè)到一次咽喉反流時(shí) pH 膠囊記錄的數(shù)據(jù)。對(duì)照組平均 RSI 評(píng)分為(5.00 ± 2.40)，測(cè)得的平均咽喉反流次數(shù)為(1.00 ± 0.95)次，食管下段平均 DeMeester 評(píng)分(DMS)為(4.80 ± 3.43)。LPR 組平均 RSI 評(píng)分為(16.75 ± 3.08)，平均咽喉反流次數(shù)為(10.17 ± 5.73)次，食管下段平均 DMS為(27.39 ± 10.57)，LPR 組 平 均 咽 喉 反 流 次 數(shù)、DMS 均高于對(duì)照組，比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均 ＜ 0.05，表 1)。對(duì)兩組作相關(guān)性分析可以發(fā)現(xiàn)，LPR 組咽喉反流次數(shù)與 DMS 間存在正相關(guān)的關(guān)系，而對(duì)照組無明顯相關(guān)關(guān)系(圖 3)。對(duì) LPR 組咽喉反流次數(shù)和 RSI 評(píng)分作相關(guān)性分析還可發(fā)現(xiàn)，LPR 組中兩者間呈正相關(guān)的關(guān)系(圖 3)，說明食管pH 膠囊監(jiān)測(cè)的結(jié)果和 RSI 評(píng)分的結(jié)果相符。

置入食管雙 pH 膠囊后 24 例受檢者均出現(xiàn)不同程度的吞咽疼痛感及梗 阻 感，多在前 48 h 內(nèi)，48 h后吞咽疼痛感及梗阻感均緩解或消失。另外還有 5 例出現(xiàn)胸骨后疼痛，2 例出現(xiàn)咽喉部不適、異物感，但均癥狀輕微，可以耐受。所有患者均未出現(xiàn)喉痙攣、惡心、嘔吐，便血、黑便等，無一例因嚴(yán)重不適癥狀而要求取出 pH 膠囊。

對(duì)照組咽喉反流次數(shù)和 DMS 的關(guān)系

LPR 組咽喉反流次數(shù)和 DMS 相關(guān)性

圖 3 咽喉反流次數(shù)和 RSI、DMS 評(píng)分的相關(guān)性。A:對(duì)照組咽喉反流次數(shù)和 DMS 無明顯相關(guān)關(guān)系，P ＞ 0.05。B:LPR 組咽喉反流次數(shù)與 DMS 間存在正相關(guān)性的關(guān)系(P ＜ 0.05，r =0.672)。C:LPR 組咽喉反流次數(shù)與 RSI 評(píng)分間存在較強(qiáng)的相關(guān)性(P ＜ 0.05，r = 0.762)。

表 1 兩組 DMS 及咽喉反流次數(shù)

討 論

咽喉反流是胃食管反流病的食管外表現(xiàn)，傳統(tǒng)的咽喉反 流 診 斷 方 法 包 括 RSI、RFS (反 流 體 征 指數(shù))量表評(píng)分，咽喉部唾液中胃蛋白酶監(jiān)測(cè)等，但這些方法的特異性及敏感性受到質(zhì)疑［8］，確診需依靠檢測(cè)到咽喉部異常的 pH 值，目前常用的是雙探頭導(dǎo)管式 pH 監(jiān)測(cè)及 pH-阻抗監(jiān)測(cè)，但這兩種都會(huì)造成不適癥狀，而且準(zhǔn)確性不高［9-10］。無線食管 pH 膠囊具有耐受性好［11］，監(jiān)測(cè)過程中不適癥狀少，準(zhǔn)確性、特異性及敏感性較高的特點(diǎn)［12］，但在 GERD 食管外癥狀的診斷方面的研究甚少，本文研究了無線食管pH 膠囊在咽喉反流診斷中的價(jià)值。

雖然引起咽喉反流癥狀的機(jī)制包括“反流”和“反射”兩方面，即除了胃酸等反流物對(duì)咽喉粘膜的直接損傷外，胃酸反流至遠(yuǎn)端食管刺激迷走神經(jīng)，引起反復(fù)咳嗽、清嗓等，最終導(dǎo)致粘膜損傷［8-13］，但兩 種 機(jī) 制 都 認(rèn) 為 胃 食 管 反 流 參 與 咽 喉 反 流 的 發(fā)生［14］。因此同時(shí)行食管上、下段 pH 監(jiān)測(cè)可能有助于咽喉反流的診斷。Friedman 等［9］曾將 pH 膠囊置于咽喉反流患者食管上段接近咽喉處可測(cè)得咽喉反 流 的 相 關(guān) 數(shù) 據(jù)，但 未 同 時(shí) 監(jiān) 測(cè) 胃 食 管 反 流。Francis 等［10］先后在食管上段及下段放置 pH 膠囊，但未對(duì)食管上下段的 pH 值數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。因此本研究同時(shí)行食管上下段雙 pH 膠囊監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)pH 膠囊在咽喉反流中的診斷價(jià)值。

食管下段的酸暴露監(jiān)測(cè)主要采用 DeMeester 評(píng)分。pH 膠囊在食管上段的監(jiān)測(cè)應(yīng)用較少，尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為在咽喉部，在排除進(jìn)食的情況下 pH 值快速下降至 ＜ 4.0 稱為一次咽喉反流。但 Musser 等［15］認(rèn)為咽喉反流并不完全是酸反流，也包括 胃 蛋 白 酶 在 內(nèi) 的 堿 性 反 流，甚 至 pH 值 在5.0-7.0 的弱酸反流范圍內(nèi)也可能引起咽喉粘膜損傷。Mazzoleni［6］等比較了 4.0 ～ 5.5 不同 pH 值對(duì)咽喉反流診斷的影響，提出 pH ＜ 5.0 或 5.5 可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此在咽喉部的 pH 監(jiān)測(cè)中目前認(rèn)為以 pH＜ 5.0 甚至 5.5 作為標(biāo)準(zhǔn)［16］。本研究中，咽喉反流的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為食管上段 pH 值下降至 ＜ 5.0，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所測(cè)得的咽喉反流情況與患者的 RSI 符合度高，兩種檢測(cè)方法顯著相關(guān)，說明食管 pH 膠囊用于咽喉反流診斷的準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果還提示健康志愿 者 中 也 可 能 出 現(xiàn) 少 量 咽 喉 反 流，這 與 Neto等［6］的研究結(jié)果相符，但這些志愿者自身無明顯癥狀，可能并沒有明顯的臨床意義［17］。有些患者出現(xiàn)咽喉反流的癥狀時(shí)未監(jiān)測(cè)到食管上段的 pH 小于 5，這可能是因?yàn)檠屎聿亢褪彻苌隙稳鄙賹?duì)胃酸和胃蛋白酶的抵抗機(jī)制［8］，相比于食管下段，咽喉部和食管上段的敏感性更高［10］，所以這時(shí)候監(jiān)測(cè)到輕微的 pH 值下降也是有意義的。在對(duì) LPR 組咽喉反流次數(shù)與 DMS 的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，咽喉反流次數(shù)與DMS 呈正相關(guān)，而對(duì)照組中兩者無明顯相關(guān)關(guān)系，這說明咽喉反流患者中咽喉反流由胃食管反流引起，pH 監(jiān)測(cè)需要結(jié)合食管遠(yuǎn)端的 pH 值。

本研究使用雙 pH 膠囊同時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)的并發(fā)癥主要是吞咽疼痛感、梗阻感，但多數(shù)癥狀輕微，所有患者在膠囊自行脫落后癥狀即消失，均未出現(xiàn)因嚴(yán)重不適要求移除 pH 膠囊。放置 pH 膠囊的過程中為了減少患者的不適癥狀，在鎮(zhèn)靜條件下放置膠囊，可提高放置成功率［18］，且鎮(zhèn)靜藥使用量少，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果無影響［19］。在 pH 膠囊監(jiān)測(cè)期間無明顯出血、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。監(jiān)測(cè)結(jié)束后無明顯不適。pH 膠囊使用后無法回收，增加了檢查的費(fèi)用，但也避免了交叉感染［20］。以上這些都 說 明，食管pH 膠囊用于咽喉反流的監(jiān)測(cè)具有良好的耐受性及安全性。

本研究中將 pH 膠囊分別放在 EGJ 上方 5 cm及 16-20 cm 處，因?yàn)榉胖玫奈恢眠^高不僅會(huì)使受檢者不適癥狀增加［21］，還可能導(dǎo)致放置失敗。本研究中出現(xiàn) 1 粒 pH 膠囊首次放置未成功，稍降低位置后膠囊即成功置入，可能因?yàn)榉胖玫奈恢眠^高易受到吞咽的影響。

無線食管 pH 膠囊在咽喉反流的監(jiān)測(cè)過程中也存在一些缺陷。本研究中所有患者記錄的數(shù)據(jù)均出現(xiàn)不同程度的中斷，時(shí)間在數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。除了本身技術(shù)方面的問題［22］導(dǎo)致 pH 膠囊監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)的數(shù)據(jù)傳輸中斷［23］，還可能因?yàn)殡p pH 膠囊同時(shí)監(jiān) 測(cè)，在 數(shù) 據(jù) 接 收 時(shí) 有 可 能 受 到 相 同 頻 率 的干擾［24］。

綜上所述，無線食管 pH 膠囊在咽喉反流的診斷中有良好的準(zhǔn)確性，監(jiān)測(cè)過程中有良好的耐受性和安全性，可減少受檢者不適。但無線食管 pH 膠囊的技術(shù)方面的改進(jìn)以及在咽喉反流中的進(jìn)一步應(yīng)用等，仍需要更多的研究來證實(shí)。

1 El-Serag HB，Sw eet S ，Winchester CC ，et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review［J］. Gut，2014 ，63 (6 ):871 -880 .

2 王 曉 巍，倪 道鳳 .胃 食 管 反 流 與 慢 性 咽 喉 炎［J］. 中 華 耳 鼻 咽 喉科 雜 志，2004 ，39 (1 ):55 -58 .

3 黃 悅 ，夏 志 偉.24 小時(shí) 食 管 pH 電 極 定 位 方 法 及其 應(yīng) 用［J］. 臨 床消 化 病雜 志 ，2012 ，24 (3 ):187 -189 .

4 Vaezi MF，Schroeder PL，Richter JE . Reproducibility of proximal probe pH parameters in 24 -hour ambulatory esophageal pH monitoring［J］. Am J Gastroenterol，1997 ，92 :825 -829 .

5 Han MS ，Lada MJ，Nieman DR ，et al.24 -h multichannel intraluminal impedance-pH monitoring may be an inadequate test for detecting gastroesophageal reflux in patients with mixed typical and atypical symptoms［J］. Surg Endosc，2015 ，29 (7 ):1700 -1708 .

6 Neto SC ，Herbella FA ，Silva LC ，et al.Ratio between proximal/distal gastroesophageal reflux does not discriminate abnormal proximal reflux［J］. World J Surg，2014 ，38 (4 ):890 -896 .

7 Mazzoleni G ，Vailati C，Lisma DG ，et al. Correlation between oropharyngeal pH -monitoring and esophageal pH -impedance monitoring in patients w ith suspected GERD -related extra-esophageal symptoms［J］. Neurogastroenterol Motility，2014 ，26 :1557 -1564 .

8 Madanick RD . Extraesophageal presentations of GERD :Where is the science［J］?Gastroenterol Clin North Am ，2014 ，43 (1 ):105 -120 .

9 Friedman M，Schalch P ，Vidyasagar R ，et al. Wireless upper esophageal monitoring for laryngopharyngeal reflux (LPR)［J］.Otolalaryngol Head Neck Surg，2007 ，137 :471 -476 .

10 Francis DO，Sumner E ，Goutte M ，et al. Feasibility of dual wireless esophageal pH monitoring:randomized blinded sham -controlled trial［J］.Otolalaryngol Head Neck Surg，2012 ，147 (1 ):91 -97 .

11 湯進(jìn)芝 ，王蓉 ，鄭 林 福 ，等. 國(guó) 產(chǎn) 食 管 pH 膠 囊 與 導(dǎo) 管 式 24 h 食 管pH 監(jiān)測(cè) 的 有 效 性 、安 全 性 及耐 受 性 比 較［J］. 臨 床 消 化 病 雜 志 ，2014 ，26 (2 ):68 -71 .

12 Yang XJ，Gan T ，Wang L ，et al. Wireless esophageal pH capsule for patients with gastroesophageal reflux disease:A multicenter clinical study［J］. World J Gastroenterol，2014 ，20 (40 ):14865 -14874 .

13 Becker V ，Drabner R ，Graf S . New aspects in the pathomechanisim and diagnosis of laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal propton pumps and pharyngeal pH metry in extroesophageal gastroesophageal reflux disease［J］. World J Gastroenterol，2015 ，21 (3 ):982 -987 .

14 Komatsu Y ，Hoppo T ，Jobe BA . Proximal reflux as a cause of adultonset asthma:the case for hypopharyngeal impedance testing to improve the sensitivity of diagnosis［J］.JAMA Surg，2013 ，148 (1 ):50 -58 .

15 Musser J，Keichner L ，Neils-Srunjas J，et al. A comparison of rating scales used in the diagnosis of extroesophageal reflux［J］. J Voice，2011 ，25 (3 ):293 -300 .

16 Btunworth JD ，Garg R ，Mahboubi H ，et al. Detecting Nasopharyngeal Reflux:A Novel pH Probe Technique ［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol，2012 ，121 (7 ):427 -430 .

17 張園園 ，胡國(guó) 華 .咽 喉 反 流 的 研 究 進(jìn) 展［J］. 臨 床 耳 鼻 咽 喉 頭 勁外科雜 志 ，2010 ，24 (1 ):45 -47 .

18 Bechtold ML ，Holly JS，Thaler K ，et al. Bravo (wireless)ambulatory esophageal ph monitoring:how do day1 and day2 result compare［J］?World J Gastroenterol，2007 ，13 (30 ):4091 -4095 .

19 Tsou YK，Lien JM ，Chen C K ，et al. Esophagogastroduodenoscopy with conscious sedation does not interfere with catheter-based 24 -h pH monitoring ［ J］. World J Gastroenterol，2013 ，19 (11 ):1805 -1810 .

20 Tankurt E ，Tüz?may N ，Sengül B ，et al. Safety and tolerability of Bravo capsule pH monitoring ［J］. Turk J Gastroenterol，2011 ，22 (3 ):352 -353 .

21 Krarup AL，Simren M ，F(xiàn)unch -Jensen P ，et al. The esophageal multimodal pain model:normal values and degree of sensitization in healthy young male volunteers［J］. Dig Dis Sci，2011 ，56 (7 ):1967 -1975 .

22 陳龍平 ，湯進(jìn) 芝 ，吳 光 勤 ，等 . 食 管 pH 膠 囊 與 鼻 導(dǎo) 管 式 食 管 pH監(jiān)測(cè)在 診 斷 非 糜 爛性 反 流 病 中 的 技 術(shù) 缺 陷［J］. 中 華 消 化 雜 志 ，2014 ，34 (11 ):760 -762 .

23 de Hoyos A ，Esparza EA . Technical problesms produced by Bravo pH test in nonerosive reflux disease patients［J］. World J Gastroenterol，2010 ，16 (25 ):3183 -3186 .

24 Wenner J，Johnsson F ，Johansson J，et al. Acid reflux immediately above the squamocolumnar junction and in the distal esophagus:simultaneous pH monitoring using the wireless capsule pH system［J］.Am J Gastroenterol，2006 ，101 :1734 -1741 .